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    再生性牙髓治療的臨床和組織學(xué)結(jié)果的描述性系統(tǒng)評價(jià)

    2020-12-20 13:46:18汪成林
    口腔醫(yī)學(xué) 2020年9期
    關(guān)鍵詞:顆牙牙骨質(zhì)牙本質(zhì)

    陳 霞,汪成林,葉 玲

    再生性牙髓治療(regenerative endodontic procedures,REPs)屬于組織工程范疇,被定義為以生物為基礎(chǔ)的治療方法,旨在修復(fù)或替換受損組織,包括牙本質(zhì)和牙根結(jié)構(gòu)以及牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體的細(xì)胞[1]。它是由Ostby[2]于1961年首次使用,由Iwaya等[3]修訂,并由Murray等[1]正式命名。從報(bào)道的病例看,牙髓壞死或伴有根尖周炎的年輕恒牙經(jīng)REPs后,臨床結(jié)果往往較好,只有少數(shù)病例失敗[4-5]。為規(guī)范治療效果評價(jià),美國牙髓病學(xué)協(xié)會(American Association of Endodontists,AAE)針對REPs先后提出4個(gè)版本的臨床指南,目前已更新到2018年4月的版本,其中將治療效果評價(jià)分成三級:初級目標(biāo)為臨床癥狀消失及骨修復(fù);二級目標(biāo)為根管壁厚度增加和/或牙根長度增加;三級目標(biāo)為牙髓活力測試陽性。目前報(bào)道成功的病例大多數(shù)達(dá)到初級或二級目標(biāo),少數(shù)達(dá)到三級目標(biāo),臨床表現(xiàn)評價(jià)分別為患牙的臨床癥狀消失,根尖周病變愈合;牙根繼續(xù)發(fā)育包括根管壁增厚、牙根增長、根尖孔縮小[6-9];甚至有部分患牙恢復(fù)牙髓活力,臨床檢查表現(xiàn)為牙髓電活力測試(electric pulp testing,EPT)陽性[10-12]。

    目前已知根管治療后根尖周組織的愈合方式有5種:①由新生牙骨質(zhì)或骨樣組織使根尖孔封閉;②根尖孔處有瘢痕組織形成;③健康的纖維結(jié)締組織或骨髓狀的疏松結(jié)締組織充滿根尖區(qū);④根管超充填者,由纖維組織囊包圍;⑤牙槽骨增生與根尖部相連而成骨性愈合,5種愈合方式均為組織學(xué)檢查結(jié)果,因此REPs的治愈效果還欠缺組織學(xué)層面的評價(jià)。REPs動物模型的組織學(xué)檢查顯示,根管壁上新形成的硬組織為牙骨質(zhì)樣[13-15]、骨樣[15]和牙本質(zhì)樣組織[16],根管內(nèi)形成的軟組織為牙周膜樣組織[14-15],甚至為含成牙本質(zhì)細(xì)胞層的牙髓樣組織[16]。由于嚴(yán)格的倫理限制和多重考慮,人的年輕恒牙經(jīng)REPs后的組織學(xué)檢查病例十分有限,但卻為后續(xù)研究提供了重要證據(jù)。本研究的目的是在有限的病例報(bào)道中,對年輕恒牙經(jīng)REPs后的臨床結(jié)果包括臨床檢查和影像學(xué)檢查與組織學(xué)結(jié)果做一描述性系統(tǒng)評價(jià)。

    1 資料與方法

    1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    本系統(tǒng)評價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)是英語的、人的、有REPs的年輕恒牙,有臨床檢查結(jié)果和對根尖軟硬組織有組織學(xué)評價(jià)的研究,排除標(biāo)準(zhǔn)是其他語言的、動物的、細(xì)胞的和對成熟恒牙的或?qū)δ贻p恒牙但沒有臨床檢查和組織學(xué)檢查的人的研究。

    1.2 文獻(xiàn)檢索

    在MEDLINE和Web of Science數(shù)據(jù)庫進(jìn)行電子檢索,采用以下關(guān)鍵詞:

