不同飲食依從性2型糖尿病患者抑制控制特點(diǎn)研究

朱桂月，劉安諾*，丁翠路，孫小紅，鄭紅英，陳國(guó)紅，馬雯，張萌

飲食治療是2型糖尿?。╰ype 2 diabetic mellitus，T2DM）綜合治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施[1]。研究表明，單純飲食治療能夠使糖化血紅蛋白（HbA1c）降低0.12%～0.5%，低密度脂蛋白降低1%～4%，增加胰島素的敏感性，減少藥物使用劑量，預(yù)防并延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。良好的飲食依從性是飲食治療的前提。飲食依從性即患者在疾病治療過程中飲食行為與醫(yī)囑保持一致的程度[4]。然而，T2DM患者飲食依從性不容樂觀。國(guó)外調(diào)查顯示，75.9%的患者不能遵循飲食管理實(shí)踐[5]；國(guó)內(nèi)研究顯示，T2DM患者飲食依從性良好者僅占21.28%[6]。

影響T2DM患者飲食依從行為的因素主要包括知識(shí)水平[7]、心理因素[8]、家庭社會(huì)支持[9]等，而認(rèn)知作為飲食行為調(diào)控的潛在因素，近年得到業(yè)界關(guān)注[10]。與飲食行為調(diào)控密切相關(guān)的認(rèn)知系統(tǒng)包括獎(jiǎng)賞系統(tǒng)和認(rèn)知控制系統(tǒng)[11]。食物具有獎(jiǎng)賞價(jià)值屬性，高脂、高糖食物可廣泛激活獎(jiǎng)賞加工系統(tǒng)，驅(qū)動(dòng)機(jī)體非能量需求狀態(tài)下的享樂進(jìn)食行為[12]。大腦獎(jiǎng)賞加工過程受到認(rèn)知控制系統(tǒng)調(diào)控，尤其受到個(gè)體抑制控制網(wǎng)絡(luò)影響[13]。抑制控制是指?jìng)€(gè)體為響應(yīng)目標(biāo)和環(huán)境要求，抑制對(duì)外部線索的自動(dòng)化或優(yōu)勢(shì)反應(yīng)的能力[14]。背外側(cè)前額葉皮質(zhì)作為抑制控制的核心神經(jīng)基礎(chǔ)，其通過間接途徑調(diào)節(jié)腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)等獎(jiǎng)賞相關(guān)腦區(qū)對(duì)食物獎(jiǎng)賞價(jià)值信號(hào)編碼，參與飲食行為自我控制[15]。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)顯示，當(dāng)被試對(duì)不健康的食物選擇表現(xiàn)出自我控制時(shí)，可觀察到背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、下額回等抑制控制相關(guān)腦區(qū)活動(dòng)增加[16]。另有研究顯示，抑制控制負(fù)向預(yù)測(cè)被試飽和脂肪攝入[17]。因此，抑制控制可能與飲食行為調(diào)控存在聯(lián)系。

目前對(duì)于抑制控制的研究主要集中于健康人群[18]、超重或肥胖患者[19]及飲食失調(diào)人群[20]等，較少涉及像糖尿病這類需要長(zhǎng)期實(shí)施嚴(yán)格飲食管理的慢性病群體。而T2DM患者長(zhǎng)期糖脂代謝紊亂和細(xì)胞信號(hào)通路異常，一方面增加β淀粉樣蛋白引起的神經(jīng)毒性作用，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡；另一方面可加劇腦微血管病變，破壞血-腦脊液屏障的正常生理結(jié)構(gòu)及功能，加劇認(rèn)知損害的發(fā)生[21]。研究顯示約12%的T2DM患者存在不同程度抑制控制功能下降[22]。因此，T2DM患者的抑制控制功能與飲食依從性的關(guān)系值得探討。

