杏仁湯治療新型冠狀病毒肺炎體會(huì)※

●張?jiān)?伍建光 王麗華 蘭智慧 丁兆輝 劉良徛 指導(dǎo)：伍炳彩

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）自出現(xiàn)以來(lái)，已成為一個(gè)極其嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件。目前，西醫(yī)以對(duì)癥支持為主而尚無(wú)有效的治療藥物[1]，因此中醫(yī)中藥的參與成為疾病防治的一個(gè)重要手段。杏仁湯是《江西省新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第三版）》的推薦方劑之一，在新冠肺炎治療中廣泛應(yīng)用，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 新冠肺炎濕毒郁肺證病機(jī)特點(diǎn)

本次新冠肺炎，從其發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看，屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！蓖瑫r(shí)，《外感溫?zé)崞诽岢觥皽匦吧鲜?，首先犯肺”，因此新冠病毒從口鼻而入，直接侵犯人體肺臟，患者早期的胸部CT就可見(jiàn)兩肺彌漫性的磨玻璃樣陰影。依據(jù)地域特點(diǎn)、發(fā)病時(shí)令以及臨床實(shí)踐觀察來(lái)看，新冠肺炎的病邪性質(zhì)為夾濕的疫癘毒邪，這與仝小林等報(bào)道一致[2]。濕毒郁肺，宣肅失常，氣機(jī)不利，故可見(jiàn)咳嗽、胸悶、氣短等癥狀。薛生白認(rèn)為“濕熱之邪從表傷者十之一、二，由口鼻入者十之八、九”，因而惡寒、鼻塞流涕等衛(wèi)表癥少見(jiàn)。感受濕毒，毒蘊(yùn)于濕中，濕遏熱伏，氣機(jī)壅遏，故可見(jiàn)低熱、身熱不揚(yáng)、口渴不欲飲、肢酸倦怠、小便混濁、大便溏滯不爽等癥狀，舌苔多厚膩；濕毒侵犯脾胃，就會(huì)出現(xiàn)脘痞、腹痛、泄瀉、惡心、嘔吐、納差等癥狀。正如《溫?zé)峤?jīng)緯》所言：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫，多變局?！辈糠植∪丝伞澳?zhèn)餍陌?，迅速發(fā)展成為重癥或危重癥（喘脫癥）?！皾裥责?，提示本病多纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，病人病毒核酸檢測(cè)難以轉(zhuǎn)陰，或轉(zhuǎn)陰后易復(fù)發(fā)而再次呈現(xiàn)陽(yáng)性。

2 杏仁湯組方分析

《溫疫論》曰：“客邪貴乎早逐。”又曰：“不傳則邪不去，邪不去則病不瘳，延纏日久，愈沉愈伏，多致不起?！蔽烈咭造钚盀榈谝灰x，故應(yīng)根據(jù)病邪的特點(diǎn)，驅(qū)逐邪氣，給邪以出路。濕毒郁肺證的治療當(dāng)以輕宣上焦肺氣為主。蓋濕熱之邪，氤氳黏膩，最易阻滯氣機(jī)，而氣機(jī)不暢，則濕熱之邪更難祛除。因肺氣宣達(dá)，能令肺行使治節(jié)之權(quán)，保持人體氣機(jī)的流暢，氣化則濕邪自化，而濕去則熱邪易于透達(dá)于外，或使外感的濕、熱之邪從表而解；又肺主肅降，通調(diào)水道，能促使膀胱氣化，使?jié)駸釓男”愣?。清代·石芾南在《醫(yī)原·濕氣論》中言濕熱“治法總以輕開(kāi)肺氣為主，肺主一身之氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化”；又言“濕熱治肺，千古定論也”。

