放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療胰腺癌的研究

施琦，馬士杰，周傳文，謝睿，李苗苗，沈鵬

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

對中晚期胰腺癌的治療常采用化療聯(lián)合方案進(jìn)行干預(yù)，其疾病控制率可有效維持在40%以上[1]。高強(qiáng)度聚焦超聲是近年來治療惡性腫瘤的微創(chuàng)治療新方法，其在腫瘤局部聚集高強(qiáng)度超聲波并產(chǎn)生高溫，使靶組織出現(xiàn)凝固性壞死[2]。DJ-1基因（PARK7）在多種惡性腫瘤中均存在高表達(dá)現(xiàn)象，可使腫瘤產(chǎn)生耐藥性而影響治療效果，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[3]。microRNA-155（miR-155）在胰腺癌患者體內(nèi)可見miR-155 高表達(dá)，且與患者預(yù)后密切相關(guān)[4]。因此，本研究選用血清DJ-1 及miR-155反映胰腺癌的治療效果。目前，臨床中螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療中晚期胰腺癌的應(yīng)用仍鮮有報道，因而筆者對南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的采用螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療的中晚期胰腺癌患者臨床資料進(jìn)行分析，探討其臨床療效，以及對患者血清DJ-1 及miR-155 表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月本院收治的中晚期胰腺癌患者100例作為研究對象，依照隨機(jī)信封法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組：男性33例，女性17例；年齡（54.54±8.36）歲；胰頭癌33例，胰體或胰尾癌17例；TNM 分期，Ⅰ期12例、Ⅱ期20例、Ⅲ期9例、Ⅳ期9例。對照組：男性32例，女性18例；年齡（53.96±9.04）歲；胰頭癌31例，胰體或胰尾癌19例；TNM 分期，Ⅰ期12例、Ⅱ期21例、Ⅲ期8例、Ⅳ期9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷及檢測結(jié)果符合胰腺癌診斷表標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者不宜手術(shù)治療；③患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎诮诮邮芑熁蚍暖?；③近期行生物治療；④主動申請退出本研究。

1.3 方法

對照組使用螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療。患者在治療時取仰臥位，雙手上舉，采用熱塑體模固定，抱肘于額頭。之后螺旋CT 模擬定位，范圍為第4 腰椎椎體下緣至膈頂，層厚5mm，勾畫臨床靶區(qū)、腫瘤區(qū)、計劃靶區(qū)。依照勾畫的腫瘤區(qū)接受處方劑量50 ～65Gy/25F 照射。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療。應(yīng)用FEP-BY01 型腫瘤治療機(jī)，輸入功率0.8 ～1.8kW，有效治療深度1 ～15cm。使用外置超聲探頭定位，之后采用激光定位引導(dǎo)內(nèi)置超聲探頭治療，單點發(fā)射次數(shù)8 ～16 次，脈沖時間0.15 ～0.20s，間隔0.3 ～0.4s，以3mm/層從邊緣逐層移動。使用聚焦超聲脈沖覆蓋腫瘤病灶，效應(yīng)焦點控制為6mm×6mm×10mm。高強(qiáng)度聚焦超聲治療選擇在螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療次日進(jìn)行，療程為每周3 次，共4 周。采用點累積方式形成治療陣，并通過分次治療來控制大體積腫瘤的進(jìn)展。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血清學(xué)指標(biāo)治療4 周后采集兩組患者空腹靜脈血，離心收集血清后采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清糖類抗原199（CA199）和糖類抗原242（CA242）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨橋蛋白（OPN）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)運(yùn)載蛋白（NGAL）、視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）水平。采用全自動生化分析儀檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）水平。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清DJ-1 水平，并采集外周靜脈血提取外周血單核細(xì)胞總RNA，采用聚合酶鏈反應(yīng)檢測外周血miR-155 水平，試劑盒購自晶美生物科技有限公司，所用引物均由南京金斯瑞生物科技有限公司設(shè)計并合成，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行。

1.4.2 影像學(xué)指標(biāo)①超聲檢查：觀察兩組患者治療前后的腫瘤大小、回聲強(qiáng)度。②CT：觀察治療前后腫瘤大小、CT 值的改變。

1.4.3 臨床癥狀胰腺炎臨床癥狀多樣，絕大多數(shù)患者困擾于疼痛難忍，本次以疼痛標(biāo)準(zhǔn)化程度、飲食及體重的變化來衡量臨床癥狀的改善程度。治療完成后，要求兩組患者用量化的方式描述自身疼痛的強(qiáng)度，分為輕度、中度、重度、極重度。有2 種具體操作方式可用：①劃線法：劃一條10cm 長的線，兩端輕度和極重度，患者標(biāo)出的區(qū)域代表自身疼痛程度；②數(shù)字法：無痛，0 分；輕度，1 ～3 分；中度，4 ～6 分；重度，7 ～9 分；極重度，10 分。

