正畸中釉質脫礦的控制與治療研究進展

買爾旦江·肉孜，胡首杉，曾福磊，周 丹,3，彭怡然,3

現代口腔正畸學發(fā)展一百多年來，涌現了多種多樣的矯治器。在逐漸實現精確控制牙齒移動，達到矯治目標的過程中，矯治器的存在可對口腔健康造成一定的影響。托槽、弓絲、結扎絲、帶環(huán)等正畸裝置的存在降低口腔的自潔能力，為菌斑附著提供有利條件，增加牙體脫礦與齲病風險，導致托槽周圍牙面形成白堊色斑塊。有研究顯示，正畸患者牙釉質脫礦的發(fā)病率為50%～80%[1]，形成的釉質脫礦白斑在5年甚至更長時間仍難以消退，長期影響牙齒健康與美觀[2]。此外，釉質白色損害部位的牙體即便已喪失了大量礦物質，其釉質表面仍可保持完整[3-4]，可能使患者忽視潛在的齲病進展，最終導致齲洞形成。所以控制正畸脫礦白斑應做到早預防、早發(fā)現、早治療，以盡早恢復牙體色和質的健康，避免牙體硬組織進一步崩壞，導致齲壞發(fā)生。目前正畸過程中菌斑控制、粘接劑的改良及釉質脫礦白斑的治療方面已有眾多研究。本文對正畸脫礦白斑的預防和治療進行綜述。

1 正畸脫礦白斑的病因

釉質白色損害是早期齲的表現。正畸治療過程中矯治器的引入可能會影響口腔菌群結構。有研究顯示，正畸治療開始1個月后，菌斑中變異鏈球菌較治療前明顯增加，且在后續(xù)矯治階段無下降[5]。即便患者通過刷牙減少菌斑指數，也無法降低變異鏈球菌和乳桿菌在菌斑中的水平[6-7]。菌斑聚集于牙齒表面代謝產酸形成局部低pH環(huán)境，溶解釉質中無機礦物成分，造成硬組織脫礦和再礦化失調，導致釉質脫礦發(fā)生形成白堊色斑塊即釉質白色損害[8]。掃描電鏡評估發(fā)現脫礦釉質礦物質減少10%～15%[9-10]。釉柱間形成大量微孔，牙釉質折光系數改變，導致牙面質地粗糙，色澤改變，透明度降低[11]。研究表明，不良的口腔衛(wèi)生、較高的齲失補牙面數(DMFS)以及缺乏采取預防措施等都能促進正畸脫礦白斑的形成[12]。此外，年齡、性別、患者依從性、牙列擁擠等也是影響正畸中釉質白色損害形成的重要因素[13]。

鄰面去釉技術具有避免牙弓過度擴展、降低拔牙概率、減輕患者痛苦、縮短治療時間等優(yōu)點。近年來隨著隱形矯治技術的普及，其應用更加廣泛[14]。雖然，鄰面去釉是否會加重釉質脫礦，增加患者齲風險存在爭議[15-16]，但鄰面去釉處理過的牙齒表面形成不同程度的溝痕，變得粗糙，有助于菌斑聚集和菌斑生物膜的形成[17]。

2 正畸脫礦白斑的預防

2.1 口腔衛(wèi)生宣教及日常菌斑控制

長期以來，對正畸患者進行有效口腔衛(wèi)生宣教、提高患者依從性是臨床工作的難點。利用更先進、直觀的手段進行口腔衛(wèi)生宣教和行為管理是必要的。如DIAGNOdent作為敏感度高、非侵入性的早期齲探測儀，有助于早期發(fā)現正畸脫礦白斑，利于今早對患者進行口腔保健行為干預[18]。此外，菌斑染色結果展示、定量光導熒光(quantitative light-induced fluorescence，QLF)和白光(white light，WL)數字圖像展示[19]及疾病圖片宣教[20]等方法均有提高患者口腔衛(wèi)生意識及依從性，矯治期及保持期可顯著降低患者菌斑指數。

