膳食營養(yǎng)素對冠心病患者冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的影響研究

王瑋琪，林平*，王旖旎，劉國杰

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease，CAD）（冠心病）是威脅我國居民健康的重要慢性病，流行病學證據(jù)表明合理攝入各類膳食營養(yǎng)素可有效延緩冠心病進程，降低其發(fā)生率及死亡風險[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性在冠心病進程中發(fā)揮了重要作用，不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是導致冠心病發(fā)生發(fā)展的主要機制[3-4]。但是，膳食營養(yǎng)素是否通過影響冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性進而導致冠心病，目前尚不清楚。因此，本研究基于光學相干斷層成像技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）分析冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，并探討其與膳食營養(yǎng)素攝入的關(guān)系，以期對膳食營養(yǎng)素在冠心病進程中的作用機制進行分析，為構(gòu)建合理的冠心病膳食方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年9月—2019年3月在哈爾濱市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病并行OCT檢查的314例患者為研究對象。納入標準：（1）符合美國心臟學會/美國心臟病協(xié)會制定的冠心病診斷標準[5]；（2）成功行OCT檢查；（3）知情同意，愿意參與本研究；（4）無智力缺陷及語言表達障礙，能配合完成問卷測評。排除標準：（1）合并其他嚴重的全身系統(tǒng)疾?。唬?）伴有消化吸收障礙疾?。唬?）OCT圖像清晰度差及臨床資料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）一般資料及臨床資料調(diào)查表：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、是否吸煙、是否飲酒、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病家族史、空腹血糖、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）及 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。（2）半定量食物頻率問卷（Semi-Quantitative Food Frequency Questionnaire，SQFFQ）：是目前國際上膳食營養(yǎng)與疾病關(guān)系研究中普遍采用的一種膳食評價工具[6]。由劉國杰等[7]依據(jù)《2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查》中統(tǒng)計的食物，同時結(jié)合東北地區(qū)居民的飲食習慣制定。此問卷由食物清單、食物攝入頻率、每次攝入重量三部分組成，用于收集研究對象過去1年的食物攝入情況。研究表明SQFFQ具有良好的信效度，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.96，Cronbach'sα系數(shù)為0.853。應用食物營養(yǎng)計算器軟件V2.7.3（中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與食品安全所研發(fā)）精確計算患者平均每日22類膳食營養(yǎng)素（包括膳食纖維、膽固醇、維生素A、硫胺素、核黃素、尼克酸、維生素B6、葉酸、維生素C、維生素D、維生素E、鈣、磷、鉀、鈉、鎂、鐵、鋅、硒、銅、錳、碘）攝入量。（3）OCT檢查及分析方法：本研究使用的OCT成像系統(tǒng)為頻域OCT，C7-XR系統(tǒng)，應用Image-Pro Plus軟件對患者罪犯病變處斑塊進行測量分析。將薄纖維帽粥樣硬化斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）作為判斷冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的標準，其OCT圖像特征為脂質(zhì)核心角度≥90°、纖維帽厚度<65 μm的斑塊，是反映不穩(wěn)定斑塊的特異性指標[8]。此外，根據(jù)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生發(fā)展的病理學機制[3-4]納入可反映不穩(wěn)定斑塊伴隨特征的指標，包括脂質(zhì)斑塊、巨噬細胞浸潤、膽固醇結(jié)晶、斑塊破裂、血栓、微通道及鈣化。

