難進(jìn)社區(qū)的血透中心

南方周末記者　馬肅平

血透中心“社區(qū)化”，這項(xiàng)在國(guó)外已成趨勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)，緣何在國(guó)內(nèi)頻頻卡殼？　IC?photo　?圖

★不惟哈爾濱，在天津、武漢、合肥、沈陽(yáng)、三門峽等全國(guó)多地，社區(qū)居民都曾對(duì)血透中心進(jìn)小區(qū)說(shuō)“不”,甚至很多血透中心審批過程合法、手續(xù)齊全，但最終因?yàn)槊褚狻皠x車”。

對(duì)于血透中心選址，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，應(yīng)考慮與周圍幼托機(jī)構(gòu)、中小學(xué)、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系。但不少地方如今政策明晰：只要有物理隔離就行了，不再有安全距離的限制。

一邊居民強(qiáng)烈抵制血透中心，另一邊大醫(yī)院血透室人滿為患，一床難求。“患者的信任和顧慮、當(dāng)?shù)卣膽B(tài)度、公立醫(yī)院的排擠、區(qū)域行業(yè)內(nèi)的惡性競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都是獨(dú)立血透中心進(jìn)社區(qū)的難點(diǎn)。”

機(jī)器隆隆聲中，壘起的磚墻被推倒，哈爾濱群力家園小區(qū)3號(hào)地下車庫(kù)恢復(fù)了本來(lái)面貌。

過去的一個(gè)多月，小區(qū)地下車庫(kù)的19個(gè)車位消失在居民視野中。它們被改建成了病案室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、?；瘞?kù)，并和距離住宅樓20米遠(yuǎn)的一幢3層建筑連接，共同組成了一家血液透析中心。

按照計(jì)劃，這家哈爾濱巨龍血液透析中心（以下簡(jiǎn)稱巨龍血透中心）建成后，將擁有22臺(tái)透析機(jī)，開展腎病學(xué)相關(guān)診療科目。

正是這家尚未開業(yè)的血透中心，讓業(yè)主們焦躁不安。他們提交反對(duì)簽名，給相關(guān)部門寫信，甚至在小區(qū)外墻掛出了白底黑字的巨型條幅：堅(jiān)決反對(duì)透析中心建立，保護(hù)群力家園生活環(huán)境。

對(duì)于尿毒癥這樣終末期的腎病患者，腎移植治療費(fèi)用高昂、供體有限，因此終身透析成為大多人的選擇。但不惟哈爾濱，在天津、武漢、合肥、沈陽(yáng)、三門峽等全國(guó)多地，居民都曾對(duì)血透中心進(jìn)小區(qū)說(shuō)“不”。會(huì)傳染病毒嗎？　衛(wèi)生能達(dá)標(biāo)嗎？　相同的疑問縈繞在居民心頭。

在哈爾濱群力家園，反對(duì)收獲了暫時(shí)的勝利。2020年9月14日，血透中心的車庫(kù)建筑部分被哈爾濱市道里區(qū)群力街道辦事處和該區(qū)城市管理行政執(zhí)法局認(rèn)定為違法建筑物，要求限期拆除。

“巨龍血透中心目前沒有開業(yè)，下一步什么情況，現(xiàn)在沒法回答。”9月18日，哈爾濱市道里區(qū)衛(wèi)健局醫(yī)政科負(fù)責(zé)人告訴南方周末記者。

一邊是血透中心頻遭周邊居民抵制，一邊卻是公立醫(yī)院日益緊張的透析床位和患者在家門口透析的期盼。2016年底開始，隨著政策松動(dòng)，民營(yíng)資本投資的獨(dú)立血液透析中心數(shù)量激增,這是醫(yī)院血透室的補(bǔ)充，可以深入到更基層，也符合分級(jí)診療的要求。但對(duì)于國(guó)內(nèi)百萬(wàn)潛在患者來(lái)說(shuō)，目前的血透中心還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

血透中心“社區(qū)化”，這項(xiàng)在國(guó)外已成趨勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)，緣何在國(guó)內(nèi)頻頻卡殼？

