基層醫(yī)院老年腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的實踐

緱麗霞 李梅梅

天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅 天水741020

隨著人們生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，老年腦卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)不良的發(fā)生率高［1］。研究顯示，營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致患者感染等并發(fā)癥發(fā)生，同時也將影響患者神經(jīng)功能和生活能力恢復(fù)。目前國內(nèi)外均缺乏大樣本、高質(zhì)量的針對腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良的調(diào)查研究［2］，國內(nèi)有少數(shù)基層醫(yī)院開展了腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查，由于沒有規(guī)范臨床營養(yǎng)工作模式和基層醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員缺乏，使卒中患者的營養(yǎng)狀況改善不理想，康復(fù)治療達不到滿意的效果。本文報道我院對168例老年腦卒中患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的個體化營養(yǎng)管理研究結(jié)果，為腦卒中患者營養(yǎng)治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2019年1～12月天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的60歲以上168例腦卒中患者，隨機分為對照組（78例）和觀察組（90例）。觀察組男48例，女42例；年齡（61.80±8.27）歲，住院時間（12.59±2.11）d；腦出血22例，腦梗死68例。對照組男40例，女38例；年齡（61.91±9.90）歲，住院時間（12.40±1.62）d。腦出血20例，腦梗死58例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：納入臨床路徑，符合1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準［4］，同時經(jīng)腦CT或MRI確診；24h生命體征穩(wěn)定。年齡≥60歲。所有患者簽署知情同意書。排除標準：精神障礙、嚴重癡呆、合并周圍神經(jīng)肌肉病及帕金森病、存在嚴重的惡性疾病、代謝性疾病、胃腸道疾患、肝腎功能障礙、肺部疾病及不配合無法完成相關(guān)測評者。

1.3 方法 兩組護理均以嚴格執(zhí)行醫(yī)囑、觀察生命體征、預(yù)防并發(fā)癥、體位護理、健康教育為主。

1.3.1 對照組。對照組患者給予控制血壓、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、保護腦細胞、抗血小板聚集等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的個體化營養(yǎng)管理模式。

1.3.2 觀察組。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的個體化營養(yǎng)管理模式。營養(yǎng)風(fēng)險篩查：采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具［2］對納入患者進行營養(yǎng)篩查，有風(fēng)險者，結(jié)合臨床營養(yǎng)評估制定營養(yǎng)支持方案。NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查分為初篩和終篩兩部分。初篩包括體質(zhì)指數(shù)、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病嚴重程度4個方面的內(nèi)容，任何一個問題回答”是”，即進入最終篩查。NRS 2002總評分=營養(yǎng)狀況評分+疾病嚴重程度評分+年齡評分（年齡＞70歲者加1分），總評分≥3分，表示存在營養(yǎng)風(fēng)險?？傇u分＜3分表示患者無營養(yǎng)風(fēng)險，一周后復(fù)查。SGA營養(yǎng)評估［3］包括近期（2周內(nèi)）體重改變、飲食改變、胃腸道癥狀（持續(xù)2周）、活動能力改變、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗、三頭肌皮褶厚度、踝部水腫。結(jié)果分為營養(yǎng)良好、中度（或可疑存在）營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。BMI＜18.5kg/m2判定為營養(yǎng)不良。當患者的NRS2002評分≥3分，由主管醫(yī)生、營養(yǎng)師綜合患者的病情、有無并發(fā)癥、胃腸道功能狀況、身高、體重、生化檢驗指標等情況，制訂營養(yǎng)干預(yù)方案。確定食物供給方式、數(shù)量、餐次、具體時間等［5］。干預(yù)開始的前3天，每天至少進行1次評估，3天后每周2次評估，根據(jù)患者的耐受情況及生化指標進行營養(yǎng)方案調(diào)整。出院后門診延續(xù)營養(yǎng)支持。干預(yù)時間為3個月。分別對兩組患者入院時、出院時、出院1個月、出院3個月BMI、NRS2002評分及實驗室指標進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS2002評分比較 入院時兩組患者NRS 2002評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），出院時、出院1個月后及出院3個月后兩組患者的NRS2002評分均較入院時下降，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組BMI比較 入院時兩組患者BMI比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），出院時、出院1個月后及出院3個月后兩組患者的BMI均較入院時增加，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血清總蛋白值比較入院時兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血清總蛋白比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組患者出院時、出院1個月后及出院3個月后血紅蛋白、白蛋白、血清總蛋白值均較入院時增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而對照組患者無明顯變化（P＞0.05），觀察組血紅蛋白、白蛋白、血清總蛋白值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