1.2.2 資料收集方法 于患者OCT檢查后1～2 d進行資料收集，收集前向患者解釋研究目的、意義并簽署知情同意書。一般資料及臨床資料采用查閱病歷系統(tǒng)并向患者核實的方式收集。SQFFQ由研究對象獨立完成，填寫前向其說明填寫方法；對于無法獨立完成者采取研究人員閱讀問卷、研究對象回答的方法。OCT圖像由兩名專業(yè)人員獨立測量分析，當對結(jié)果產(chǎn)生分歧時則由第三名專業(yè)人員進行決斷。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；采用Spearman秩相關(guān)分析膳食營養(yǎng)素與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析探討膳食營養(yǎng)素對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 斑塊穩(wěn)定組與斑塊不穩(wěn)定組一般資料及臨床資料比較 以是否發(fā)生TCFA將314例冠心病患者分為斑塊穩(wěn)定組147例（46.8%）和斑塊不穩(wěn)定組167例（53.2%）。對兩組一般人口學資料及臨床資料進行比較結(jié)果顯示，斑塊不穩(wěn)定組患者的TC及LDL-C水平高于斑塊穩(wěn)定組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表1）。

表1 斑塊穩(wěn)定組與斑塊不穩(wěn)定組一般資料及臨床資料比較Table 1 Comparison of demographic and clinical indicators between vulnerable and non-vulnerable plaque groups

2.2 斑塊穩(wěn)定組與斑塊不穩(wěn)定組膳食營養(yǎng)素攝入情況比較 對兩組患者的各類膳食營養(yǎng)素攝入情況進行比較結(jié)果顯示，斑塊不穩(wěn)定組患者的膳食纖維、維生素A、葉酸、維生素C及鈣攝入量低于斑塊穩(wěn)定組患者，而鈉攝入量高于斑塊穩(wěn)定組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表2）。

表2 斑塊穩(wěn)定組與斑塊不穩(wěn)定組膳食營養(yǎng)素攝入情況比較Table 2 Comparison of dietary nutrients intake between vulnerable and non-vulnerable plaque groups

2.3 膳食營養(yǎng)素與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析探討膳食營養(yǎng)素與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系，結(jié)果表明，膳食纖維、膽固醇、維生素A、葉酸、維生素C、鈣、鈉及鐵攝入量與脂質(zhì)斑塊、巨噬細胞浸潤、膽固醇結(jié)晶、TCFA、斑塊破裂及血栓6項中的1項或多項指標具有相關(guān)性（P<0.05，見表3）。

2.4 膳食營養(yǎng)素與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的Logistic回歸分析 根據(jù)膳食營養(yǎng)素與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性分析結(jié)果，分別以脂質(zhì)斑塊（模型1）、巨噬細胞浸潤（模型2）、TCFA（模型3）、斑塊破裂（模型4）、血栓（模型5）及膽固醇結(jié)晶（模型6）為因變量（賦值：無=0，有=1），以具有相關(guān)性的膳食營養(yǎng)素指標為自變量（賦值：以實際值納入），將TC、LDL-C作為協(xié)變量（賦值：以實際值納入）納入各Logistic回歸模型進行分析，結(jié)果顯示：維生素C是脂質(zhì)斑塊、TCFA及血栓的保護因素（P<0.05）；膳食纖維是巨噬細胞浸潤及TCFA的保護因素（P<0.05）；葉酸是TCFA及斑塊破裂的保護因素（P<0.05）；而鈉是脂質(zhì)斑塊、TCFA、斑塊破裂及血栓的危險因素（P<0.05，見表4）。

3 討論

3.1 冠心病患者的膳食營養(yǎng)素攝入情況 冠心病作為一種常見慢性病，合理飲食對其防治至關(guān)重要。然而，本研究結(jié)果顯示目前我國冠心病患者整體膳食攝入情況不佳，其平均每日膳食纖維攝入量為17.21 g，占膳食指南推薦量[9]的68.8%；此外，維生素B6、葉酸和維生素D攝入嚴重不足，僅分別達到膳食指南推薦量的26.9%、23.5%和23.0%；而鈉攝入量嚴重超標，為膳食指南推薦量的2.86倍。鄧力等[10]曾對我國冠心病患者的膳食結(jié)構(gòu)進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其膳食纖維攝入量不足，僅為10.6 g/d，不及推薦量的一半；同時硫胺素、核黃素及維生素C攝入量亦不足，而鈉攝入量卻高達膳食指南推薦量的3.09倍。以上研究結(jié)果均反映出目前冠心病患者存在蔬菜、水果攝入不足而鈉鹽攝入過多的膳食問題，這與劉燕等[11]調(diào)查的我國冠心病患者膳食現(xiàn)狀一致。2019年美國心臟學會/美國心臟病協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的心血管疾病預防指南將增加蔬菜、水果攝入量列為Ⅰ類證據(jù)；將低鈉飲食列為Ⅱa類證據(jù)[12]。因此，醫(yī)療相關(guān)人員應加強對冠心病患者的膳食調(diào)查和指導，促使其膳食攝入情況積極轉(zhuǎn)變，進而有效延緩疾病進展。