    (histological OR histology) and (revascularization OR regenerative endodontics OR regeneration OR regenerative endodontic treatment OR regenerative endodontic procedure) and (immature teeth OR open apex)。檢索文獻(xiàn)起自1965年,2019年12月31日前完成最后一次檢索。

    1.3 文獻(xiàn)篩選

    所有文章的標(biāo)題和摘要先后由兩位作者獨(dú)立篩選后相互核對,不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的被排除,然后對剩下的文章進(jìn)行全文評價(jià),如有異議,將由第三作者決定是否被納入。

    1.4 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

    提取文獻(xiàn)中的作者、年份、患者年齡和性別、術(shù)前診斷、治療過程、拔牙原因和時(shí)間、臨床結(jié)果和組織學(xué)檢查結(jié)果等。對納入的病例研究采用英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)推薦的病例系列評價(jià)量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

    1.5 結(jié)果合成

    由于納入的研究均為病例報(bào)道,無隨機(jī)對照試驗(yàn),治療過程、臨床檢查和以及組織學(xué)檢查結(jié)果方法差異大,異質(zhì)性大,難以使用定量的Meta分析,故本文只進(jìn)行定性的系統(tǒng)評價(jià)。

    2 結(jié) 果

    2.1 檢索結(jié)果

    通過兩個(gè)數(shù)據(jù)庫的電子檢索,一共搜索到265篇文章,通過兩位作者的篩選,首先排除動物研究72篇,排除回顧性研究37篇,對剩下的研究里排除細(xì)胞研究和成熟恒牙的研究及年輕恒牙但沒有組織學(xué)檢查的研究140篇,最終有16篇文章達(dá)到了納入標(biāo)準(zhǔn)[11-12,17-30],這些研究均進(jìn)行了詳細(xì)的組織學(xué)分析,7篇文章還包括免疫組織化學(xué)分析。

    2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

    本文納入的16篇文獻(xiàn)采用NICE推薦的病例系列評價(jià)量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),包括以下內(nèi)容:①案例是否源于多個(gè)治療中心;②研究目標(biāo)是否描述清晰;③納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否描述清晰;④對報(bào)道的結(jié)果的定義是否明確;⑤是否進(jìn)行前瞻性研究;⑥患者是否被連續(xù)招募;⑦主要發(fā)現(xiàn)是否清晰描述;⑧是否對結(jié)果進(jìn)行分層分析。每項(xiàng)作出“是”或“否”的判定,分別計(jì)1或0分,然后合計(jì)評分??偡譃?8 分,8 ~ 4 分為高質(zhì)量,4 分以下為低質(zhì)量。 本文最終1個(gè)3分,14個(gè)4分,1個(gè)5分,即15篇高質(zhì)量文獻(xiàn),1篇低質(zhì)量文獻(xiàn)。

    2.3 納入研究的基本特征

    2.3.1 性別 本文納入的25顆患牙中,患者性別分別為,11男,13女、1未知,經(jīng)REPs后,治療失敗的2位患者[22,28]性別為1男[22]、1女[28]。

    2.3.2 牙位和年齡 本文納入的25顆牙中,包含了9顆切牙、15前磨牙和1磨牙。這些病例中,1位患者年齡未知,1位患者年齡為29歲,其余23位患者年齡在6~13歲。一般來說,上頜中切牙在7~8歲萌出,上頜側(cè)切牙在8~9歲萌出,上頜第一前磨牙在10~11歲萌出,上頜第二前磨牙在10~12歲萌出,下頜第二前磨牙在11~12歲萌出,第一磨牙在6~7歲萌出。因此,納入的25顆牙中,除1位患者年齡未知,1顆牙[27]在萌出10年以上才接受治療,其余牙都是在萌出后3年內(nèi)接受治療。