家門口建了個(gè)血透中心

工商資料顯示，巨龍血透中心注冊(cè)于2017年，2020年4月8日由哈爾濱市道里區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局核準(zhǔn)。但直到8月1日看到張貼出的公示，哈爾濱群力家園業(yè)主們才意識(shí)到，真要和血透中心做鄰居了。

這一天，群力家園KBQ區(qū)2號(hào)門自疫情以來(lái)首次開門通行，巨龍血透中心所在的Q3棟就位于2號(hào)門前?！坝袠I(yè)主無(wú)意間發(fā)現(xiàn)了貼在血透中心窗戶上的公示，把照片拍下來(lái)發(fā)進(jìn)業(yè)主群，一下就炸鍋了?！毙^(qū)業(yè)主大雁回憶。

這份“擬執(zhí)業(yè)登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示”由哈爾濱道里區(qū)衛(wèi)生健康局發(fā)布，張貼于大門封閉的7月15日。公示顯示，這家營(yíng)利性的血透中心選址在群力家園Q3棟1-3層，擬配置透析機(jī)22臺(tái)。

盡管公示只是衛(wèi)健部門審批中征求意見的環(huán)節(jié)之一，相關(guān)程序如不走完，不會(huì)發(fā)放醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，但看到公示，業(yè)主們都急了——公示期滿已10天，“A4紙都曬黃了”，血透中心已經(jīng)開始裝修。

光潔的地膠、潔白的墻磚和嶄新的門窗，清晰表明地下部分已修建了一段時(shí)間。但和大多數(shù)業(yè)主一樣，大雁對(duì)車庫(kù)里的動(dòng)靜毫不知情?！吧习嘧逶缤磉M(jìn)出地庫(kù)，其他居民平時(shí)基本不去車庫(kù)。”直到8月看到公示、醫(yī)療設(shè)備陸續(xù)進(jìn)場(chǎng)，居民才意識(shí)到，一家建在小區(qū)邊上的透析中心似乎不可避免了。

“約在8月中旬，局里接到群眾舉報(bào)，然后把線索轉(zhuǎn)給了我們?！钡览飬^(qū)城市管理行政執(zhí)法局房產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，在接到舉報(bào)后，執(zhí)法人員立即前往實(shí)地核查。

跟隨執(zhí)法人員，大雁和業(yè)主們第一次進(jìn)入透析中心，畫面觸目驚心——19個(gè)停車位和地面已被打通，兩者之間的樓板已被敲掉?？紤]到此舉已經(jīng)改變了房屋構(gòu)造，執(zhí)法人員要求將樓板恢復(fù)原狀，并拆除封閉的停車位。

“數(shù)不盡的傷害”還是“好事一樁”？

群力家園建成于2013年，雖遠(yuǎn)離市中心，卻因環(huán)境好，不少人出于剛性需求在此買房養(yǎng)老。資料顯示，群力家園KBQ區(qū)周邊小區(qū)密布。巨龍血透中心方圓50米之內(nèi)，至少有一家幼兒園和4家餐飲食品店。

據(jù)南方周末記者了解，業(yè)主們的反對(duì)之聲，集中于血透中心可能給小區(qū)業(yè)主帶來(lái)的“數(shù)不盡的傷害”——會(huì)不可避免地出現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)鬧糾紛，影響小區(qū)居住環(huán)境，還可能造成人身誤傷。醫(yī)療廢水、醫(yī)療廢棄物將對(duì)小區(qū)造成環(huán)境污染；病菌、藥劑殘留物具有很強(qiáng)的傳染性。

業(yè)主們提交的一份書面材料提到，血透中心的病人死亡率必定很高，“這就帶來(lái)了一些其他的嚴(yán)重問題，比如尸體存放、喪葬時(shí)的噪音，這些事不可不考慮周全?！?/p>

大雁理解血透患者的難處，但覺得既然小區(qū)里老人和孩子多，醫(yī)院就應(yīng)離居民區(qū)遠(yuǎn)一點(diǎn)，“醫(yī)院一旦開業(yè)，后果不堪設(shè)想”。