有效防止正畸脫礦白斑的首要條件是控制矯治器周圍的菌斑積累。巴氏刷牙法去除菌斑效果好，但患者不易掌握，若患者依從性差，可能難以有效去除菌斑。而電動牙刷可有利于正畸患者的口腔保健。不少臨床研究顯示，與手動牙刷相比，左右轉動型電動牙刷在菌斑控制方面有顯著優(yōu)勢[21]。帶有智能向導的電動牙刷可為患者提供刷牙時間、力度和模式等多方面的信息，有利于提高患者依從性及刷牙的有效性[22]。但也有研究表明，常用左右轉動型電動牙刷會增加脫礦牙面的粗糙度[23]，可能進一步促進菌斑附著，加重牙面脫礦程度。

菌斑染色劑可直觀的顯示牙菌斑在牙面分布情況，指導患者清潔各個牙面上的菌斑[24]。有研究表明，單純的刷牙僅能清除70%的菌斑，對鄰面的有效清潔低于頰舌面[25]。沖牙器作為新興的口腔保健工具，能有效清除隱蔽部位的食物殘渣及軟垢，可為機械性控制菌斑的有效補充[26]。牙間隙刷和牙線[27]也是清潔牙齒鄰面菌斑的有效工具。研究顯示，刷牙配合使用牙間隙刷有助于口腔衛(wèi)生維護，清潔效率顯著增高[28]。

2.2 防齲藥物、材料的運用

局部用氟是采用不同方法將氟化物直接用于牙齒表面，可抑制牙齒表面的溶解，促進再礦化。除此之外，氟化物還可通過影響致齲菌胞內外多糖的合成、產酸、粘附等作用來預防齲齒。臨床上有多種氟化物可用于預防正畸脫礦白斑。含氟牙膏是目前最常用的局部用氟方式，研究表明其預防脫礦白斑的效果與刷牙次數、氟化物濃度相關，含氟牙膏聯合使用磷酸鈣(TCP)、CPP-ACP等預防正畸脫礦白斑效果更佳[29-30]。Benson等的系統(tǒng)評價結果顯示每六周在托槽周圍涂一層5% NaF氟保護漆是防止正畸脫礦白斑有效的措施[31]。吳海苗等[32]利用Sof-Lex物理拋光系統(tǒng)和馬來酸酸蝕化學拋光系統(tǒng)研究不同拋光方法對鄰面去釉后牙釉質的影響，發(fā)現化學拋光法對防止鄰面去釉后釉質脫礦具有積極作用。也有學者研究認為[33-34]，鄰面去釉后局部用氟可有效減少牙釉質鈣離子的溶解，起到屏障作用，阻斷釉質脫礦的發(fā)生。

酪蛋白磷酸肽鈣磷復合體(casein phosphopeptide-amorphic calcium phosphate, CPP-ACP)是動物奶酪中的一種生物多肽與牛奶中提取的，具有生物活性的鈣離子和磷酸鹽離子結合形成的可溶性復合物，能被牙面吸收。其在菌斑內極易分解出鈣離子和磷酸鹽離子，牙釉質表面保持過飽和狀態(tài)，促進脫礦釉質的再礦化，可預防釉質脫礦白斑的形成[35]。Said[36]等3年的前瞻性研究表明，長期使用CPP-ACP可促進脫礦釉質再礦化，增強釉質硬度，但其改善脫礦白斑外觀的效果并不優(yōu)于含氟量為1 450 ppm的牙膏。氟化物與CPP-ACP單獨使用時效果沒有明顯差異，而兩者聯合應用效果是否會優(yōu)于單獨使用仍不明確[36-37]。

2.3 抗菌性粘接劑的使用

掃描電鏡下可見托槽-粘接劑與粘接劑-釉質的粘接界面均存在約為10 μm的縫隙，其間附著大量菌斑[38]。隨時間推移，菌斑逐漸成熟，桿菌和絲狀菌比例增加，致齲性增強[38-39]。因此，具有抗菌與防齲性能的粘接劑應運而生。