1.4.4 不良反應(yīng)高強(qiáng)度聚焦超聲治療因高溫效應(yīng)，可導(dǎo)致靶區(qū)部分正常組織細(xì)胞凝固性壞死，充血、出血，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。此外還可能因代謝紊亂出現(xiàn)糖尿病、脂肪瀉等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者血清學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果

2.1.1 觀察組血清CA199、CA242、OPN、NGAL及RBP4 水平降低兩組患者血清CA199、CA242、OPN、NGAL 及RBP4 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均低于對照組。見表1。

2.1.2 觀察組ALT、AST、Cr 及BUN 水平降低兩組患者血清ALT、AST、Cr 及BUN 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均低于對照組。見表2。

2.1.3 兩組患者血清DJ-1 及miR-155 均降低兩組治療前后血清DJ-1 及miR-155 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者較治療前均降低，且觀察組均低于對照組。見表3。

2.2 治療后兩組患者腫瘤影像學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果

2.2.1 腫瘤大小無改變經(jīng)超聲、CT 測量腫瘤大小，結(jié)果顯示兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 觀察組腫瘤組織回聲增強(qiáng)腫瘤組織超聲檢查發(fā)現(xiàn)觀察組腫瘤組織回聲均有不同程度增強(qiáng)，其中 5例腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)小的無回聲區(qū)。對照組腫瘤組織回聲未出現(xiàn)明顯增強(qiáng)。觀察組腫瘤組織的回聲峰值強(qiáng)度高于對照組（P＜0.05）（見表4）。

2.3 治療后兩組臨床癥狀改變

2.3.1 觀察組疼痛緩解明顯兩組患者均伴有不同程度的癌性疼痛，均為后背和/或上腹部疼痛，其中觀察組中度21例，重度15例，極重度10例；高強(qiáng)度聚焦超聲治療前疼痛評分平均為7.5，治療后為0.6，疼痛 完全緩解率為89%（41/46），高強(qiáng)度聚焦超聲治療的平均次數(shù)為3.5 次。對照組患者疼痛程度無明顯緩解。

表1 兩組患者治療后血清腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果 （n =50，±s）

表1 兩組患者治療后血清腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果 （n =50，±s）

組別 CA199/（u/ml） CA242/（u/ml） OPN/（ng/ml） NGAL/（ng/ml） RBP4/（ng/ml）觀察組 28.48±3.92 9.34±1.02 29.17±3.58 39.47±4.57 64.38±6.29對照組 51.83±4.01 15.83±2.04 43.85±4.39 55.83±6.94 97.94±5.93 t 值 29.865 20.121 17.837 13.922 33.614 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者治療后肝腎功能檢測結(jié)果 （n =50，±s）

表2 兩組患者治療后肝腎功能檢測結(jié)果 （n =50，±s）

組別肝功能 腎功能ALT/（u/L） AST/（u/L） Cr/（μmol/L） BUN/（mmol/L）觀察組 42.47±3.92 45.73±3.85 91.73±4.14 7.98±0.42對照組 47.85±4.14 49.96±3.41 96.84±3.98 8.83±0.39 t 值 6.633 5.844 7.675 8.056 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者血清DJ-1 及miR-155 檢測結(jié)果 （n =50，±s）

表3 兩組患者血清DJ-1 及miR-155 檢測結(jié)果 （n =50，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別DJ-1（ng/ml） miR-155治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35.83±5.39 15.84±3.84? 0.76±0.12 0.15±0.04?對照組 35.91±5.42 24.19±4.11? 0.78±0.14 0.38±0.07?t 值 0.862 9.072 0.930 20.174 P 值 0.126 0.000 0.102 0.000

表4 兩組患者腫瘤大小及腫瘤回聲的改變 （n =50，±s）

表4 兩組患者腫瘤大小及腫瘤回聲的改變 （n =50，±s）

組別腫瘤大小/cm CT 值 回聲峰值強(qiáng)度/dB治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 8.53±3.26 6.02±2.18 28.36±9.25 31.13±11.25 22.91±7.15 28.35±5.93對照組 8.62±3.32 6.13±2.36 29.25±9.86 31.65±11.46 23.06±6.27 24.36±6.17 t 值 0.137 0.242 0.465 0.229 0.076 3.297 P 值 0.446 0.405 0.321 0.410 0.470 0.001

2.3.2 觀察組患者體重增加明顯觀察組患者體重均出現(xiàn)不同程度的增加，其中5例患者6 個月復(fù)查時體重增加10kg 以上；對照組患者體重?zé)o明顯改變。觀察組平均體重為（68.32±10.26）kg，對照組平均體重 為（61.17±9.35）kg，觀察組平均體重重于對照組（t= 3.642，P=0.000）。

2.4 治療后兩組的不良反應(yīng)