3.2 膳食營養(yǎng)素對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的影響 隨著研究的不斷深入，冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性在冠心病進展中的重要作用已得到證實[3-4]。不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)演變過程，機體脂質(zhì)代謝異?？蓪е轮|(zhì)斑塊增加，同時在炎性因子的作用下誘導巨噬細胞浸潤在斑塊局部，巨噬細胞可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶促使斑塊纖維帽變薄并形成TCFA，并進一步破裂后形成血栓，從而導致冠心病的發(fā)生發(fā)展[13-14]。因此明確斑塊穩(wěn)定性的影響因素并對其進行針對性干預可有效延緩冠心病進程，但既往研究多關(guān)注其生理學影響因素[15-17]，本研究首次從膳食營養(yǎng)素角度出發(fā)，同時應用目前分辨率較高的血管內(nèi)成像技術(shù)——OCT測量斑塊穩(wěn)定性，結(jié)果證實維生素C、膳食纖維及葉酸為斑塊穩(wěn)定性的保護性因素，鈉是斑塊穩(wěn)定性的危險因素。

表3 膳食營養(yǎng)素與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性分析（rs值）Table 3 Correlation analysis of dietary nutrients with coronary plaque vulnerability

表4 膳食營養(yǎng)素對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influence of dietary nutrients on coronary plaque vulnerability

3.2.1 維生素C對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的影響 本研究結(jié)果顯示維生素C是脂質(zhì)斑塊、TCFA及血栓形成的保護因子，表明其在不穩(wěn)定斑塊發(fā)生發(fā)展的不同階段均發(fā)揮重要作用。以往大量證據(jù)表明維生素C對延緩冠心病進展至關(guān)重要：一項包含69個前瞻性隊列研究的Meta分析顯示膳食維生素C攝入量每增加100 mg/d，冠心病發(fā)生風險將降低12%[18]；ZHAO等[19]研究表明增加維生素C攝入可將心血管疾病死亡風險降低17%左右；另一項隨訪22年的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)攝入維生素C可有效減少心血管不良結(jié)局發(fā)生風險[20]。本研究進一步證實了維生素C對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的保護作用，為以往研究結(jié)果提供了可能性解釋。維生素C對斑塊穩(wěn)定性的影響可能與其生理作用有關(guān)。研究表明，維生素C具有抗氧化應激作用，可抑制脂質(zhì)過氧化，防止氧化低密度脂蛋白刺激單核細胞募集、巨噬細胞分化及泡沫細胞形成[21]；并可降低機體TC[22]和炎性因子CRP水平[23]。由此推測維生素C通過改善脂質(zhì)代謝及發(fā)揮抗炎作用增強冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性。因此，醫(yī)護人員應指導冠心病患者調(diào)整不良飲食習慣，多攝入富含維生素C的水果、蔬菜，尤其是漿果、柑橘類水果及淺色蔬菜，以減少不穩(wěn)定斑塊的產(chǎn)生，改善冠心病進程。