杏仁湯出自《溫病條辨·卷一》，原文曰：“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧，杏仁湯主之?！眹?guó)醫(yī)大師伍炳彩教授依據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)[3-6]及前期對(duì)新冠肺炎患者的觀察[7]，認(rèn)為濕毒（熱）郁肺證是本次新冠肺炎的主要證型之一，可用杏仁湯加減治療。本方由杏仁9g、黃芩9g、連翹9g、茯苓9g、白豆蔻6g(后下)、滑石9g（包煎）、桑葉9g、梨皮半個(gè)、生甘草6g 等藥物組成。方中杏仁既能宣降肺氣，通宣上焦肺氣，使氣化則濕亦化，又能化痰止咳，為君藥。白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，醒脾和胃，暢通中焦，與杏仁配伍，宣發(fā)肺氣以開(kāi)上源，芳化濕濁以助脾運(yùn)，淡滲利濕以通水道，為臣藥。濕熱蘊(yùn)毒，故配伍黃芩清熱燥濕，連翹清熱解毒；濕熱蘊(yùn)肺，熱傷肺津，故用桑葉清肺潤(rùn)燥；濕熱內(nèi)阻，需給邪以出路，故用茯苓滲利濕邪，兼顧健脾，并以滑石清利濕熱，使?jié)駸釓男”闳ブ焕嫫そ祷饾?rùn)肺，生津化燥，共為佐藥。生甘草清熱解毒，并能調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥合用，共奏宣暢氣機(jī)，清熱化濕，利濕解毒作用。

3 臨床應(yīng)用

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院撫生院區(qū)（江西省新冠肺炎醫(yī)療救治省級(jí)中西醫(yī)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院）于2020年2 月10 日—2020 年3 月10 日先后收治28 例普通型新冠肺炎患者，其中辨證使用杏仁湯加減治療18人次，臨床療效滿意。若遇低熱或不發(fā)熱，無(wú)汗或汗出不暢，干咳，痰少，咽干鼻燥，口干不欲多飲，乏力，胸悶脘痞，或見(jiàn)嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽，舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡等，可選用本方治療。只要在病因上抓住濕熱傷津，在病位上抓住上焦肺，就可以應(yīng)用杏仁湯治療[6]。臨證時(shí)，依據(jù)合并癥，應(yīng)隨證加減，主要有以下五個(gè)方面：①若見(jiàn)頭身困重、肌肉酸痛等風(fēng)濕在表證的癥狀，宜合用麻杏苡甘湯以解表化濕，故加生麻黃6g、薏苡仁15g；②明代吳又可在《溫疫論》中明確提出溫疫由口鼻而入、內(nèi)舍膜原的觀點(diǎn)，《臨證指南醫(yī)案》同時(shí)指出“穢濕邪吸受，由募原分布三焦”，表明濕毒疫邪可由口鼻而入，內(nèi)伏膜原，繼而彌漫三焦，因此當(dāng)患者出現(xiàn)咽干口苦、胸脅苦滿、不欲飲食等少陽(yáng)證的癥狀時(shí)，治當(dāng)和解，宜合用小柴胡湯，故加北柴胡10g、西黨參10g、法半夏10g、生姜3 片、大棗3 枚[8]；③若見(jiàn)發(fā)熱、汗出、喘促、前額頭痛、大便稀、肛門(mén)灼熱感、脈浮等陽(yáng)明經(jīng)脈癥狀，宜合用葛根芩連湯[9]以清陽(yáng)明風(fēng)燥，故加葛根10g、川黃連6g；④若見(jiàn)咳引胸痛，或痰黏色黃難出等痰濕痹肺的癥狀，宜合用千金葦莖湯以化痰瘀、祛水濕，故加蘆根10g、薏苡仁10g、冬瓜仁12g、桃仁10g；⑤若見(jiàn)納差、多食腹脹、苔厚等食滯脾胃癥狀，加焦三仙（焦山楂10g、炒麥芽10g、神曲10g）以消積化滯。以本方合麻杏苡甘湯形成的清熱化濕抗毒方即是《江西省新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第三版）》中濕熱郁肺證的推薦處方。