    2.4 治療結(jié)果

    2.4.1 臨床結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果 本文納入的25顆牙中,2顆牙[22,28]失敗,根尖周病變持續(xù)存在、未見明顯的牙根繼續(xù)發(fā)育,即未達(dá)到AAE評價(jià)的初級目標(biāo);2顆達(dá)到初級目標(biāo)[17,28],即臨床癥狀消失、根尖周病變愈合;16顆牙在初級目標(biāo)的基礎(chǔ)上達(dá)到二級目標(biāo)[18-19,21,23-30],可見牙根繼續(xù)發(fā)育;5顆牙在二級目標(biāo)的基礎(chǔ)上達(dá)到三級目標(biāo)[11-12,20,29-30],能檢測到牙髓活力。

    2.4.2 組織學(xué)結(jié)果 本文納入的所有病例均進(jìn)行了組織學(xué)檢查,7篇文獻(xiàn)[11-12,17-18,23,28,30]包括10顆牙還進(jìn)行了免疫組織化學(xué)檢查,2篇文獻(xiàn)[22,28]包括4顆牙進(jìn)行了細(xì)菌染色。

    臨床失敗的2顆牙[22,28]其失敗原因和肉芽腫組織存在及感染未徹底控制有關(guān),其中1顆牙[28]的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)根尖段根管壁上仍有硬組織沉積,根管內(nèi)可見修復(fù)性結(jié)締組織,根尖可見肉芽腫,但其革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌;而另1顆患牙[22]可見牙根外吸收,部分吸收區(qū)見骨樣或牙骨質(zhì)樣組織沉積,根管內(nèi)可見炎癥細(xì)胞、壞死碎片和細(xì)菌生物膜。

    達(dá)到AAE評價(jià)初級目標(biāo)的2顆牙中,1顆牙[17]根管內(nèi)可見修復(fù)性結(jié)締組織且無炎性細(xì)胞,未見感染且有成牙本質(zhì)細(xì)胞層,卻未見牙硬組織形成,可能與其觀察時(shí)間僅達(dá)3.5周有關(guān),考慮到AAE建議REPs術(shù)后的觀察時(shí)間為6個(gè)月以上,后續(xù)未對該病例進(jìn)行分析。另1顆牙[28]根管內(nèi)為無成牙本質(zhì)細(xì)胞的結(jié)締組織,但其免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)軟組織神經(jīng)絲(neurofilament,NF)+(較正常牙少)。

    達(dá)到AAE評價(jià)二級目標(biāo)的16顆牙中,1顆牙[25]的根尖段可見新的牙本質(zhì)樣組織形成且根尖段可見成牙本質(zhì)細(xì)胞;1顆牙[23]作者認(rèn)為有第三期牙本質(zhì)形成,免疫組織化學(xué)顯示骨鈣素(osteocalcin,OCN)+,根管內(nèi)軟組織NF+,但無牙本質(zhì)細(xì)胞形成;剩余14顆牙[18-19, 21, 24, 26-30]新形成的組織為牙骨質(zhì)樣或骨樣組織,軟組織也缺乏成牙本質(zhì)細(xì)胞,大多數(shù)根管內(nèi)可見營養(yǎng)不良性鈣化,其中有3顆牙做了免疫組織化學(xué)染色,分別顯示骨涎蛋白(bone sialoprotein,BSP)+、牙本質(zhì)涎蛋白(dentin sialoprotein,DSP)-、NF-[18]和Ⅲ類b-微管蛋白(class Ⅲ b-tubulin,TUBB3)+、施萬細(xì)胞的標(biāo)志物(S100)+(與痛覺感受器標(biāo)志物降鈣素生成肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP)不能實(shí)現(xiàn)共定位)、OCN+、DSP-[30]以及根尖乳頭NF+[28]。