停止信號(hào)任務(wù)是由VERBRUGGEN等[23]根據(jù)賽馬模型理論設(shè)計(jì)的、廣泛用于測(cè)量抑制控制的行為學(xué)實(shí)驗(yàn)范式，其通過電腦模擬真實(shí)情境，要求被試對(duì)電腦屏幕中呈現(xiàn)的刺激進(jìn)行快速準(zhǔn)確的反應(yīng)，若刺激呈現(xiàn)之后出現(xiàn)停止信號(hào)則要求被試抑制對(duì)該刺激的反應(yīng)，通過無停止信號(hào)任務(wù)反應(yīng)時(shí)（no stop signal response time，NSRT）和對(duì)停止信號(hào)反應(yīng)時(shí)（stop signal response time，SSRT）等指標(biāo)評(píng)估抑制控制能力。WATSON等[24]的事件相關(guān)電位研究顯示，相對(duì)于中性圖片刺激，食物圖片刺激能夠引起更負(fù)的N2波幅（抑制控制加工指標(biāo)）。另外，CARBINE等[25]研究顯示，高能量食物圖片較低能量食物圖片刺激能引起更負(fù)的N2波幅，表明被試對(duì)不同類型圖片刺激抑制控制加工存在差異。因此，本研究采用停止信號(hào)任務(wù)并設(shè)置高能量食物圖片、低能量食物圖片、中性圖片（非食物圖片）3類刺激條件，探究T2DM患者抑制控制加工特點(diǎn)與飲食依從行為關(guān)聯(lián)，并根據(jù)已有的研究對(duì)影響抑制控制的因素，如焦慮、抑郁情緒[26-27]、體質(zhì)指數(shù)（BMI）[28]、饑飽狀態(tài)[29]進(jìn)行測(cè)量和控制，以排除混雜因素的干擾，為構(gòu)建T2DM患者飲食依從行為的抑制控制訓(xùn)練方案提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究使用軟件G*Power 3.1.9.2計(jì)算所需樣本量[30]，設(shè)定中等效應(yīng)量ρ2=0.25，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)力1-β=0.80，經(jīng)計(jì)算，至少需要158例T2DM患者。采用便利抽樣法，選取2019年5—9月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的190例T2DM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[31]的T2DM患者，病程≥6個(gè)月；（2）年齡≥18周歲；（3）小學(xué)及以上文化程度；（4）視力或矯正視力正常，無色盲、色弱；（5）手指功能正常，能做按鍵反應(yīng)；（6）具備良好的語言溝通和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分<24分；（2）既往有腦血管疾病史或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病及病史；（3）拒絕參加本次研究的對(duì)象。本研究通過了安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審查（20190261），患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

3.1 不同飲食依從性組病程、BMI及HbA1c水平存在差異，焦慮、抑郁水平差異不明顯 本研究結(jié)果顯示，不同飲食依從性T2DM患者病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)劉莎[6]的研究結(jié)果一致?？赡苡捎谔悄虿〔〕梯^長(zhǎng)的患者與醫(yī)療保健人員頻繁接觸，更有可能在治療依從性方面得到重復(fù)性指導(dǎo)，能夠意識(shí)到血糖失控引發(fā)的各種急性和慢性并發(fā)癥，從而采取健康飲食行為[40]。因此，臨床護(hù)士飲食教育過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病程較短的T2DM患者。本研究顯示不同飲食依從性T2DM患者BMI和HbA1c水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。飲食治療目標(biāo)即維持能量平衡，供給營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食，滿足患者對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素的需求，達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低HbA1c水平[1]?；颊唢嬍骋缽男灾苯佑绊戯嬍持委熜Ч?，研究表明T2DM患者飲食依從性能負(fù)向預(yù)測(cè)BMI和 HbA1c水平[41]。另外，本研究中不同飲食依從性T2DM患者焦慮、抑郁水平差別不明顯，與MENDES等[42]對(duì)住院患者的研究一致，這可能與患者住院期間接受糖尿病健康教育，進(jìn)而糾正認(rèn)知偏差，建立糖尿病相關(guān)的合理信念及態(tài)度、行為方式有關(guān)[43]。

1.2.1.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，由患者填寫，如患者無法自行填寫，則由調(diào)查人員代為填寫。包括研究對(duì)象的年齡、病程、HbA1c、BMI、饑餓程度（采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)0～10分）、性別、受教育程度、治療方式、并發(fā)癥個(gè)數(shù)等。

針對(duì)部分職工重套種、輕管護(hù)的現(xiàn)象，2014年農(nóng)場(chǎng)將職工林木分成比例調(diào)增到40%，并由管護(hù)職工承擔(dān)購(gòu)買樹苗和植樹用工等費(fèi)用。這一措施使管護(hù)職工成了林地的“主人”，為集體的樹木找到了貼心的“管家”，實(shí)現(xiàn)個(gè)人增收與集體長(zhǎng)樹相得益彰。

1.2.1.2 MMSE 該量表為國(guó)際公認(rèn)的檢測(cè)認(rèn)知和智力狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)檢查工具，包含時(shí)間定向、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間7個(gè)方面的測(cè)量[32]。該量表共11個(gè)條目，總分0～30分，得分越高代表認(rèn)知功能越好。其中，MMSE總分13～24分者視為輕度認(rèn)知受損，總分5～12分者視為中、重度認(rèn)知受損。本研究以該量表作為認(rèn)知障礙篩查工具，排除得分<24分的輕度認(rèn)知障礙患者。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.821。

為了使高校思想政治理論課能有序的開展實(shí)踐教學(xué)，就要求高校應(yīng)在實(shí)踐教學(xué)方面加大資金的投入，撥出?？钣糜谒枷胝卫碚撜n的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的組織開展上。此外，思想政治理論課教學(xué)部門還要與高校學(xué)生處、團(tuán)委以及各院系積極的溝通，在高校經(jīng)費(fèi)申請(qǐng)的同時(shí)，也要聯(lián)合廣泛的社會(huì)力量爭(zhēng)取到更多的資金支持，募集更多的經(jīng)費(fèi)用于實(shí)踐教學(xué)，為順利開展教學(xué)活動(dòng)提供基本的物質(zhì)保障。思想政治理論課實(shí)踐教學(xué)直接關(guān)系到學(xué)生的成長(zhǎng)與成才，更與高校提高思想政治理論教學(xué)質(zhì)量有密切關(guān)系。從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來看，還將關(guān)系到我國(guó)有效落實(shí)素質(zhì)教育以及最終能否實(shí)現(xiàn)人才興國(guó)戰(zhàn)略計(jì)劃。

