朱理輝,楊燁瑋,陳衛(wèi)挺,桂培根,張鷹,吳正茂,張群峰,羅勇
(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 衡陽 421001;2.臺(tái)州市中西結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,浙江 溫嶺 317523)
近年來,隨著城市化與道路交通的發(fā)展,顱腦損傷的發(fā)病率逐年上升,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推測(cè),2020年后,顱腦損傷將成為影響人類健康及導(dǎo)致殘疾的主要原因,將給患者及家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。 重型顱腦損傷常并發(fā)肺部感染,重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷所引起的腦功能障礙,導(dǎo)致生理性氣道保護(hù)機(jī)制受損,常伴有氣道不暢或誤吸綜合征、低氧血癥,所以必須建立人工氣道以改善患者氧合[2]。此外,患者處于急性應(yīng)激狀態(tài),代謝分解活躍,能量消耗增加,營養(yǎng)支持在此時(shí)就顯得十分重要。近年來,隨著重型顱腦損傷研究的深入,發(fā)現(xiàn)氣管切開可以改善氧合,縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間,促進(jìn)患者更快實(shí)現(xiàn)自主呼吸,同時(shí)能夠更有效地改善患者神經(jīng)功能[3]。在營養(yǎng)支持方面,國內(nèi)外普遍采取鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。但長(zhǎng)期臥床的顱腦損傷患者鼻飼容易發(fā)生反流性食管炎、吸入性肺炎等并發(fā)癥。相對(duì)于鼻腸管鼻飼,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)可通過胃造瘺管行胃腸減壓,經(jīng)小腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),同時(shí)可減少誤吸,最終改善患者預(yù)后[4]。因此,本文對(duì)比40例顱腦外傷患者是否接受氣管切開聯(lián)合PEG,觀察2 種治療方案對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。
選取2017年1月—2018年12月南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 的顱腦外傷患者40例。其中,男性37例, 女性3例;年齡18 ~73 歲,平均47 歲。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18 ~75 歲,全部患者傷前均體健,入院時(shí)GCS評(píng)分3 ~8 分,CT/MRI 滿足重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn),意識(shí)障礙不能自主吞咽。所有患者具有行PEG適應(yīng)證,且排除相關(guān)禁忌證。兩組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
所有患者行重型顱腦損傷常規(guī)治療,予以早期手術(shù)(24h 內(nèi))后行抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、對(duì)癥支持處理。在血壓等生命體征平穩(wěn)的情況下,分別對(duì)兩組患者做相應(yīng)處理。
1.2.1 經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者取仰臥位,常規(guī)皮膚消毒后行皮膚麻醉,作1.0 ~1.5 cm 切口,待切開皮膚后穿刺針向劍突方向斜行穿刺,隨后拔除針芯置入導(dǎo)絲,將擴(kuò)管器置于氣管開口處擴(kuò)至適度大小,置入氣管套管,予以吸痰及吸氧處理,最后將氣管套管固定。
1.2.2 PEG患者術(shù)前予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,取平臥位,常規(guī)消毒皮膚、戴手套、助手持胃鏡經(jīng)口逐步插入胃內(nèi),充分暴露胃竇部,確定穿刺點(diǎn)后,用2%利多卡因局部麻醉,持套管針逐層穿刺胃壁,胃鏡下引導(dǎo)置入導(dǎo)絲,將胃造瘺管沿導(dǎo)絲逆行經(jīng)胃壁穿出皮膚,確定長(zhǎng)度和位置后,拔出胃鏡,卡夾固定胃造瘺管。再次經(jīng)胃造瘺管置入小空腸管,在胃鏡引導(dǎo)下順利將空腸管置入幽門遠(yuǎn)端55 cm 處。
1.2.3 鼻胃管置管按常規(guī)護(hù)理方法經(jīng)鼻腔插入鼻 胃管。
1.2.4 氣管插管術(shù)常規(guī)喉鏡下氣管插管術(shù)。