    達(dá)到AAE評價(jià)三級目標(biāo)的5顆牙中,有2顆牙僅有軟組織的組織學(xué)檢查,其中1顆牙[12]與正常牙髓相似,可見成牙本質(zhì)細(xì)胞,且其免疫組織化學(xué)顯示神經(jīng)元標(biāo)志物(neuronal marker,NeuN)+,1顆牙[20]則為缺少典型的成牙本質(zhì)細(xì)胞層的結(jié)締組織;另外3顆包括硬組織和軟組織的組織學(xué)檢查中,僅1顆牙[30]有新的牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成,其免疫化學(xué)組織檢查顯示TUBB3+、S100+、新形成硬組織OCN+、DSP+,其余2顆牙[11,29]根管壁上新形成的為牙骨質(zhì)樣組織,根管內(nèi)無成牙本質(zhì)細(xì)胞形成,其中1顆牙[11]做了免疫組織化學(xué)檢查,顯示神經(jīng)纖維標(biāo)志物蛋白基因產(chǎn)物9.5(protein gene product 9.5,PGP9.5)+、成牙本質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物巢蛋白(nestin)-。

    3 討 論

    為全面分析評價(jià)年輕恒牙REPs的治療結(jié)果,包括臨床結(jié)果(包括影像學(xué)結(jié)果)和組織學(xué)結(jié)果,本文通過文獻(xiàn)的納入和排除,總共有16篇文獻(xiàn)納入研究。納入的研究均為病例報(bào)道研究,無隨機(jī)對照研究,治療結(jié)果會有較大的誤差;另外,本文僅選擇已發(fā)表于有限的數(shù)據(jù)庫中的英文文獻(xiàn),存在著一定的發(fā)表偏倚。16篇文獻(xiàn)里,共計(jì)25顆牙納入,其中有1顆牙因觀察時(shí)間太短僅3.5周,治療結(jié)果難以評價(jià),故不納入后續(xù)討論。

    3.1 牙根繼續(xù)發(fā)育的組織學(xué)特征

    本文納入分析的24顆牙中,共有21顆牙的影像學(xué)檢查表現(xiàn)出牙根繼續(xù)發(fā)育,即達(dá)到AAE評價(jià)的二級目標(biāo)或三級目標(biāo)。然而組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),僅2顆牙[25, 30]有新的含牙本質(zhì)小管的牙本質(zhì)樣組織形成和排列整齊的成牙本質(zhì)細(xì)胞層形成;另外1顆牙[12]也有成牙本質(zhì)細(xì)胞層形成,但由于該患者未拔牙,只有軟組織的組織學(xué)檢查結(jié)果。剩余18顆牙均無成牙本質(zhì)細(xì)胞層和牙本質(zhì)樣組織形成,其中有17顆牙的根管壁沉積的組織為牙骨質(zhì)樣和骨樣組織,且牙骨質(zhì)樣組織較為多見,另外1顆牙[23]其作者認(rèn)為是有第三期牙本質(zhì)形成,但其免疫組織化學(xué)僅顯示OCN+,未行DSP染色,考慮到牙骨質(zhì)和骨組織均表現(xiàn)為OCN+,無法確定新形成的硬組織為牙本質(zhì)。從目前的結(jié)果看,導(dǎo)致患牙在影像學(xué)表現(xiàn)為牙根繼續(xù)發(fā)育的原因是牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和骨樣組織的沉積,其中多為牙骨質(zhì)樣和骨樣組織沉積,而較少發(fā)生的牙本質(zhì)樣組織形成往往伴隨成牙本質(zhì)細(xì)胞層的形成[25, 30]。該部分結(jié)果提示,REPs的術(shù)后愈合機(jī)制大部分與根管治療后根尖周組織的愈合機(jī)制相似,僅少數(shù)病例有新生牙本質(zhì)形成。