4 典型病例

毛某某，男，36 歲，因“反復(fù)發(fā)熱11天”于2020年2月15日入院。患者于11 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱，伴胸悶、關(guān)節(jié)酸痛、頭重如裹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，予阿莫西林克拉維酸鉀、莫西沙星、連花清瘟膠囊等治療10 天，仍發(fā)熱不退，并見(jiàn)咳嗽，新冠病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，肺部CT提示雙肺陰影，為進(jìn)一步診治而轉(zhuǎn)入我院。血常規(guī)提示“白細(xì)胞2.69×109/L，中性粒細(xì)胞百分比55.0%，淋巴細(xì)胞百分比26.0%，單核細(xì)胞百分比19.0%，血紅蛋白125g/L，血小板123×109/L”，C 反應(yīng)蛋白結(jié)果為14.1mg/L?，F(xiàn)癥：發(fā)熱，午后為主，最高體溫37.8℃，無(wú)惡寒惡風(fēng)，無(wú)鼻塞流涕，頸項(xiàng)微汗出，無(wú)全身酸痛，咳嗽，咳劇則氣急，白天為主，痰少，偶有咳帶血絲，稍胸悶氣短，頭重如裹，有時(shí)倦怠乏力，口稍干，口不苦，口稍黏，鼻稍干，咽不干不癢，無(wú)胸痛，無(wú)腹痛腹瀉，納食減，無(wú)惡心嘔吐，大便成形，質(zhì)軟，無(wú)粘廁，1 次/日，小便黃，不短，無(wú)灼熱感。舌質(zhì)紅，邊有齒印，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。中醫(yī)診斷：肺熱病，證屬濕毒郁肺。治法以清熱化濕、宣肺止咳為主，兼清陽(yáng)明經(jīng)熱，方用杏仁湯合葛根芩連湯加減。藥用：苦杏仁10g，黃芩10g，白豆蔻6g（后下），茯苓15g，連翹10g，滑石粉6g（包煎），桑葉10g，粉葛15g，黃連6g，甘草6g，川貝6g，藿香10g，梨皮半個(gè)，生甘草6g。3 劑，水煎服，日1 劑，分2次服。

2020年2月18日二診：患者昨日未見(jiàn)發(fā)熱，最高體溫36.7℃，咳嗽氣急減少，已不需吸氧，痰中帶血絲，偶有血塊，色紅，量不多，前額緊脹，舌質(zhì)紅、苔黃減輕，脈滑?；颊邼穸緶p輕，病勢(shì)得挫，守法繼用前方3 劑，唯恐藿香辛溫動(dòng)血故去之，并加白茅根10g 清熱涼血止血。

2020年2月21日三診：患者無(wú)發(fā)熱，咳嗽及痰中帶血消除，口稍干、黏，前額緊，稍頭暈，納食減，舌質(zhì)淡紅，齒印減輕，苔白膩，脈滑。疫毒之邪大減，病情進(jìn)一步減輕，繼用上方清宣濕熱余邪，并加炒麥芽10g、神曲10g以消食，共3劑。

藥后復(fù)查痰及咽拭子核酸檢測(cè)均為陰性，胸部CT 提示肺部病灶明顯吸收（見(jiàn)圖1），符合出院條件而于2 月24 日出院。住院期間曾給予莫西沙星和頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染、阿比多爾片抗病毒、氨溴索化痰、丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力等西藥治療。

圖1 治療前后胸部CT對(duì)比

按本例患者由于胸部CT 顯示病灶較廣泛，盡管沒(méi)有明確合并細(xì)菌感染證據(jù)，臨床治療中還是同時(shí)使用了抗感染、抗病毒等西藥。但從患者病情快速緩解、病毒核酸檢測(cè)較快轉(zhuǎn)陰、病灶短時(shí)間內(nèi)明顯吸收等結(jié)果來(lái)看，中醫(yī)藥治療起到了重要作用，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療本病的優(yōu)勢(shì)?；颊哂邪l(fā)熱汗出、氣急、鼻干等癥，故初診加葛根15g、川黃連6g清陽(yáng)明燥熱，同時(shí)加藿香10g 化濕和脾、辟穢和中，川貝6g 清肺止咳。本病例收效顯著，在舌診變化上也有所體現(xiàn)?！皾裥责?，臨證時(shí)需注意徐徐見(jiàn)功，切勿急于求成，也忌過(guò)早補(bǔ)益。