微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合胰周貫穿式灌洗引流治療感染性胰腺壞死體會(huì)

王強(qiáng)，馮斌，唐才喜，趙志堅(jiān)，謝智欽

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲中心醫(yī)院 肝膽胰脾外科，湖南 株洲 412000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見(jiàn)急腹癥，起病急、發(fā)展快、病情復(fù)雜，治療棘手，病死率高達(dá)20%[1]。SAP早期死亡原因主要是合并全身并發(fā)癥繼發(fā)器官功能衰竭等，而后期的死亡原因主要是局部并發(fā)癥胰腺壞死繼發(fā)感染。針對(duì)SAP局部并發(fā)癥，傳統(tǒng)的外科治療措施為開(kāi)腹壞死組織清除加多根引流管置入術(shù)，手術(shù)效果確切，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)死亡率高達(dá)10%～35%[2]。有報(bào)道通過(guò)綜合運(yùn)用各種微創(chuàng)技術(shù)的“創(chuàng)傷遞進(jìn)式”策略治療SAP取得較好療效[3]。2016年2月至2019年8月，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲中心醫(yī)院肝膽胰脾外科采用微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合胰周貫穿式灌洗引流方式治療SAP合并感染性胰腺壞死，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者6例，男4例，女2例；年齡32～64歲，平均48.8歲。6例患者病因中，膽源性3例，高脂血癥性2例，酒精性1例。所有患者均依據(jù)2014年制訂的《急性胰腺炎診治指南（2014）》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為SAP。所有患者均于發(fā)病后3～6周開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀；腹部增強(qiáng)CT檢查提示胰腺壞死性改變并感染，出現(xiàn)氣泡征，或包裹性壞死積液（圖1）。6例患者均行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔/腹膜后多點(diǎn)穿刺置管引流術(shù)（PCD），術(shù)中或術(shù)后72 h內(nèi)胰周引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。6例患者一般資料見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

本組患者在出現(xiàn)感染或膿毒血癥等臨床表現(xiàn)后，均先采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔/腹膜后穿刺置管建立引流通道，PCD引流1～2周后，根據(jù)引流情況及復(fù)查CT結(jié)果再行循PCD穿刺路徑經(jīng)皮腎鏡或膽道鏡壞死組織清除術(shù)并更換胰周引流管，術(shù)后再行胰周灌洗引流（圖2～3）。

1.2.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔/腹膜后穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）：患者局麻狀態(tài)，CT定位下行胰周及腹膜后感染壞死灶穿刺，根據(jù)感染壞死灶所在部位，穿刺針可沿腹膜后脾腎間隙、左腎前間隙、胃結(jié)腸間隙及肝胃間隙等，一般選擇經(jīng)前腹部聯(lián)合后腰部入路，采用一次性多點(diǎn)穿刺，穿刺路徑為直線，灌洗位穿刺點(diǎn)一般選擇在感染壞死病灶的上方，流出位穿刺點(diǎn)盡量選擇在病灶的最低位置，注意避開(kāi)腎臟、結(jié)腸、胃、血管等重要組織器官（圖2）。采用Seldinger法，確定進(jìn)針點(diǎn)后用18 G穿刺針穿刺，CT實(shí)時(shí)掃描調(diào)整進(jìn)針?lè)较?、深度，到達(dá)目標(biāo)點(diǎn)后穿刺針更換為導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后循導(dǎo)絲置入12 F外引流管。引流1周后重新評(píng)價(jià)CT，感染無(wú)明顯好轉(zhuǎn)行經(jīng)皮腎鏡或膽道鏡下胰腺壞死感染組織清除和引流術(shù)。

表1 患者一般資料及圍手術(shù)期情況

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡或膽道鏡下胰腺壞死感染組織清除和置管：本組患者均在全麻下進(jìn)行，以備迅速處理術(shù)中出血、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。第一次清創(chuàng)多采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，先將導(dǎo)絲插入PCD引流管，拔出引流管，沿導(dǎo)絲使用經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張?zhí)坠埽绹?guó)Cook公司）逐級(jí)擴(kuò)張竇道直至18～24 F，循竇道置8 mm套鞘建立操作通道。先讓膿液自行流出，再置入腎鏡，利用腎鏡的較好沖洗能力，在腎鏡下反復(fù)沖洗，然后置入吸引管抽吸殘留膿液及脫落的小塊壞死組織，不強(qiáng)求一次清除干凈，避免造成消化道瘺和大出血。第一次清創(chuàng)如用膽道鏡，方法同上，液化組織用水沖出，待視野清晰后成塊的壞死組織可用取石網(wǎng)籃或活檢鉗小心取出。第一次清理結(jié)束后，于穿刺竇道放置6～8 mm雙套引流管，術(shù)后引流管每天用生理鹽水持續(xù)灌洗。根據(jù)引流情況或復(fù)查增強(qiáng)CT結(jié)果決定是否再次清創(chuàng)，再次清創(chuàng)時(shí)多使用膽道鏡，在清理過(guò)程中，腔內(nèi)若有隔膜，可用膽道鏡逐一打通，每次清理后在胰周擺放雙套管引流管，爭(zhēng)取讓引流管在膿腔內(nèi)形成上下貫穿膿腔之勢(shì)，有利于術(shù)后灌洗和通暢引流（圖3）。