1.2.1.3 飲食控制行為量表（Food Control Behavior Scale，F(xiàn)CBS） 該量表是T2DM患者自我照顧量表（Diabetes Self-Care Scale，DSCS）的一個(gè)分量表，由王璟璇等[33]改編。包含6個(gè)條目，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分，從“完全沒有做到”到“完全做到”分別給予1～5分，量表得分范圍為6～30分。研究對(duì)象依據(jù)FCBS得分分為高飲食依從性組（FCBS得分≥24分）、低飲食依從性組（FCBS得分≤12分）、中飲食依從性組（12分

艾瑞克眉毛處戴的金屬環(huán)反射出刺眼的光。我似乎明白了他們的關(guān)系，艾瑞克把老四視為他職位的潛在威脅。我想起父親說過：奢望權(quán)力并達(dá)到目的的人，整天提心吊膽，生活在對(duì)失去權(quán)力的恐懼中，這就是為什么權(quán)力應(yīng)賦予不奢望權(quán)力的人。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） 該量表為自評(píng)量表，由ZIGMOND等[34]編制，被廣泛用于評(píng)估綜合性醫(yī)院患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。包含焦慮、抑郁2個(gè)分量表，共14個(gè)條目，分別針對(duì)焦慮和抑郁問題各7個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)計(jì)分，從“根本沒有”到“幾乎所有的時(shí)間”分別給予0～3分。各分量表得分范圍為0～21分，其中0～7分代表無癥狀，8～10分代表癥狀可疑，11～21分代表肯定存在癥狀。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.734。

1.2.2 抑制控制行為學(xué)實(shí)驗(yàn) 采用VERBRUGGEN等[23]設(shè)計(jì)的停止信號(hào)任務(wù)，設(shè)置高、低能量食物圖片和中性圖片3種類別圖片刺激條件。其中，無停止信號(hào)試次和停止信號(hào)試次分別占25%和75%，停止信號(hào)延遲采用追蹤法在各類別圖片刺激條件下根據(jù)患者表現(xiàn)進(jìn)行分開設(shè)置。本研究采用E-prime 1.1軟件編程，計(jì)算機(jī)呈現(xiàn)停止信號(hào)任務(wù)并記錄患者在不同類別圖片刺激條件任務(wù)中反應(yīng)時(shí)。

1.2.2.4 數(shù)據(jù)處理與轉(zhuǎn)換 采用綜合積算法計(jì)算SSRT[38]：假設(shè)n是停止試次中失敗抑制概率P（r/s），t為無停止信號(hào)中正確反應(yīng)的數(shù)量，將無停止信號(hào)試次中正確反應(yīng)時(shí)NSRT從小到大排序，SSRT=第n×t個(gè)位置的NSRT-平均SSD。

我國(guó)幅員遼闊，地域?qū)拸V。在北方地區(qū)多要是寒冷的冬季取暖，和傳統(tǒng)的煤炭取暖相比，空調(diào)采暖具有減少污染保護(hù)環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)。而我國(guó)的南方地區(qū)在夏季高溫炎熱，也會(huì)利用空調(diào)進(jìn)行防暑降溫的作用。因此，采暖通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)在我國(guó)的應(yīng)用是十分普遍的。伴隨著近些年建筑工程的發(fā)展，很多建筑會(huì)將采暖通風(fēng)的空調(diào)系統(tǒng)安裝在建筑物里面，以一個(gè)系統(tǒng)獨(dú)立存在，并進(jìn)行控制管理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，空調(diào)系統(tǒng)在建筑系統(tǒng)的使用超過了21%，本文就采暖通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)在進(jìn)行工程建設(shè)時(shí)應(yīng)注意的問題及相關(guān)對(duì)策進(jìn)行了探討。

1.2.2.1 實(shí)驗(yàn)材料 圖片初篩：課題組以“食物”為關(guān)鍵詞，在百度圖片庫(kù)搜索，選取能夠代表中國(guó)人飲食習(xí)慣的食物圖片，初步篩選60張高能量食物圖片（肉類、蛋類、糕點(diǎn)）、60張低能量食物圖片（水果類、蔬菜類）。參照孔繁昌[35]研究及標(biāo)準(zhǔn)食物能量表，將食物圖片劃分為高能量食物〔（324.24±21.1）kal/100 g〕和低能量食物〔（91.8±13.8）kal/100 g〕。

