肺、胃、胰腺多原發(fā)癌一例

王澤康，章楊楊，楊霖璟，單云峰

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ICU，浙江溫州 325027）

病例

患者男性，58歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位性病變1個月”于2019年5月入院。無皮膚鞏膜黃染，無腹痛腹脹等不適癥狀。2年前行“肺癌根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：右肺中分化腺癌。術(shù)后恢復(fù)可，定期復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。查體：皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及。血清腫瘤標志物無異常。行全腹增強CT示：胃底部、胰尾旁占位，間質(zhì)瘤考慮，胃周及后腹膜見數(shù)枚小淋巴結(jié)顯示；行MR示：胰尾部見結(jié)節(jié)狀T1WI低信號、T2WI稍高及高信號分層改變，增強后可見新月形持續(xù)強化，范圍約3.8 cm×3.0 cm×3.0 cm；胃底部可見軟組織團塊影，T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，彌散高信號，大小約5.3 cm×4.0 cm，胃底及胰尾部占位，考慮惡性腫瘤。完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：胰尾部可見一腫塊，大小約3.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，腫塊侵犯脾動脈及脾靜脈，胰腺周圍可見腫大淋巴結(jié)。另胃底部可見一腫塊，大小約5.0 cm×4.0 cm×5.0 cm，侵犯漿膜層，伴第1、3、5組淋巴結(jié)腫大。胰尾腫瘤術(shù)中冰凍病理提示：低分化癌。遂行全胃切除伴食管-空腸吻合術(shù)、胰體尾癌切除術(shù)、脾切除術(shù)，并清掃胃小彎、胃大彎以及胰腺周圍腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理示：（1）胃低分化癌（圖1A）?！靶潯绷馨徒Y(jié)（0/8）、“大彎”淋巴結(jié)（0/2）未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化示：CD56（-），CDX-2（-），CgA（-），CK7（-），Her-2（-），Ki-67（75%+），Syn（-），AFP（-），CK（+），EBER（部分細胞+）。（2）胰腺低分化癌（圖1B），見脈管內(nèi)癌栓；胰腺周圍脂肪組織中檢出淋巴結(jié)（2/2）見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化示：CD56（-），CgA（-），CK（+），CK7（-），Ki-67（80%+），Syn（-），CD117（-），CD34（-），Dog-1（-），AFP（-），CK20（少量+），CK5/6（-），p63（-），VIM（少量+）。患者術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后3個月開始行化療，術(shù)后3、6個月門診定期隨訪，復(fù)查腹部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，血清腫瘤標志物無明顯異常。

圖1 術(shù)后病理（HE，×100）

討論

多原發(fā)癌（multiple primary cancer，MPC）又稱重復(fù)癌，是指同一宿主的單一或多個組織器官同時或先后出現(xiàn)2個或2個以上的原發(fā)癌灶。同時根據(jù)兩癌間隔時間是否大于6個月，又分為異時性MPC和同時性MPC[1-2]。本文報道一例同時發(fā)生的胃癌、胰腺癌以及既往發(fā)生肺癌的三原發(fā)癌患者，在臨床上少見。目前多原發(fā)癌的發(fā)病機制尚不明確，可能由遺傳因素、免疫狀態(tài)等多種因素引起。有報道稱K-ras基因、p53基因等基因的突變可能與其相關(guān)[3]，此外有報道稱吸煙、肥胖以及醫(yī)源性因素均可能與多原發(fā)癌發(fā)病相關(guān)[1，4-5]。對于早期病灶局限的多原發(fā)癌，盡可能地完整切除病灶仍然是首選的治療方法。對于無法完整切除病灶的患者可考慮化療、免疫治療、靶向治療等綜合治療[1]。對多原發(fā)癌的術(shù)前評估尤為重要，如果本例患者被誤診為胃癌伴發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移則可能會錯失手術(shù)機會。本例患者術(shù)前腫瘤標志物無異常，術(shù)前增強CT提示胃底以及胰尾部占位，考慮間質(zhì)瘤，并未能準確評估，而MR提示胰尾部見結(jié)節(jié)狀T1WI低信號、T2WI稍高及高信號分層改變，增強后可見新月形持續(xù)強化，胃底部可見軟組織團塊影，T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，彌散高信號，考慮胃底、胰尾部惡性腫瘤，最終結(jié)合術(shù)中探查所見腫塊大體形態(tài)及冰凍病理結(jié)果，制定了相應(yīng)的手術(shù)方案，術(shù)后病理回檢結(jié)合免疫組化提示胃低分化癌：EBER（+）、胰腺低分化癌：VIM（+）。本例患者的診治難度在于同期手術(shù)涉及多個臟器，淋巴結(jié)清掃范圍較難確定，此外術(shù)后的TNM分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難以確定源自哪種腫瘤，影響患者的后續(xù)治療以及預(yù)后判斷。針對胰腺癌，手術(shù)切除是唯一可能的治愈方式，此外聯(lián)合化療、放療、免疫治療等多種方法的綜合治療已應(yīng)用于臨床，以FOFLRINOX方案或Alb結(jié)合型紫杉醇+吉西他濱為主聯(lián)合化療方案較為常見[6-7]。本病例術(shù)后病理提示組織低分化，與患者家屬商議后，決定進一步行化療。MPC患者個體的差異性決定了腫瘤發(fā)展的多變性，臨床上應(yīng)該聯(lián)合多種檢查手段進行診斷，避免漏診、誤診，并根據(jù)患者年齡、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤分化程度、兩癌間隔時間等制定個體化的治療方案，治療后密切隨訪也可延長患者的生存期。