觀察組患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥：①胰腺炎、腹膜炎等炎癥反應(yīng)，發(fā)生率16%（8/50），多發(fā)生于高強(qiáng)度聚焦超聲治療開始連續(xù)2 次后，出現(xiàn)上腹痛，伴低熱，血淀粉酶輕度升高，經(jīng)抗炎治療后均痊愈；②糖尿病發(fā)生率10%（5/50），隨機(jī)血糖值最高為20.1u/L， 采用降糖藥治療后，血糖控制在7 ～8u/L；③脂肪瀉，4%（2/50）。

3 討論

胰腺癌的體征及臨床癥狀均不明顯，有研究指出約20%患者在診斷時為早期，而40%患者疾病已進(jìn)展至局部晚期，其余患者則已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。胰腺癌的治療多采用放療聯(lián)合化療方案[7]。而采用放療時，常因為胰腺周圍存在諸多其他重要器官而限制其應(yīng)用，常需要采用適形性較好且可降低正常組織受量的方式進(jìn)行化療[8]。

螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療是螺旋CT 與直線加速器結(jié)合應(yīng)用的產(chǎn)物，利用特殊的多葉準(zhǔn)直器對患者縱軸進(jìn)行扇形束旋轉(zhuǎn)照射，完成1 個層面調(diào)強(qiáng)放療后利用治療床前進(jìn)對下一個層面進(jìn)行放療。該過程中包括調(diào)強(qiáng)放射治療、三維立體適形放射治療以及圖像引導(dǎo)放射治療等多種技術(shù)[9]。通過三維立體適形技術(shù)將靶區(qū)與照射區(qū)進(jìn)一步擬合，減少周圍組織受累并提高腫瘤靶區(qū)放射劑量。圖像引導(dǎo)放療設(shè)備是目前較為常見且前沿的電子直線加速器放療醫(yī)療設(shè)備，以螺旋斷層強(qiáng)調(diào)放射治療為主[10]。采用圖像引導(dǎo)技術(shù)則可有效減少患者接受放射治療前的擺位誤差，并可檢測治療時患者腫瘤位置及靶區(qū)形狀變化[11]。此外，采用螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療治療時可通過劑量引導(dǎo)放療，通過劑量重建計算累計劑量分布，便于醫(yī)生分析放射治療效果。

高強(qiáng)度聚焦超聲是近年來臨床逐漸應(yīng)用的惡性腫瘤微創(chuàng)治療方法，該方法可使高強(qiáng)度超聲波聚焦病灶組織并使病灶出現(xiàn)瞬時高溫，通過機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)、免疫效應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞[12]。此外，高強(qiáng)度聚焦超聲治療時產(chǎn)生的熱效應(yīng)可增強(qiáng)放療殺傷癌細(xì)胞的作用，減輕放射治療所引起的周圍組織損傷[13]。晚期惡性腫瘤患者經(jīng)高強(qiáng)度聚焦超聲治療后疼痛得到有效緩解，生存時間延長[14]。本研究結(jié)果顯示，螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療降低患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，相較于單獨應(yīng)用螺旋斷層調(diào)強(qiáng)治療，聯(lián)合方案治療后可改善肝腎功能損傷情況。采用螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療在殺傷胰腺癌細(xì)胞的同時，有效地降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，其具有較高的靶向性可實現(xiàn)精準(zhǔn)治療，并減少對周圍組織的損傷，提高臨床療效。

DJ-1是體內(nèi)經(jīng)典的絲裂原依賴性癌基因，具有高度的保守性，其在多種惡性腫瘤中存在過表達(dá)現(xiàn)象，與食管癌、卵巢癌、胰腺癌等惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、侵襲、病程進(jìn)展及不良預(yù)后密切相關(guān)。此外，DJ-1 蛋白的調(diào)節(jié)功能及其他功能尚未完全揭示，人體內(nèi)DJ-1 常以二聚體形式存在，并參與多種生理病理調(diào)控過程，及腫瘤細(xì)胞凋亡和轉(zhuǎn)化。DJ-1 高表達(dá)與患者疾病復(fù)發(fā)和預(yù)后密切相關(guān)[5]。有學(xué)者指出，在諸多惡性腫瘤中均存在特定miRNA 表達(dá)譜[6]。有學(xué)者研究結(jié)果顯示，在惡性胰腺癌患者體內(nèi)可見miR-155 高表達(dá)，且與患者預(yù)后密切相關(guān)[15]。本組研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清DJ-1 及miR-155 水平較治療前降低，觀察組低于對照組。分析認(rèn)為，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲可有效殺傷腫瘤細(xì)胞，提高臨床療效，改善患者預(yù)后質(zhì)量，進(jìn)而降低患者體內(nèi)DJ-1 及miR-155 水平。

綜上所述，采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療中晚期胰腺癌可有效提高臨床療效，并可降低患者血清DJ-1 及miR-155 水平，聯(lián)合方案優(yōu)于單獨放療。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本進(jìn)行更深入研究。