在數(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課上，學(xué)生是在新的情境、實(shí)驗(yàn)材料下進(jìn)行推斷、創(chuàng)新并且運(yùn)用，成長(zhǎng)的是思維、信念、好奇心等屬于個(gè)人的隱性知識(shí)。因此，教師在課堂中不需要多引導(dǎo)，也不需要特別的課堂教學(xué)藝術(shù)，學(xué)生巴不得教師少講話，自己早點(diǎn)動(dòng)手。事實(shí)上，學(xué)生往往還能玩出更多新花樣，常常令教師自嘆不如。在實(shí)驗(yàn)課上，教師也不用過多判斷結(jié)果對(duì)不對(duì)，這由實(shí)驗(yàn)結(jié)果說了算。因此，對(duì)于數(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課我們主要采用兩條原則性的教學(xué)策略。

圖片評(píng)定：將標(biāo)準(zhǔn)化的食物圖片和中性圖片采用E-Prime 1.1軟件進(jìn)行編程，隨機(jī)呈現(xiàn)每張圖片。由經(jīng)過行為學(xué)實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)并考核通過的2名研究生實(shí)施，實(shí)驗(yàn)過程中，一人一機(jī)，電腦全屏呈現(xiàn)圖片，要求被試對(duì)電腦屏幕中央所呈現(xiàn)的食物圖片分別從熟悉度、愉悅度、喚醒度、喜歡度4個(gè)維度進(jìn)行9點(diǎn)評(píng)定，對(duì)呈現(xiàn)的中性圖片分別從熟悉度、愉悅度、喚醒度3個(gè)維度進(jìn)行9點(diǎn)評(píng)定[36]。

圖片選擇：根據(jù)圖片的評(píng)定結(jié)果，將各維度有得分在3分以下的圖片進(jìn)行剔除，取喚醒度較高的高能量、低能量食物圖片、中性圖片各30張用于正式研究[36]。另外，從中任意抽取3類圖片各6張用作練習(xí)材料。本試驗(yàn)中高能量和低能量食物圖片能量?jī)?nèi)容比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔t（58）=6.238，P<0.001〕，喜歡度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔t（58）=0.425，P=0.673〕。高、低能量食物圖片與中性圖片在熟悉度〔F（2，87）=0.048，P=0.953〕、愉悅度〔F（2，87）=0.031，P=0.969〕和喚醒度〔F（2，87）=0.095，P=0.909〕方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 本實(shí)驗(yàn)采用停止信號(hào)任務(wù)測(cè)量被試抑制控制，實(shí)驗(yàn)采用3（組別）×3（圖片類別）的混合實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。自變量是3種不同飲食依從水平（低、中、高），3種圖片類別（高能量、低能量食物圖片和中性圖片）。其中：組別是組間變量，圖片類別是組內(nèi)變量，NSRT和SSRT為因變量。

圖片標(biāo)準(zhǔn)化處理：所有圖片均通過Photoshop軟件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，主要包括圖片大小調(diào)整為460×460像素，背景統(tǒng)一設(shè)置為白色，格式為bmp，食物直接置于白色背景上，位于圖片正中央?yún)^(qū)域，并根據(jù)食物的實(shí)際大小調(diào)整呈現(xiàn)比例，統(tǒng)一對(duì)比度和亮度，以減少圖片物理屬性對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成的干擾。最終獲得標(biāo)準(zhǔn)化高、低能量食物圖片各60張。另外，為了進(jìn)行食物圖片和非食物圖片的對(duì)比研究，本研究處理得到標(biāo)準(zhǔn)化的中性圖片（生活用品）60張。

1.2.2.3 實(shí)驗(yàn)程序 所有實(shí)驗(yàn)材料均采用計(jì)算機(jī)屏幕呈現(xiàn)，E-prime 1.1軟件編程。實(shí)驗(yàn)過程包括練習(xí)和正式實(shí)驗(yàn)兩部分，選擇在研究對(duì)象餐后1 h進(jìn)行，以控制患者饑飽狀況，排除混雜因素對(duì)實(shí)驗(yàn)的干擾[37]。

每名患者在單獨(dú)房間進(jìn)行施測(cè)，首先向患者介紹實(shí)驗(yàn)規(guī)則，待患者理解后進(jìn)入實(shí)驗(yàn)，具體實(shí)驗(yàn)程序如下：首先呈現(xiàn)指導(dǎo)語，隨后屏幕中央呈現(xiàn)黑色“+”，持續(xù)時(shí)間為500 ms，消失后屏幕左側(cè)或右側(cè)呈現(xiàn)圖片，要求被試根據(jù)圖片位置快速做出按鍵反應(yīng)，左側(cè)按“F”鍵，右側(cè)按“J”鍵。圖片呈現(xiàn)時(shí)間直至被試做出按鍵反應(yīng)，最長(zhǎng)不超過1 500 ms，每個(gè)試次結(jié)束后有500 ms空屏，進(jìn)入下一個(gè)試次。部分圖片呈現(xiàn)后，隨后呈現(xiàn)停止信號(hào)（圖片邊框變藍(lán)），持續(xù)時(shí)間為50 ms，此時(shí)要求被試對(duì)圖片不做出按鍵反應(yīng)（見圖1）。實(shí)驗(yàn)過程中要求患者保持坐姿端正，頭部與計(jì)算機(jī)屏幕的距離保持固定不變（65 cm左右），并盡可能快速做出按鍵反應(yīng)，避免等待停止信號(hào)的出現(xiàn)。