“這不是醫(yī)院，而是血透中心，病人4小時(shí)透析完就離開。”劉漢國(guó)說(shuō)。工商信息顯示，劉漢國(guó)是巨龍血透中心的法定代表人。血透服務(wù)提供方一般分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室和獨(dú)立血透中心，巨龍血透中心屬于后者。兩者的區(qū)別在于，血透中心是獨(dú)立設(shè)置的，不隸屬于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

劉漢國(guó)告訴南方周末記者，19個(gè)車位是他從群力家園小區(qū)一位業(yè)主手中買下。他否認(rèn)了地下車庫(kù)建有居民口中所謂的“停尸房”。一位業(yè)主證實(shí)，業(yè)主們猜測(cè)的“停尸房”實(shí)為配電間，由于存在觸電風(fēng)險(xiǎn)，一直處于封閉狀態(tài)。

工商資料表明，劉漢國(guó)并非醫(yī)療行業(yè)新手，早年曾涉足醫(yī)療器械行業(yè)，至今仍在沈陽(yáng)一家民營(yíng)腎病專科醫(yī)院持有股份。

對(duì)于為何開設(shè)血液透析中心，劉漢國(guó)自稱是為了方便周邊居民透析。他解釋，經(jīng)常看到一些尿毒癥患者為了透析每周奔波，每次來(lái)回就得花費(fèi)兩三個(gè)小時(shí)，甚至有人賣掉房子搬到了公立醫(yī)院透析室附近，“我是在做好事，這幫人這么鬧是出于什么目的？”但當(dāng)被問及血透中心的審批進(jìn)展，劉漢國(guó)不愿多說(shuō)，匆匆掛斷了電話。

南方周末記者致電哈爾濱道里區(qū)衛(wèi)健局，試圖了解該區(qū)域內(nèi)透析資源的供求關(guān)系、衛(wèi)健部門是否已對(duì)透析中心進(jìn)行過現(xiàn)場(chǎng)審核，但衛(wèi)健局黨務(wù)科一位人員婉拒了采訪，“回答不了，這不是我們一個(gè)局的事情”。

屢因民意“剎車”

群力家園的行動(dòng)只不過為一系列“抵制血透中心進(jìn)小區(qū)”事件新添了一枚注腳。最近一起就發(fā)生在距群力家園3公里外的哈爾濱青藍(lán)高瓴血透中心。當(dāng)時(shí)，居民同樣認(rèn)為建設(shè)選址不合理，醫(yī)療垃圾和廢水會(huì)影響小區(qū)居民正常生活，并于2018年5月集體要求相關(guān)部門依法叫停該項(xiàng)目。

“此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置對(duì)安全距離沒有明確規(guī)定?！惫枮I市環(huán)保局當(dāng)時(shí)作出了答復(fù)。但根據(jù)道里區(qū)人民政府官網(wǎng)的表述，“道里區(qū)組織相關(guān)部門共同接訪，但群眾對(duì)各部門政策解釋均不認(rèn)可”。情況還被居民反映給了當(dāng)時(shí)正在黑龍江的中央第三環(huán)保督察組。

南方周末記者發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)很多血透中心審批過程合法、手續(xù)齊全，但最終因?yàn)槊褚狻皠x車”——在河南三門峽，2018年擬建于湖濱區(qū)某小區(qū)的透析中心已經(jīng)撤離；原計(jì)劃選址于武漢解放大道某小區(qū)的勝友佳血透中心，最終決定選址另建。

在歐美國(guó)家，血透中心“社區(qū)化”已成趨勢(shì)。在美國(guó)，血液透析市場(chǎng)的民營(yíng)程度高達(dá)76%。

腎臟負(fù)責(zé)過濾人體血液中的雜質(zhì)，維持體液和電解質(zhì)平衡，最后產(chǎn)生尿液排出體外。通俗解釋，血透就是通過機(jī)器，幫助喪失腎功能的患者將尿液排出?！叭绻f(shuō)尿液也是污染，那哪個(gè)家庭沒有污染？”在全國(guó)設(shè)立了多家透析中心的愛腎醫(yī)療聯(lián)合創(chuàng)始人高星頗為不解。更何況，醫(yī)療垃圾和廢水都有明確的處置要求。