    3.2 牙髓活力測試陽性的組織學(xué)特征

    本文納入分析的24顆牙中,有5顆牙[11-12,20,29-30]達(dá)到三級目標(biāo),牙髓活力測試陽性,其中3顆牙[11-12,30]的免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果分別顯示PGP9.5+、NeuN+以及TUBB3+和S100+,均表明有神經(jīng)再生,另外2顆牙未行免疫組織化學(xué)檢查。除了這5顆牙之外,還有3顆牙[23,28,30]僅達(dá)到AAE評價(jià)的二級目標(biāo)(1顆牙髓活力測試陰性,2顆未行牙髓活力測試),但免疫組織化學(xué)檢查顯示可能有神經(jīng)再生,表現(xiàn)為根管內(nèi)軟組織NF+[28]、牙髓樣組織NF+[23]、TUBB3和S100+(但與CGRP不能實(shí)現(xiàn)共定位)[30]。由此可見,達(dá)到AAE評價(jià)的三級目標(biāo)的患牙,其組織學(xué)檢查往往能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)再生,而達(dá)到二級目標(biāo)的部分患牙,組織學(xué)檢查仍可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)再生??紤]到牙髓電活力測試是評估牙髓中的Aδ神經(jīng)纖維的完整性,它與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的厚度以及牙髓中神經(jīng)纖維的數(shù)量有關(guān)[31]。而在REPs中,再生牙髓樣組織常位于釉牙骨質(zhì)界的根方,其上方又常有較厚的生物蓋髓材料和充填材料覆蓋,牙髓電活力測試存在出現(xiàn)假陰性結(jié)果的可能。從目前的結(jié)果看,即使AAE評價(jià)結(jié)果為二級的病例,其組織學(xué)上也可能有神經(jīng)再生,因無法利用組織學(xué)檢查判斷是否有神經(jīng)再生,其檢測方式仍有待改善。有研究[32]采用多普勒血流儀來判斷牙髓組織是否有血管再生,結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴隨牙髓活力測試陽性的恢復(fù),血流量也有所恢復(fù),提示血流量的檢測可以作為判斷牙髓活力狀態(tài)的補(bǔ)充,但同樣存在假陰性結(jié)果的可能。

    3.3 牙髓、根尖周組織的術(shù)前狀態(tài)對結(jié)果的影響

    本文納入分析的24顆牙,其牙髓、根尖周組織的術(shù)前狀態(tài)各異,其中8顆[24,29]牙完全健康;4顆牙[25,28]牙髓部分壞死但根尖周有病變;1顆牙[19]的近中根牙髓部分壞死,遠(yuǎn)中根牙髓壞死;10顆牙[11,18,20-23,26,27,30]牙髓壞死且伴有根尖周低密度影,1顆[12]未知。

    活髓且根尖周健康的患牙即8顆完全健康的牙中,7顆[24,29]達(dá)二級目標(biāo),1顆[29]達(dá)三級目標(biāo),且8顆牙的組織學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成;除1顆未知外,其余15顆牙牙髓根尖周有病變的患牙中,2顆牙[22,28]治療失??;1顆[28]達(dá)初級目標(biāo);9顆牙達(dá)二級目標(biāo)且其中2顆[23,30]免疫組織化學(xué)檢查有神經(jīng)再生、1顆[25]根尖段見新的牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成;3顆牙[11,20,30]達(dá)三級目標(biāo)且其中1顆[30]組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成。

    從上述結(jié)果看,兩種術(shù)前狀態(tài)(健康牙髓和牙髓壞死根尖周病變)均可獲得組織學(xué)上的牙本質(zhì)或牙髓的再生,但根尖周有病變的患牙更容易出現(xiàn)治療失敗的情況。細(xì)胞歸巢被定義為在生物信號分子的作用下,招募內(nèi)源性干細(xì)胞或祖細(xì)胞至某個(gè)結(jié)構(gòu)內(nèi),以達(dá)到組織的修復(fù)或再生[33]。REPs中,細(xì)胞歸巢主要是招募內(nèi)源性細(xì)胞包括干細(xì)胞/祖細(xì)胞到根管內(nèi)[34],這些細(xì)胞包括根尖乳頭細(xì)胞干細(xì)胞[35-36]、牙髓干細(xì)胞[37-38]、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞[39]。因此,根尖周即使存在病變也可獲得組織學(xué)上的再生,可能與根尖周組織的存活細(xì)胞或血液來源的干細(xì)胞有關(guān),而感染程度并非決定性因素。