2.1 不同飲食依從性T2DM患者一般資料比較 本次調(diào)查發(fā)放問卷203份，5人中途退出，共回收有效問卷198份，問卷有效回收率為97.5%。其中低飲食依從性組64例（4例因無停止信號(hào)試次錯(cuò)誤率>10%予以刪除）、中飲食依從性組74例（4例因無停止信號(hào)試次錯(cuò)誤率>10%予以刪除）、高飲食依從性組52例。不同飲食依從性T2DM患者病程、HbA1c水平、BMI、FCBS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；年齡、饑餓程度、焦慮水平、抑郁水平、性別、受教育程度、治療方式、并發(fā)癥個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見表1）。

圖1 停止信號(hào)任務(wù)程序Figure 1 Flow chart of stop signal tasks

小學(xué)語文課堂教學(xué)中合作學(xué)習(xí)效果的提升，最基礎(chǔ)的工作是要保證合作學(xué)習(xí)目標(biāo)確立的合理性，使這一工作可以有的放矢。通常情況下，根據(jù)新課程的要求和現(xiàn)代化教育理念的指導(dǎo)思想，合作學(xué)習(xí)的目標(biāo)應(yīng)該是培養(yǎng)學(xué)生的語文學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)學(xué)生的自信心、使學(xué)生具有集體榮譽(yù)感、提升其交流合作能力等等。除此以外，還要使學(xué)生通過合作學(xué)習(xí)來拓展思維，取長(zhǎng)補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)自我提升。因此，教師要了解合作學(xué)習(xí)，合理確定合作學(xué)習(xí)的目標(biāo)，并能夠?qū)献鲗W(xué)習(xí)效果進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，然后分析每個(gè)學(xué)生、每個(gè)團(tuán)隊(duì)存在的不足之處，針對(duì)性改進(jìn)，提高教學(xué)效果。

剔除NSRT超過該被試平均反應(yīng)時(shí)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的異常值；刪除停止試次成功抑制概率小于25%或大于75%及無停止信號(hào)試次中反應(yīng)的概率小于60%、錯(cuò)誤率大于10%的被試數(shù)據(jù)；對(duì)SSRT小于50 ms的數(shù)據(jù)也進(jìn)行刪除[39]。

3.2 高、中、低飲食依從性組在不同類別圖片刺激任務(wù)中NSRT無差別 CHECHLACZ等[44]功能性磁共振成像（fMRI）研究顯示，T2DM患者觀看食物圖片刺激時(shí)杏仁核、尾狀體、殼核和伏隔核等大腦獎(jiǎng)賞腦區(qū)激活程度與飲食依從性呈負(fù)相關(guān)，提示飲食依從行為較差的T2DM患者對(duì)食物相關(guān)線索具有更高的獎(jiǎng)賞敏感性。本研究中盡管低飲食依從性組對(duì)高、低能量食物圖片刺激的反應(yīng)時(shí)均小于中、高飲食依從性組，但差別不明顯。其原因可能是行為學(xué)實(shí)驗(yàn)的反應(yīng)時(shí)指標(biāo)敏感性較差。因此，在后續(xù)研究中應(yīng)結(jié)合事件相關(guān)電位（ERPs）和fMRI技術(shù)進(jìn)一步闡明高、中、低飲食依從性T2DM患者對(duì)食物線索認(rèn)知加工差異。

2 結(jié)果

練習(xí)包含24個(gè)試次，練習(xí)完成后進(jìn)入正式實(shí)驗(yàn)。正式實(shí)驗(yàn)包含2組，每組96個(gè)試次，每組完成后休息30 s，約需20 min完成。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，無停止信號(hào)試次占75%，停止信號(hào)試次占25%，三類圖片隨機(jī)呈現(xiàn)。停止信號(hào)延遲（stop signal delay，SSD）即刺激呈現(xiàn)與停止信號(hào)呈現(xiàn)之間的時(shí)間間隔，采用追蹤法進(jìn)行設(shè)置，根據(jù)被試任務(wù)表現(xiàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以避免個(gè)體產(chǎn)生期待效應(yīng)和預(yù)測(cè)策略影響，提高計(jì)算的準(zhǔn)確性。SSD初始為250 ms，當(dāng)被試在某一停止信號(hào)試次中成功抑制后，下一個(gè)SSD則將增大50 ms，以加大被試抑制的難度；反之，則減少50 ms以降低抑制難度，維持被試的成功率在50%左右，在三種不同類別圖片條件下分別進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[38]。