樹脂改良型玻璃離子粘接劑(resin-modified glass ionomer cement，RMGI) 是在傳統(tǒng)的玻璃離子(glass ionomer cement，GIC)中加入4%～6%的樹脂單體而形成的一種粘接材料[40]。Kasshani等研究表明，相比聚羧酸鋅和玻璃離子粘接劑，RMGI具有顯著的預防釉質脫礦的作用[41]。Wang等[42]將納米銀(nanoparticles of silver, NAg)加入到RMGI中，在不影響粘接強度的前提下可有效預防托槽周圍釉質脫礦。此外，有學者研究認為，在RMGI中同時加入具有抗菌抗蛋白附著功能的甲基丙烯酰氧乙基磷酸膽堿(2-methacryloyloxyethyl phosphorylcholine，MPC) 和NAg可取得更好的抑菌效果，可廣泛應用于正畸脫礦白斑的預防[43]。Sharon等[44]研究發(fā)現，含有1%季銨鹽聚乙烯亞胺(quaternary ammonium particles，QPEI)納米粒子的粘接劑可有效抑制托槽周圍的變異鏈球菌增加，減少量可達90%。同時QPEI不釋放到周圍環(huán)境，具有安全可控、效果穩(wěn)定、作用持久的特點。

2.4 激光與釉質脫礦的預防

近年來，研究發(fā)現激光可以提高牙齒對酸的抵抗力[45]。牙釉質通Nd:YAG激光處理后，釉質表面所含成分發(fā)生變化，晶柱取向改變，有機基質部分分解，牙齒的抗酸性增強。同時，釉質物理結構的改變還可能引起表面電荷排列的變化，使獲得性膜成分發(fā)生改變，影響細菌在牙面的定植，減少菌斑的形成，從而減少脫礦發(fā)生。此外，激光還可通過改變釉質中鈣磷比例，形成具有抵御酸性能的穩(wěn)定復合物[46]。有學者通過CO2激光照射粘接托槽后的離體牛切牙磨片，發(fā)現磨片釉質微硬度明顯高于對照組[47]。Raghis等[48]認為，在正畸治療中應用不同類型激光(氬激光、CO2激光、Nd:YAG激光等)均可以減少正畸脫礦白斑的形成。而聯合使用激光照射與氟化物、CPP-ACP等防齲藥物，提高釉質微硬度、減少釉質脫礦的效果更佳[49-50]。但大部分的研究停留在體外試驗階段，尚需更多的臨床研究進一步驗證激光改善正畸脫礦白斑的安全性和有效性。

3 正畸脫礦白斑的治療

目前臨床上正畸脫礦白斑的治療方法有再礦化治療、滲透樹脂修復以及微研磨技術。其中微研磨技術適用于小范圍、深度較淺的正畸脫礦白斑的治療[51]。它通過磨除表層脫礦0.1～0.2 mm的牙釉質治療正畸脫礦白斑[52]。如果牙齒存在染色，可與漂白技術聯合使用[53]。但微研磨治療是一種侵入性的手段，可能磨除正常釉質，且有研究顯示微研磨技術在改善病損牙的美學效果上不如滲透樹脂[54]。

3.1 再礦化治療

3.2 滲透樹脂修復

滲透樹脂具有密度低、滲透性高、滲透速度快、顏色穩(wěn)定等優(yōu)點。該材料通過釉質表層微孔的虹吸作用滲透進入脫礦后的釉質孔隙，充填微孔，可為牙體組織提供機械性支持，提高脫礦釉質表面的微硬度[60-62]。在固化后形成的樹脂-羥基磷灰石復合體替代脫礦的釉柱，可抵抗酸蝕，防止脫礦的進一步發(fā)展[63-64]。相較微研磨技術，滲透樹脂修復美學效果更佳[54,65]。滲透樹脂治療亦克服了氟化物再礦化治療的局限性，具有更好治療效果，已成為治療正畸脫礦白斑的較優(yōu)選擇[66-67]。

綜上所述，菌斑控制是預防與治療正畸脫礦白斑的主要目標。臨床工作中正畸醫(yī)生進行有效的口腔衛(wèi)生宣教提高患者能動性和依從性。局部使用CPP-ACP和氟化物，應用RMGI、QPEI等抗菌性粘接劑，輔助運用激光技術亦有助于控住托槽周圍菌斑，改善脫礦釉質結構，減少正畸脫礦白斑的形成。而滲透樹脂具有滲透力強、顏色穩(wěn)定性好等優(yōu)點，在臨床工作中越來越多的應用于正畸脫礦白斑的修復治療。實際臨床工作中，針對脫礦白斑，正畸醫(yī)師應重視預防并積極治療，根據患牙釉質脫礦程度選擇合適的治療措施，以恢復病損牙的健康與美觀。