入院28 d 后分別觀察患者的肺部感染率、總蛋白和白蛋白變化,統(tǒng)計(jì)兩組患者GCS 評(píng)分>8 的例數(shù)。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料不符合正態(tài)分布,以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
28 d 后兩組患者均有肺部感染發(fā)生,觀察組肺部感8例(40%),對(duì)照組肺部感染16例(80%),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組肺部感染率高于觀察組。見表1。
兩組患者28 d 后血清總蛋白均有下降,對(duì)照組血清總蛋白下降程度與觀察組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組血清總蛋白下降幅度大于觀察組。兩組患者28 d 后血清白蛋白均呈上升趨勢(shì),觀察組上升程度與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組血清白蛋白上升程度大于對(duì)照組。見表1。
統(tǒng)計(jì)兩組患者入院28 d 后GCS 評(píng)分>8 分的例數(shù)。觀察組患者28 d 后滿足GCS 評(píng)分>8 分有12例,對(duì)照組5例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組多于對(duì)照組。見表1。
表1 兩組患者28 d 后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 (n =20)
重癥顱腦損傷患者多存在不同程度的意識(shí)障礙和氣道保護(hù)性反射損害,且腦損傷多對(duì)機(jī)體構(gòu)成較為嚴(yán)重的應(yīng)激刺激,患者經(jīng)常出現(xiàn)下丘腦功能障礙,大量?jī)翰璺影繁会尫诺窖褐?,肺血流?dòng)力學(xué)紊亂,導(dǎo)致腦性肺水腫[5],氣道自潔能力降低,極易發(fā)生肺部感染,加重病情,影響預(yù)后。早期加強(qiáng)氣道清潔有利于減少肺部感染。相比氣管插管,氣管切開有利于降低患者誤吸率,便于及時(shí)排痰,減少肺部感染,控制病死率[6]。
入住重癥監(jiān)護(hù)病房的顱腦外傷患者,由于中樞系統(tǒng)受損、意識(shí)認(rèn)知障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)元性胃腸功能紊亂等其他嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致營養(yǎng)攝入困難,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。營養(yǎng)不良可加重原發(fā)疾病,引發(fā)更多并發(fā)癥,積極合理的營養(yǎng)支持尤為重要[7]。重型顱腦損傷患者早期應(yīng)急反應(yīng)導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體分解代謝增加,糖代謝和脂肪代謝紊亂,蛋白大量分解,若此時(shí)啟動(dòng)持久可靠的腸內(nèi)營養(yǎng),可以滿足機(jī)體高代謝需要,減少蛋白質(zhì)流失,對(duì)患者病情恢復(fù)具有重要意義。目前臨床上一般采用鼻胃管喂養(yǎng)。但鼻胃管管腔易發(fā)生堵塞,患者鼻飼過程舒適度差。并且由于鼻胃管破壞正常的賁門功能而經(jīng)常發(fā)生胃食管反流,頻繁的反流易導(dǎo)致吸入性肺炎[8]。有研究顯示,長(zhǎng)期留置鼻胃管的患者,均有不同程度的食管、胃黏膜損傷糜爛,反流性食管炎的發(fā)生率高達(dá)67.2%[9]。在本研究觀察組28 d 后肺炎感染例數(shù)為8例(40%);而對(duì)照組中,28 d 后肺炎感染例數(shù)為16例(80%),多于觀察組。
GAUDERER 等[10]在1980年首先報(bào)道PEG。該技術(shù)經(jīng)過不斷的改進(jìn)與完善,目前已經(jīng)相對(duì)成熟,且被各地醫(yī)院廣泛應(yīng)用。PEG 相比于傳統(tǒng)外科胃造瘺操作便捷,麻醉簡(jiǎn)單,在ICU 病房床邊即可實(shí)施,對(duì)患者創(chuàng)傷小,減少患者痛苦。本研究中觀察組患者接受PEG,使得腸內(nèi)營養(yǎng)輸注得以穩(wěn)定進(jìn)行,血清白蛋白上升程度大于對(duì)照組。此外,氣管切開聯(lián)合PEG 治療能夠改善患者腦功能恢復(fù)情況,觀察組患者28 d 后GCS 評(píng)分>8 分例數(shù)為12例,多于對(duì)照組5例。
綜上所述,氣管切開聯(lián)合PEG 治療效果確切,有利于患者的氣道管理,并減少住院期間肺炎發(fā)生率。提供持續(xù)可靠的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,可改善患者的預(yù)后。