2.2 不同飲食依從性T2DM患者在停止信號(hào)任務(wù)中反應(yīng)時(shí)高、中、低飲食依從性患者在不同類別圖片刺激任務(wù)中NSRT和SSRT見表2，所有數(shù)據(jù)均滿足球形假設(shè)。

2.2.1 三組患者在不同類別圖片刺激任務(wù)中NSRT的重復(fù)測(cè)量方差分析 圖片類別主效應(yīng)顯著〔F（2，374）=4.67，P=0.01，η2=0.024〕；組別與圖片類別交互效應(yīng)顯著〔F（4，374）=5.13，P<0.001，η2=0.052〕；而組別主效應(yīng)不顯著（P>0.05）。進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)分析顯示：不同類別圖片刺激任務(wù)中，三組患者NSRT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；低飲食依從性組在高、低能量食物圖片刺激任務(wù)中NSRT均小于中性圖片刺激，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；中、高飲食依從性組在不同類別圖片刺激任務(wù)中的NSRT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見圖2）。

2.2.2 三組患者在不同類別圖片刺激任務(wù)中SSRT的重復(fù)測(cè)量方差分析 組別主效應(yīng)顯著〔F（2，187）=5.01，P=0.008，η2=0.051〕；圖片類別主效應(yīng)顯著〔F（2，374）=25.78，P<0.001，η2=0.121〕；組別與圖片類別的交互效應(yīng)顯著〔F（4，374）=2.56，P=0.041，η2=0.027〕。進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)分析顯示：在高、低能量食物圖片刺激條件下，不同飲食依從性T2DM患者的SSRT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中、高飲食依從性組在高、低能量食物圖片刺激條件下SSRT均小于低飲食依從性組；中、低飲食依從性組在不同類別圖片刺激條件下SSRT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在高、低能量食物圖片刺激條件SSRT均大于在中性圖片刺激條件下，而高飲食依從性組在不同類別圖片刺激條件下SSRT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見圖3）。

表1 不同飲食依從性T2DM患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data in T2DM patients with different levels of dietary adherence

表2 不同飲食依從性T2DM患者在三種類別圖片刺激停止信號(hào)任務(wù)反應(yīng)時(shí)（±s，ms）Table 2 Average stop signal response time for type 2 diabetes patients with different levels of dietary adherence during implementing stop signal tasks with stimuli from low，medium and high energy food pictures

表2 不同飲食依從性T2DM患者在三種類別圖片刺激停止信號(hào)任務(wù)反應(yīng)時(shí)（±s，ms）Table 2 Average stop signal response time for type 2 diabetes patients with different levels of dietary adherence during implementing stop signal tasks with stimuli from low，medium and high energy food pictures

注：NSRT=無停止信號(hào)反應(yīng)時(shí)，SSRT=停止信號(hào)反應(yīng)時(shí)

組別 例數(shù) 低能量圖片 中性圖片 高能量圖片NSRT SSRT NSRT SSRT NSRT SSRT低飲食依從性 64 707.19±82.38 434.10±74.02 723.25±82.73 407.90±75.74 697.02±84.21 438.04±73.61中飲食依從性 74 712.77±83.44 397.02±67.24 719.73±82.63 388.01±62.42 715.52±77.54 403.67±67.23高飲食依從性 52 719.61±83.03 391.97±83.55 721.24±90.56 382.91±73.79 728.53±83.28 396.10±74.94 F值 0.32 5.97 0.03 2.16 2.21 5.99 P值 0.726 0.003 0.971 0.118 0.112 0.003images/BZ_116_1185_2773_1207_2803.pngimages/BZ_116_1732_2773_1754_2803.png

圖2 不同飲食依從性患者在不同類別圖片刺激條件下平均NSRTFigure 2 Average no-stop signal response time for type 2 diabetics with different levels of dietary adherence during implementing stop signal tasks with stimuli from low，medium and high energy food pictures

圖3 不同飲食依從性患者在不同類別圖片刺激條件下平均SSRTFigure 3 Average stop signal response time for type 2 diabetics with different levels of dietary adherence during implementing stop signal tasks with stimuli from low，medium and high energy food pictures

為進(jìn)一步驗(yàn)證高、低能量食物圖片條件下SSRT組別差異，對(duì)可能的混雜因素BMI進(jìn)行控制。以SSRT為因變量，組別為自變量，BMI為協(xié)變量進(jìn)行單因素方差分析。控制BMI后，低能量圖片刺激條件下不同組別SSRT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔F（2，178）=5.45，P=0.005，η2=0.058〕，高熱量食物圖片刺激條件下不同組別SSRT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔F（2，178）=5.53，P=0.005，η2=0.058〕。

3 討論

1.2.1 問卷調(diào)查

師：光學(xué)不用，如飛鳥過空，雖過而無痕，留不下印記。老師不怕膚淺，仿寫了幾句，換一種方式欣賞一下，大家有沒有興趣聽一聽？

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。抑制控制任務(wù)反應(yīng)時(shí)比較采用3（組別：低飲食依從性組、中飲食依從性組、高飲食依從性組）×3（圖片類別：低能量食物圖片、中性圖片、高能量食物圖片）兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，包括主效應(yīng)和交互效應(yīng)檢驗(yàn)。若交互效應(yīng)顯著則不再探討主效應(yīng)，而是對(duì)交互效應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，若交互效應(yīng)不顯著則對(duì)顯著的主效應(yīng)進(jìn)行事后比較。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