1.2.3 術(shù)后持續(xù)灌洗引流及引流管的管理：術(shù)后持續(xù)灌洗和保持引流通暢至關(guān)重要，如無(wú)出血征象即可開(kāi)始灌洗，每天用3 000～5 000 mL生理鹽水持續(xù)灌洗，根據(jù)引流情況選擇灌洗通路，一般從高位的引流管滴入灌洗鹽水，從低位的引流管接負(fù)壓吸引器引出，因胰腺感染壞死組織通常難以一次徹底清除以及后續(xù)沖洗時(shí)可能有壞死組織脫落，導(dǎo)致引流不暢，須及時(shí)觀察引流情況和清理雙套管引流管，并調(diào)整沖洗策略。如若達(dá)不到很好的引流效果，根據(jù)情況行再次清創(chuàng)術(shù)。如患者感染得到有效控制，胰周沖洗液逐漸清亮，CT下胰周病變逐漸吸收消失，可酌情更換較細(xì)的引流管，逐漸退管直至拔管（圖4）。

2 結(jié)果

本組6例患者均痊愈出院，治愈者均接受了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔/腹膜后多點(diǎn)穿刺置管引流（PCD）術(shù)，發(fā)病至PCD平均時(shí)間為4.4周。接受經(jīng)皮腎鏡下胰腺壞死感染灶清創(chuàng)0～2次，平均1次。膽道鏡下胰腺壞死感染灶清創(chuàng)1～4次，平均2.3次。第一次鏡下清創(chuàng)引流術(shù)至治愈拔管時(shí)間36～74 d，平均55 d。無(wú)穿刺及手術(shù)并發(fā)癥，隨訪半年以上無(wú)胰周膿腫復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例。

圖1 增強(qiáng)CT可見(jiàn)胰腺壞死性改變并感染，出現(xiàn)氣泡征

圖2 PCD穿刺置管引流后復(fù)查CT

圖3 引流管在病灶腔內(nèi)呈上下貫穿之勢(shì)

圖4 復(fù)查CT見(jiàn)胰周壞死感染灶完全消失

3 討論

重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有持續(xù)性（＞48 h）的器官功能衰竭的急性胰腺炎，由于腹腔高壓及胃腸動(dòng)力障礙等因素繼發(fā)腸黏膜屏障損傷及腸道細(xì)菌移位[5]，后期可出現(xiàn)感染性胰腺壞死等局部并發(fā)癥，病死率極高。SAP并發(fā)胰腺壞死感染的治療原則，目前認(rèn)為應(yīng)最大限度地清除胰腺壞死感染灶并充分引流。壞死感染的胰腺或胰周組織可導(dǎo)致膿毒癥、腹腔出血、器官衰竭等，是SAP后期主要的致死原因。如何處理后期并發(fā)癥將決定SAP的病程以及治愈率。在經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的轉(zhuǎn)變后，SAP的治療理念已發(fā)生了變化，目前提倡創(chuàng)傷遞進(jìn)式的綜合治療策略，即早期內(nèi)科強(qiáng)化治療，適時(shí)微創(chuàng)引流，后期行各種內(nèi)窺鏡下壞死組織清除術(shù)，必要時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)清創(chuàng)治療[6-7]。

清除壞死感染灶，充分引流壞死物質(zhì)，其中引流是治療的重要環(huán)節(jié)。經(jīng)皮穿刺引流作為SAP患者“升階梯”治療策略的第1步，不光是引流，更為后續(xù)微創(chuàng)清創(chuàng)手術(shù)建立操作通道。關(guān)于引流的時(shí)機(jī)，目前存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為SAP發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主，盡量避免外科干預(yù)，除非早期存在腹腔高壓狀態(tài)、全身中毒癥狀等情況[8-9]，一般不主張?jiān)缙诖┐桃鳌１窘M患者均于發(fā)病后3～6周出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀后，才在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔或腹膜后穿刺置管建立引流通道。雖然B超引導(dǎo)簡(jiǎn)單、便捷，可實(shí)時(shí)操作，但容易受到胃腸道氣體干擾，或因病灶深而發(fā)生衰減使成像不清，不易找到恰當(dāng)安全的穿刺途徑，因此我們認(rèn)為選擇CT引導(dǎo)安全性高，更容易找到合適的穿刺途徑。根據(jù)感染壞死灶范圍及所在部位，一般選擇經(jīng)前腹部聯(lián)合后腰部入路，CT引導(dǎo)下多點(diǎn)穿刺，置管2～3根，前提需注意避開(kāi)脾、腎、結(jié)腸、胃、血管等重要組織臟器。置管位置在CT下盡量選擇病灶的上下范圍，如果經(jīng)腹腔無(wú)法選擇合適途徑，可以同時(shí)于腹膜后多途徑置管，需注意灌洗位穿刺點(diǎn)一般選擇在病灶上方，流出位穿刺點(diǎn)盡量選擇在病灶的最低位置。因本組患者的感染壞死灶主要位于胰體尾周圍，所以我們主要選擇經(jīng)前腹部聯(lián)合后腰部入路穿刺置管。