    3.4 治療過程對結(jié)果的影響

    3.4.1 次氯酸鈉沖洗液 24顆牙中除1顆[12]未知,剩余23顆牙使用的沖洗液為1.00%~5.25%的次氯酸鈉(sodium hypochlorite,NaClO)溶液,使用低濃度1.0%~1.5% NaClO溶液的12顆牙中,達(dá)到初級、二級、三級目標(biāo)的牙數(shù)分別為1顆、9顆、2顆,所有牙均無牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成,包括2顆牙顯示有神經(jīng)再生。使用中等濃度2.5%~3.0% NaClO溶液的5顆牙中,失敗1顆,達(dá)二級目標(biāo)4顆,均無牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成。使用高濃度5.25% NaClO溶液的6顆牙中,失敗1顆,達(dá)二級、三級目標(biāo)的牙數(shù)分別為3顆、2顆,其中有2顆組織學(xué)評價(jià)見牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞層形成。

    從臨床結(jié)果看,使用不同濃度的NaClO溶液沖洗根管對治療效果可能影響較小。但從組織學(xué)結(jié)果看,似乎高濃度處理更容易形成牙本質(zhì)細(xì)胞和牙本質(zhì)樣組織。這和AAE操作指南上建議使用1.5%濃度NaClO進(jìn)行沖洗的建議有出入,考慮到高濃度NaClO主要表現(xiàn)為組織溶解性和滅菌性能,及其對根尖周組織的毒性[40],如能有效控制感染,高濃度NaClO的使用對于最終臨床結(jié)果并非必要。

    3.4.2 EDTA沖洗液 REPs最后一次使用的沖洗液多為17%乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA),有17顆牙[11,23-24,26-30],其次為生理鹽水或NaClO溶液有6顆[18-22,25]。使用17%EDTA溶液沖洗的17顆牙中,失敗1顆,達(dá)初級、二級、三級目標(biāo)的牙數(shù)分別為1顆、12顆、3顆,其中有3顆牙[23,28,30]免疫組織化學(xué)檢查顯示神經(jīng)再生,1顆牙[30]見牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞。使用其他沖洗液的6顆牙,失敗1顆,達(dá)二級目標(biāo)4顆,達(dá)三級目標(biāo)1顆,其中1顆牙[25]可見牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞。

    有研究顯示,高濃度的NaClO溶液和三聯(lián)抗生素糊劑(triple antibiotic paste,TAP)對根尖周干細(xì)胞的生存、增殖和分化有一定抑制作用[41-42],而17% EDTA可減少NaClO的毒性[40],并且17% EDTA使用,尤其與NaClO溶液配合使用時(shí)[43],能促進(jìn)牙本質(zhì)內(nèi)的生長因子釋放,同時(shí)17% EDTA可促進(jìn)牙髓干細(xì)胞對牙本質(zhì)的粘附、遷移和分化能力[44-45]。因此,盡管從臨床結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果看,刺激根尖出血前是否使用17%EDTA溶液沖洗影響有限,但AAE操作指南仍然建議在引血前用17%EDTA沖洗根管。

    3.4.3 診間封藥

    除了有8顆[24,29]完全健康的牙一次性完成REPs而未用診間封藥、1顆[12]未知外,7顆牙采用氫氧化鈣糊劑[18,22,27-28,30],8顆牙采用TAP/二聯(lián)抗生素糊劑(double antibiotic paste,DAP)[11,19-21,23,25-26,30]。使用氫氧化鈣診間封藥的7顆牙中,失敗2顆,達(dá)初級目標(biāo)1顆,達(dá)二級目標(biāo)4顆,其中2顆組織化學(xué)染色可見神經(jīng)再生。使用TAP/DAP的8顆牙中,達(dá)二級目標(biāo)5顆,達(dá)三級目標(biāo)3顆,其中1顆染色見神經(jīng)再生,2顆見牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞。