3.2.2 膳食纖維對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的影響 本研究結(jié)果表明膳食纖維是巨噬細胞浸潤及TCFA形成的保護因素。既往Meta分析顯示膳食纖維攝入量每增加10 g/d可將冠心病發(fā)生風險降低8%，死亡風險降低24%[24]。本研究證實膳食纖維對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性具有保護作用，進一步揭示了其在冠心病防治中的重要意義。研究表明膳食纖維可降低機體CRP[25]、白介素6、白介素8[26]等炎性因子水平，并可調(diào)節(jié)血脂代謝，降低TC及LDL-C水平[27]，因此推測膳食纖維通過發(fā)揮抗炎作用及改善脂質(zhì)代謝促進冠狀動脈斑塊穩(wěn)定。由此可見，多食富含膳食纖維的蔬菜、水果對防止斑塊穩(wěn)定性下降、減少冠心病發(fā)生及降低死亡風險至關(guān)重要。

3.2.3 葉酸對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的影響 本研究結(jié)果顯示葉酸是TCFA及斑塊破裂的保護因素。葉酸對心血管健康的有益作用已得到廣泛證實，在包含11項前瞻性隊列研究、369 746人的Meta分析中顯示葉酸攝入量每增加250 mg/d可將冠心病發(fā)生風險降低21%[28]；張改等[29]研究亦表明葉酸可降低經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風險。本研究進一步從影像學角度揭示了葉酸對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的保護性作用，這可能與其具有抗炎作用密切相關(guān)。研究表明葉酸可降低機體促炎細胞因子單核細胞趨化蛋白-1水平[30-31]，單核細胞趨化蛋白-1在不穩(wěn)定斑塊形成和發(fā)展過程中起重要作用，其可通過促使巨噬細胞聚集、炎性因子釋放及泡沫細胞形成導致斑塊穩(wěn)定性下降[32]。因此，建議冠心病患者改善飲食習慣，多食富含葉酸的綠色蔬菜，以增強冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性，延緩冠心病發(fā)生發(fā)展進程。

3.2.4 鈉對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的影響 本研究發(fā)現(xiàn)鈉對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性具有預測作用，是影響脂質(zhì)斑塊、TCFA、斑塊破裂及血栓形成的危險因素。以往研究表明膳食鈉攝入量與頸動脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生密切相關(guān)，與低鈉攝入相比，高鈉可致頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率升高24%[33]。本研究進一步揭示膳食鈉對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性具有不利影響，可見控制膳食鈉攝入量對預防不穩(wěn)定斑塊產(chǎn)生、改善動脈粥樣硬化進程至關(guān)重要。研究證實高鈉可致血漿CRP[34]、基質(zhì)金屬蛋白酶-9[35]、血管細胞黏附分子-1、E-選擇素及單核細胞趨化蛋白-1[36]等炎性因子水平升高，表達增強。因此根據(jù)既往研究結(jié)果推測膳食高鈉攝入可通過增強炎性因子活性、誘導炎性反應影響斑塊穩(wěn)定性。因此，對冠心病患者進行膳食指導，減少其食鹽攝入，對增強冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性、延緩疾病進展至關(guān)重要。

綜上所述，目前冠心病患者的膳食狀況有待改善，而膳食營養(yǎng)素攝入情況是冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的重要影響因素，維生素C、膳食纖維及葉酸是改善斑塊穩(wěn)定性的保護性營養(yǎng)素，鈉為影響斑塊穩(wěn)定性的危險因素。因此，醫(yī)護人員應加強對冠心病患者的膳食調(diào)查和膳食指導，幫助其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加蔬菜、水果攝入量并減少食鹽攝入，以有效預防不穩(wěn)定斑塊的產(chǎn)生，改善冠心病發(fā)生發(fā)展進程。但本研究樣本量有限，且為單中心橫斷面研究，因此研究結(jié)果可能缺乏代表性。未來需要設(shè)計嚴謹?shù)拇髽颖?、多中心研究進一步證實膳食營養(yǎng)素對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的影響。

作者貢獻：王瑋琪、林平、王旖旎、劉國杰進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析；王瑋琪負責資料的收集與整理、統(tǒng)計學分析、論文撰寫；林平、王旖旎、劉國杰進行論文修訂；林平負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。