血透會(huì)傳播病毒？　并非如此。由于尿毒癥患者免疫力普遍低下，確實(shí)更容易發(fā)生感染，常見的肝炎、肺結(jié)核等病毒都曾出現(xiàn)在血透中心的院內(nèi)感染中。但平時(shí)，傳染病患者和普通患者分區(qū)域透析，國(guó)家還要求尿毒癥患者每半年進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒的檢查。

至于選址，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，確實(shí)應(yīng)考慮與周圍幼托機(jī)構(gòu)、中小學(xué)、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系。但不少地方如今政策明晰：只要有物理隔離就行了，不再有安全距離的限制。

“如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照50米的安全距離選址，這樣的地方很難找到?！鄙虾５囊晃辉\所創(chuàng)業(yè)者舉例，上海市區(qū)的公立醫(yī)院幾乎被居民區(qū)包圍；成都和重慶的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，樓上就是居民住宅。

醫(yī)院透析室一床難求，獨(dú)立血透中心步履維艱

居民強(qiáng)烈抵制之下，血透中心進(jìn)社區(qū)推進(jìn)難，大醫(yī)院血透室卻人滿為患?！案鞯嘏琶壳暗尼t(yī)院透析室?guī)缀醵荚谂抨?duì)，比如上海，公立醫(yī)院的透析室一床難求?！敝袊?guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)腎臟病透析專委會(huì)秘書長(zhǎng)王九生告訴南方周末記者。哈醫(yī)大一院的一位醫(yī)生透露，該院有一百多張透析床位，早在2017年，每張床就有幾位患者輪流使用，晚班患者要透析到半夜。

透析患者每周往返醫(yī)院兩三次，家離醫(yī)院遠(yuǎn)的，凌晨3點(diǎn)就得起床，還得家人專門護(hù)送，苦不堪言。為節(jié)省往返交通費(fèi)，有患者甚至舉家搬到醫(yī)院附近租房住。

截至2018年，中國(guó)登記在冊(cè)的血透患者約有58萬(wàn)人，治療率為29%，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比有大幅提升空間。據(jù)中國(guó)慢性腎病流行病學(xué)調(diào)查，到2030年，全國(guó)終末期腎臟病患者將達(dá)315萬(wàn)人，公立醫(yī)院的透析資源顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

國(guó)內(nèi)的獨(dú)立血透中心起步于2011年，原衛(wèi)生部批準(zhǔn)威高集團(tuán)、白求恩基金管理委員會(huì)在山東開始獨(dú)立血透中心的試點(diǎn)。政策閘門的松動(dòng)，直接原因是十多名尿毒癥“腎友”在北京通州的一個(gè)小院子里組建了一間“自助透析室”。私建透析室違規(guī)，但在醫(yī)院高昂的費(fèi)用面前，他們選擇活下來(lái)。

在各省市陸續(xù)將終末期腎病治療納入醫(yī)保，并提高報(bào)銷比例后，費(fèi)用不再是制約患者血透的主要因素，床位成為最大障礙。2016年12月底，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了血液透析中心等4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（即“67號(hào)文”），意味著獨(dú)立血透中心全面推向醫(yī)療市場(chǎng)，目的就是緩解公立醫(yī)院血透室床位緊張的局面。

但據(jù)中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)腎臟病透析專委會(huì)2018年的數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)目前有血透機(jī)構(gòu)5479家，民營(yíng)的獨(dú)立血透中心占比僅11%。除了費(fèi)森尤斯、達(dá)康醫(yī)療、山東威高、長(zhǎng)生醫(yī)療、愛腎醫(yī)療等少數(shù)幾家連鎖血透中心稍具規(guī)模，其余大多為“散戶”。