戒毒所坐落在荒郊野外，我們的車在鄉(xiāng)間土路上顛簸著。路邊，野葵和蒲公英開得正盛，一些鳥在草地間飛起又落下。天空很藍(lán)，顯得很高遠(yuǎn)。父親的心，卻低落得如一株衰敗的草，他恨恨地說：“真不想來啊?！?/p>

3.3 低飲食依從性組在高、低能量食物圖片刺激任務(wù)中NSRT小于中性圖片刺激 本研究結(jié)果顯示，低飲食依從性組在食物圖片刺激條件下的NSRT小于在中性圖片刺激條件下，而中、高飲食依從性組未見差別，說明低飲食依從性組對(duì)食物線索敏感性增加。與GANOR-MOSCOVITZ等[38]對(duì)限制性飲食人群的研究結(jié)果一致。食物具有獎(jiǎng)賞屬性，容易啟動(dòng)被試對(duì)食物信息自下而上表征、編碼并激活行為接近圖式，增加行為沖動(dòng)反應(yīng)[12，45]。因此，低飲食依從性組在食物圖片刺激條件下的NSRT小于在中性圖片刺激條件下。而飲食依從水平較高的患者由于對(duì)疾病的接受程度較高，能正確感知疾病嚴(yán)重性，較少采取防御機(jī)制，試圖理解并建立飲食管理與疾病轉(zhuǎn)歸之間的聯(lián)系，采取適應(yīng)性行為[46]。對(duì)于中、高飲食依從性組來說，極具誘惑性的食物可能與血糖升高、并發(fā)癥及由此產(chǎn)生的負(fù)性情緒建立聯(lián)結(jié)，屬于威脅性的信息。既往研究顯示，個(gè)體對(duì)威脅性的刺激通常采取回避的認(rèn)知加工策略，這可能是個(gè)體采取的一種自我保護(hù)機(jī)制，以避免威脅性刺激產(chǎn)生的不利影響[47]。因此，中、高飲食依從性組對(duì)食物圖片刺激早期認(rèn)知加工階段中可能采取注意回避策略，以避免食物刺激誘發(fā)過量進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)食物圖片和中性圖片刺激的反應(yīng)時(shí)差別不明顯。

3.4 高、中、低飲食依從性患者在不同類別圖片刺激任務(wù)中SSRT存在差別 既往研究顯示，研究對(duì)象焦慮、抑郁水平、BMI、饑飽狀況均對(duì)抑制控制產(chǎn)生干擾。在本研究中三組飲食依從性T2DM患者饑飽狀況、焦慮抑郁水平差異均不明顯，僅BMI存在差異，故對(duì)BMI變量進(jìn)行控制，以排除該因素對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響?？刂谱兞亢?，在高、低能量食物圖片刺激條件下SSRT組別主效應(yīng)仍顯著。T2DM作為一種慢性疾病，患者需改變飲食習(xí)慣，抵制不良食物誘惑，長(zhǎng)期遵循飲食治療原則，如控制總熱量攝入、限制不飽和脂肪酸攝入、增加膳食纖維攝入等[48]。良好飲食依從性依賴于自我控制。前額葉-皮層下腦區(qū)的平衡模型認(rèn)為[49]，負(fù)責(zé)獎(jiǎng)賞與情緒加工的皮層下腦區(qū)在認(rèn)知-控制系統(tǒng)中占優(yōu)勢(shì)地位是導(dǎo)致自我控制失敗的核心。本研究發(fā)現(xiàn)低飲食依從性組在高、低能量食物圖片刺激條件下SSRT均大于中、高飲食依從性組，提示低飲食依從性組對(duì)食物線索抑制控制能力降低。因此，抑制控制不足造成獎(jiǎng)賞系統(tǒng)過度激活可能是造成飲食依從性不佳的關(guān)鍵因素，符合自我控制失敗假說。

3.5 低、中飲食依從性組在高、低能量食物圖片刺激任務(wù)中SSRT均大于中性圖片刺激 研究結(jié)果顯示，低、中飲食依從性患者在高、低能量食物圖片刺激條件下SSRT大于中性圖片刺激條件下。WATSON等[24]對(duì)健康人群ERPs研究發(fā)現(xiàn)，食物圖片刺激相較于非食物圖片刺激能夠誘發(fā)更大的N2波幅差（抑制控制指標(biāo)），表明被試抑制食物圖片刺激需要更多抑制控制資源的參與，與本研究的結(jié)果一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)高飲食依從性患者在不同類別圖片刺激條件下抑制控制沒有差異。根據(jù)GOLLWITZER的自動(dòng)動(dòng)機(jī)模型，高飲食依從性T2DM患者在日常生活中長(zhǎng)期遵循飲食治療目標(biāo)來控制飲食行為，從而強(qiáng)化食物線索和飲食目標(biāo)表征聯(lián)系，當(dāng)面對(duì)食物圖片時(shí)可能啟動(dòng)自下而上沖動(dòng)行為反應(yīng)控制，提升抑制控制加工效率[50]。因此，高飲食依從性組在食物圖片刺激與中性圖片刺激條件下SSRT差別不明顯。