    從臨床結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果看,似乎TAP/DAP診間封藥擁有更高的成功率和更好的治療效果,這可能與TAP/DAP抗感染能力更強(qiáng)有關(guān)[46]。

    3.4.4 干細(xì)胞和支架 技術(shù)方面,僅Xuan等[12]采用自體牙髓干細(xì)胞移植、血凝塊為支架的方法而達(dá)三級目標(biāo)且有與正常牙髓組織相似的含成牙本質(zhì)細(xì)胞樣組織形成外,其余23顆牙均采用誘導(dǎo)根尖周干細(xì)胞遷移或根尖殘髓增殖分化的方法。采用單純血凝塊為支架的患牙有14顆牙[11-12,17-18,21-24,26,28-30],采用復(fù)合血凝塊(膠原+羥基磷灰石+血凝塊)的有4顆牙[29],而采用富含血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)、富含血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)的患牙僅2例[20,27],1例[19]的近中根使用血凝塊而遠(yuǎn)中根使用血凝塊和PRP,而未能刺激根尖出血而無支架有2顆牙[25,30]。

    以血凝塊為支架的14顆牙中,失敗2顆,達(dá)初級、二級、三級目標(biāo)的牙數(shù)分別為1、8、3顆。達(dá)二級目標(biāo)的8顆牙均無成牙本質(zhì)細(xì)胞和牙本質(zhì)樣組織形成;達(dá)三級目標(biāo)的 2顆牙組織染色均顯示有神經(jīng)再生,且有1顆牙根管內(nèi)可見成牙本質(zhì)細(xì)胞和牙本質(zhì)樣組織形成。

    使用膠原-羥基磷灰石+血凝塊的4顆牙[29],均為完全健康的牙,其根管消毒方法和支架置入方法都完全一樣,臨床結(jié)果卻不一樣,有1顆牙牙髓活力測試陽性,達(dá)到三級目標(biāo),另外3顆牙達(dá)二級目標(biāo);但4顆牙的組織學(xué)結(jié)果均相似,即根管內(nèi)軟組織為無炎癥的、不含成牙本質(zhì)細(xì)胞的疏松結(jié)締組織,沉積硬組織為牙骨質(zhì)樣組織。

    使用PRP、PRF的2顆牙中,1顆[20]達(dá)三級目標(biāo),組織學(xué)檢查僅對軟組織進(jìn)行了評價(jià),未發(fā)現(xiàn)成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞形成;而另1顆[27]達(dá)二級目標(biāo),組織學(xué)檢查僅對硬組織進(jìn)行了評價(jià),顯示僅有細(xì)胞樣牙骨質(zhì)沉積。

    無支架的2顆牙經(jīng)REPs后,均達(dá)二級目標(biāo),但組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),其中1顆牙[25]見典型的牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞形成;另1顆牙[30]發(fā)現(xiàn)骨樣組織沉積、無成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞形成,免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)標(biāo)志物的形成。

    有趣的是,有作者在同1顆牙(46牙)[19]分別在近中根使用血凝塊、遠(yuǎn)中根使用PRP,其余處理?xiàng)l件完全一樣,最終獲得的臨床結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果沒有差別,表現(xiàn)為根尖周病變均愈合,根管壁沉積硬組織均為牙骨質(zhì)樣組織,軟組織均為結(jié)締組織且未發(fā)現(xiàn)成牙本質(zhì)細(xì)胞。

    研究顯示,血凝塊、PRP、PRF均能釋放生長因子,促進(jìn)干細(xì)胞的增殖、遷移和分化[47],從目前僅有的結(jié)果看,這些方法對臨床和組織結(jié)果影響不大,均被AAE建議。