一位獨(dú)立血透中心負(fù)責(zé)人透露，全國(guó)幾百家獨(dú)立血透中心，約有一半處于缺少患者的狀態(tài)。王九生介紹，目前主要是“就近”患者，還有一些獨(dú)立血透中心和社會(huì)慈善基金合作，為特困患者提供透析服務(wù)。

“獨(dú)立血透中心目前是補(bǔ)充，未來(lái)將成為透析服務(wù)的主力?！蓖蹙派J(rèn)為，常規(guī)的透析治療占用了較多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而公立醫(yī)院主要應(yīng)該提供疑難重癥的醫(yī)療服務(wù)，“未來(lái)普通透析由獨(dú)立血透中心做，大醫(yī)院主做疑難危重病人”。

“社區(qū)化”為何難推進(jìn)？

“患者的信任和顧慮、當(dāng)?shù)卣膽B(tài)度、公立醫(yī)院的排擠、區(qū)域行業(yè)內(nèi)的惡性競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都是獨(dú)立血透中心進(jìn)社區(qū)的難點(diǎn)?！蓖蹙派毖詥栴}所在。

出于安全考慮，獨(dú)立血透中心必須與二級(jí)及以上綜合醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，方便并發(fā)癥患者轉(zhuǎn)診。但問題在于，兩者存在某種程度的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，公立醫(yī)院是否愿意將血透中心這塊“肥肉”拱手讓人，對(duì)社會(huì)力量無(wú)疑是個(gè)挑戰(zhàn)。

即便公立醫(yī)院愿意放手，獨(dú)立血透中心的醫(yī)療質(zhì)量和口碑也是一個(gè)考驗(yàn)?！耙恍┟駹I(yíng)資本進(jìn)入行業(yè)，并不是為了治病救人?！弊鳛樵?jīng)的透析病人，“腎·一樣的人”微信公眾號(hào)負(fù)責(zé)人智安直言，患者在公立醫(yī)院繼續(xù)透析，但同時(shí)到民營(yíng)機(jī)構(gòu)“掛床”，“掛床一次，民營(yíng)機(jī)構(gòu)給病人返錢，醫(yī)保被大量套現(xiàn)”。

和其他社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)一樣，獨(dú)立血透中心也面臨招人難的共性問題。醫(yī)護(hù)或是退休人員，還有一些經(jīng)過短期培訓(xùn)即上崗，“單體的獨(dú)立透析中心醫(yī)療配套相對(duì)不足，病人萬(wàn)一出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員的處置能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！敝前舱f(shuō)。

自身盈利難題未解之時(shí)，2019年，國(guó)家衛(wèi)健委部署修訂了血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2020年版），征求意見稿要求每個(gè)獨(dú)立血透中心至少要有一個(gè)從業(yè)5年的腎臟病專業(yè)副高級(jí)職稱負(fù)責(zé)人，但對(duì)于公立醫(yī)院透析室的人員配置要求卻遠(yuǎn)低于此?！按蟛糠知?dú)立血透中心都達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，也負(fù)擔(dān)不起這樣的人力成本?！鼻笆霆?dú)立血透中心負(fù)責(zé)人說(shuō)。

從業(yè)者推測(cè)，嚴(yán)管獨(dú)立血透中心或與2019年江蘇東臺(tái)69名血透患者感染丙肝等事件有很大關(guān)系。事后調(diào)查表明，感染并未發(fā)生在獨(dú)立血透中心，而是事發(fā)于東臺(tái)市人民醫(yī)院血液凈化中心，6名相關(guān)責(zé)任人被問責(zé)處理，涉事的5名醫(yī)師和14名護(hù)士分別暫停執(zhí)業(yè)6個(gè)月至1年。對(duì)于重修行規(guī)，國(guó)家衛(wèi)健委提到的一個(gè)原因是“近3年來(lái)，血液透析室（中心）的乙肝和丙肝爆發(fā)事件又有增加趨勢(shì)”。

“獨(dú)立血透中心的意見已經(jīng)通過我們非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)腎臟病透析專委會(huì)遞交上去，該規(guī)程仍在征求意見中。”王九生透露。

（應(yīng)受訪者要求，文中大雁為化名）