老年人腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、復(fù)發(fā)率和高醫(yī)療費用的特點［6］。卒中后吞咽障礙、意識不清、胃腸功能紊亂，是導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要因素。在基層醫(yī)院開展老年腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定，一方面能夠明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，促進康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量；另一方面，使基層臨床醫(yī)護人員掌握了便捷、有效的營養(yǎng)管理模式，并在日常工作中正確指導(dǎo)患者和家屬合理膳食，均衡營養(yǎng)。

表1 兩組患者不同時間點NRS2002評分較（分，±s）

表1 兩組患者不同時間點NRS2002評分較（分，±s）

組別n入院 出院 出院后1個月出院后3個月FP對照組785±14±13±12±120.818 0.036觀察組905±23±12±11±124.015 0.032

表2 兩組患者不同時間點BMI比較（kg/m2，±s）

表2 兩組患者不同時間點BMI比較（kg/m2，±s）

組別n入院 出院 出院后1個月出院后3個月FP對照組78 19.5±2.5 19.3±2.1 19.2±2.6 19.6±2.5 2.064 0.026觀察組90 19.2±2.7 19.3±2.2 19.3±2.5 20.6±2.8 18.372 0.041

表3 兩組患者不同時間點血紅蛋白、白蛋白、血清總蛋白值比較（g/L，±s）

表3 兩組患者不同時間點血紅蛋白、白蛋白、血清總蛋白值比較（g/L，±s）

指標 組別 入院時 出院時 出院后1個月 出院后3個月FP血紅蛋白 對照組101.52±8.46101.82±6.36102.22±7.23102.52±7.3628.2340.022觀察組102.67±7.22102.78±7.84103.20±8.26104.25±8.8426.6280.006白蛋白 對照組31.84±2.4431.32±2.6030.84±2.8631.04±2.3616.2150.028觀察組32.24±2.2432.64±2.8234.64±1.6634.84±1.9620.2850.003血清總蛋白 對照組60.26±2.2860.32±3.6160.84±2.8661.04±2.8710.2240.015觀察組60.44±3.0661.68±5.1970.96±3.0675.68±2.8230.1510.008

NRS2002是基于12篇臨床研究論文為基礎(chǔ)，經(jīng)過128篇臨床研究報告的回顧性有效性驗證形成的［7］，本研究采用NRS2002和SGA作為營養(yǎng)篩查和評估工具，可初步判斷哪些患者需納入營養(yǎng)支持，進行后續(xù)的營養(yǎng)干預(yù)。將血紅蛋白、血清白蛋白和總蛋白等評價指標及患者的BMI作為評估營養(yǎng)狀態(tài)、調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案的依據(jù)，既保證了腦卒中患者營養(yǎng)支持的規(guī)范性，又滿足了不同個體的營養(yǎng)需要［8］。結(jié)果顯示，入院時兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血清總蛋白比較無統(tǒng)計學(xué)差異，觀察組患者出院時、出院1個月后及出院3個月后血紅蛋白、白蛋白、血清總蛋白值均較入院時增加，而對照組患者無明顯變化，觀察組BMI、血紅蛋白、白蛋白、血清總蛋白值均高于對照組，時間點及組間/時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究的創(chuàng)新之處在于在基層醫(yī)院開展了營養(yǎng)風(fēng)險篩查，改善了患者的營養(yǎng)狀況，促進康復(fù)，減少了并發(fā)癥。不足之處在于數(shù)據(jù)收集、記錄及分析方面一部分由家屬提供，缺乏準確性，下一步將規(guī)范數(shù)據(jù)收集、記錄和資料分析流程，為臨床提供科學(xué)規(guī)范的營養(yǎng)方案。

綜上所述，營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)評估的營養(yǎng)管理模于應(yīng)用老年腦卒中患者效果明顯，值得進一步推廣應(yīng)用。