綜上所述，本研究采用抑制控制行為學(xué)范式停止信號(hào)任務(wù)和飲食控制行為量表探討高、中、低飲食依從性T2DM患者在三種類別圖片刺激條件下停止信號(hào)任務(wù)中的表現(xiàn)，低飲食依從性患者相對(duì)于中、高飲食依從性患者對(duì)食物相關(guān)線索抑制控制能力降低，而未見一般抑制控制能力降低。提示臨床工作者可采取食物相關(guān)線索的抑制控制訓(xùn)練，提升患者對(duì)食物自制力，改善T2DM患者飲食依從行為。

3.6 研究局限性及展望 本研究?jī)H從行為學(xué)層面探究高、中、低飲食依從性T2DM患者在不同類別刺激條件下抑制控制加工特點(diǎn)，未來應(yīng)結(jié)合ERPs和fMRI技術(shù)對(duì)比不同飲食依從性患者抑制控制加工動(dòng)態(tài)時(shí)程特征、腦區(qū)激活差異及腦結(jié)構(gòu)特征，揭示飲食依從行為不佳產(chǎn)生的深層次的認(rèn)知機(jī)制。

根據(jù)T2DM患者抑制控制加工與飲食依從行為之間的聯(lián)系，建議將抑制控制測(cè)量作為患者飲食依從行為評(píng)估的客觀指標(biāo)，用于臨床篩查飲食依從性不佳的高危人群。針對(duì)低飲食依從性T2DM患者食物線索抑制控制能力不足，采取相應(yīng)飲食行為干預(yù)措施：一方面，建議臨床護(hù)士采取家屬參與式飲食教育，如指導(dǎo)家屬按照糖尿病膳食原則為患者烹飪飲食，提醒患者實(shí)施飲食控制，必要時(shí)采取飲食行為監(jiān)督等；另一方面，研發(fā)抑制控制訓(xùn)練的智能手機(jī)程序，指導(dǎo)患者日常進(jìn)行抑制控制功能訓(xùn)練，重塑抑制控制能力，以增強(qiáng)患者自身對(duì)食物自制能力。針對(duì)中、高飲食依從性患者抑制控制能力較好，護(hù)士應(yīng)告知其具備較高的飲食自制力，以增強(qiáng)患者飲食管理的信心。

作者貢獻(xiàn)：朱桂月負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；劉安諾負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；朱桂月、丁翠路、馬雯、張萌負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；朱桂月、陳國(guó)紅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；朱桂月、丁翠路負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；朱桂月、劉安諾、孫小紅、鄭紅英負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；朱桂月、劉安諾負(fù)責(zé)論文的修訂；劉安諾、孫小紅、鄭紅英對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

形成合理的實(shí)訓(xùn)體系 新增專業(yè)基礎(chǔ)技能實(shí)訓(xùn)；新增測(cè)控系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)綜合實(shí)訓(xùn)，涵蓋控制儀表及裝置、過程控制系統(tǒng)、工業(yè)控制網(wǎng)絡(luò)等多門課程知識(shí)；將電氣控制與PLC技術(shù)課程設(shè)計(jì)、智能儀表課程設(shè)計(jì)整合優(yōu)化為PLC技術(shù)實(shí)訓(xùn)和智能儀表設(shè)計(jì)綜合實(shí)訓(xùn)。同時(shí)，校企共同制定實(shí)訓(xùn)內(nèi)容及考核辦法，最大限度貼近企業(yè)實(shí)時(shí)工藝環(huán)境。

有一天，老大爺阿扁在廳堂下做車輪，齊桓公正好在廳堂上看書。老大爺阿扁就想找齊桓公聊聊，于是放下干活的工具，走到廳堂上。阿扁說：“冒昧地請(qǐng)教一下，您讀的是什么？”齊桓公答：“圣賢說的話啊。怎么了？”阿扁又問：“那圣人還活著嗎？”齊桓公答：“已經(jīng)死了?！卑⒈鈸u搖頭，說：“唉，您讀的書不過是古人的糟粕而已！”齊桓公差點(diǎn)被這句話給氣炸了，心想：“本人堂堂一國(guó)之君，親切地接見一個(gè)小小的老工匠，他不但不識(shí)抬舉，還不給面子。”于是，憤怒地說：“你一個(gè)做車輪的工匠，有什么資格評(píng)議寡人讀什么書，你懂什么？你說不出個(gè)所以然來，寡人就判你死刑，把你給砍了！”

本文無利益沖突。