Solanki等[10]認(rèn)為PCD治療SAP局部并發(fā)癥，可以部分取代以往首先采用壞死組織清除術(shù)的治療方式，約30%～50%的患者經(jīng)PCD方法得到治愈。然而，由于SAP的復(fù)雜性，很多患者僅僅通過(guò)PCD穿刺引流無(wú)法完全治愈，需要按照“升階梯”的治療策略進(jìn)一步處理。近年來(lái)，隨著各種微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，腹腔鏡、腎鏡、膽道鏡及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡等技術(shù)因運(yùn)而生[11-12]，然而每種方法都有其局限性，如何個(gè)體化選擇治療方案已經(jīng)成為治療SAP并發(fā)感染性胰腺壞死的關(guān)鍵。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、沖洗能力較強(qiáng)的特點(diǎn)，但視野相對(duì)較小，操作空間相對(duì)有限，而且因?yàn)槭怯茬R不能彎曲，主要適用于位于胰頭和胰尾部的壞死組織，有些部位無(wú)法到達(dá)，在一定程度上制約了其應(yīng)用。膽道鏡為軟鏡，其鏡身細(xì)、方便靈活，可以取石網(wǎng)籃、活檢鉗等對(duì)壞死組織予以清除，能反復(fù)操作，局麻下也能開(kāi)展。本組患者在第一次清創(chuàng)手術(shù)時(shí)多選擇腎鏡，主要是利用腎鏡較好沖洗能力，因視野清晰度有限，有出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此第一次不宜過(guò)多的清除壞死組織。經(jīng)過(guò)術(shù)后沖洗引流后，再次行清創(chuàng)時(shí)，我們多選擇膽道鏡，因?yàn)槟懙犁R能彎曲，結(jié)合沖洗和夾取壞死組織后能逐漸打通病灶膿腔內(nèi)隔膜，最后可達(dá)到貫穿式引流效果。

然而所有這些微創(chuàng)方法，都不可能一次徹底清除感染壞死灶，術(shù)后都需聯(lián)合灌洗引流才能達(dá)到更好效果，灌洗引流在病程后期管理中起至關(guān)重要的作用。既往有許多研究都是聯(lián)合腎鏡、膽道鏡下清創(chuàng)術(shù)，并未重視術(shù)后灌洗引流。近期國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為開(kāi)腹手術(shù)行胰周貫穿式引流治療感染性胰腺壞死療效良好。結(jié)合我科既往使用U型管網(wǎng)膜囊灌洗引流治療SAP和雙鏡聯(lián)合、置管持續(xù)灌洗引流治療胰周膿腫的經(jīng)驗(yàn)[13-14]，本組患者我們采用了聯(lián)合胰周貫穿式灌洗引流的方法。對(duì)比汪濤等[12]研究結(jié)果顯示76例胰周膿腫治愈患者接受膽道鏡清創(chuàng)平均5.1次，本組患者平均接受1次腎鏡清創(chuàng)，2.3次膽道鏡清創(chuàng)，清創(chuàng)手術(shù)次數(shù)少于前者。我們認(rèn)為術(shù)后聯(lián)合灌洗引流是減少清創(chuàng)手術(shù)次數(shù)，縮短病程的關(guān)鍵。為保障引流通暢，采取胰周貫穿式引流是較好辦法，首先，貫穿式灌洗引流能確保引流更通暢，壞死組織更容易排出，避免引流管堵塞；其次，可以減少毒性物質(zhì)吸收和壞死物擴(kuò)散，更容易使感染局限化；第三，組織創(chuàng)面保持清潔，更容易修復(fù)。然而由于本組患者病例數(shù)不多以及缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究等局限性，在臨床應(yīng)用時(shí)，需根據(jù)具體情況選擇性推廣應(yīng)用。

總之，SAP病程的復(fù)雜性決定了其難以通過(guò)單一手段達(dá)到治療目的。SAP后期合并感染作為一種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命。到目前為止，針對(duì)SAP后期胰腺感染性壞死的各種微創(chuàng)治療方法仍在探索階段，難以規(guī)范治療模式，但總的來(lái)說(shuō)必須遵守“個(gè)體化”“微創(chuàng)化”“升階梯”的原則[15]。然而，由于各種微創(chuàng)治療方法均存在一定局限性，可根據(jù)具體情況聯(lián)合使用兩種或兩種以上微創(chuàng)技術(shù)，必要時(shí)仍可選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。因此在SAP并發(fā)胰腺感染時(shí)需綜合患者病情，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件等，采取最優(yōu)的治療方式。