    3.5 隨訪時(shí)間

    AAE建議患者術(shù)后6、12、24個(gè)月隨訪,通常在前兩次就診期間臨床癥狀消失,6~12個(gè)月后可發(fā)現(xiàn)根尖周病變愈合,12~24個(gè)月后可觀察到牙根繼續(xù)發(fā)育。因此,短期時(shí)間內(nèi),牙根繼續(xù)發(fā)育不明顯,例如本文納入的1顆牙[17],僅有3.5周隨訪時(shí)間,雖然沒有硬組織形成,但其根管內(nèi)可見排列整齊的成牙本質(zhì)細(xì)胞層,若隨訪時(shí)間延長,可能會有牙本質(zhì)或其他硬組織形成。同時(shí),短期隨訪時(shí)間也可能會有一些癥狀不會表現(xiàn)出來,例如治療失敗的這顆牙[22],12個(gè)月都未出現(xiàn)癥狀,根尖周也未見明顯病變。

    從本文納入的研究看,對于根尖周發(fā)生病變的病例,最早出現(xiàn)初級目標(biāo)的是1個(gè)月[21,27,30],最早出現(xiàn)二級目標(biāo)的是3個(gè)月[25,29],最早達(dá)到三級目標(biāo)的是5個(gè)月[30]。因此,建議患者在術(shù)后1和3個(gè)月也要隨訪觀察,同時(shí)在第二次隨訪(3個(gè)月)開始檢查患牙牙髓活力情況。

    3.6 患牙萌出后時(shí)間

    年輕恒牙是指根尖未完全發(fā)育完整的年輕或新萌出恒牙,一般恒牙萌出后需要經(jīng)歷3年或更長時(shí)間才能使牙根發(fā)育完全[48]。年輕恒牙在發(fā)育過程中易受到創(chuàng)傷、齲壞以及發(fā)育異常的影響,使牙根停止發(fā)育,其治療時(shí)間則可能超過萌出后的牙根形成的關(guān)鍵時(shí)期。在治療時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年輕恒牙萌出3年的病例當(dāng)中,有患者20歲[49]、44歲[50]時(shí)仍獲得了REPs的成功,所以治療時(shí)患牙萌出后時(shí)間或許并不是一個(gè)決定性因素,而只是個(gè)影響因素。本文納入的25顆牙中,除1例患者年齡未知,1顆牙[27]在萌出10年以上才接受治療,其余牙都是在萌出后3年內(nèi)接受治療。結(jié)合臨床結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果看,達(dá)三級目標(biāo)或免疫組織化學(xué)顯示神經(jīng)再生的患牙為2顆[28,30]中切牙(6歲和8歲)、1顆[20]上頜前磨牙(11歲)和4顆下頜第二前磨牙(3顆10歲、1顆12歲),顯示有牙本質(zhì)和成牙本質(zhì)細(xì)胞層的患牙為2顆[25,30]下頜第二前磨牙(10歲和11歲),這些牙均在萌出后1年內(nèi)接受治療。而唯一的1例29歲患者,經(jīng)REPs后達(dá)二級目標(biāo),組織學(xué)檢查無牙本質(zhì)樣組織和成牙本質(zhì)細(xì)胞形成,硬組織為有細(xì)胞牙骨質(zhì)樣組織。目前的結(jié)果提示越早接受治療有利于更佳的臨床及組織學(xué)效果,而成年后行REPs也并非禁忌證。

    4 小 結(jié)

    年輕恒牙經(jīng)REPs后,往往能取得臨床上的成功,牙根繼續(xù)發(fā)育的實(shí)質(zhì)多為牙骨質(zhì)樣和骨樣組織沉積,少數(shù)為牙本質(zhì)的形成,而有牙本質(zhì)的形成則往往伴有成牙本質(zhì)細(xì)胞的形成;同時(shí),牙髓活力的恢復(fù)往往伴有神經(jīng)的再生。而目前的研究均為少量病例報(bào)道,今后仍需前瞻性隊(duì)列研究,以便對不同的術(shù)前狀態(tài)、不同的消毒方案、不同的細(xì)胞技術(shù)及支架的影響進(jìn)行評價(jià),調(diào)整治療方案以達(dá)到牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體真正意義的再生。

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