氣管切開聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響

朱理輝，楊燁瑋，陳衛(wèi)挺，桂培根，張鷹，吳正茂，張群峰，羅勇

（1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001；2.臺(tái)州市中西結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 溫嶺 317523）

近年來，隨著城市化與道路交通的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率逐年上升，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推測(cè)，2020年后，顱腦損傷將成為影響人類健康及導(dǎo)致殘疾的主要原因，將給患者及家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。 重型顱腦損傷常并發(fā)肺部感染，重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷所引起的腦功能障礙，導(dǎo)致生理性氣道保護(hù)機(jī)制受損，常伴有氣道不暢或誤吸綜合征、低氧血癥，所以必須建立人工氣道以改善患者氧合[2]。此外，患者處于急性應(yīng)激狀態(tài)，代謝分解活躍，能量消耗增加，營養(yǎng)支持在此時(shí)就顯得十分重要。近年來，隨著重型顱腦損傷研究的深入，發(fā)現(xiàn)氣管切開可以改善氧合，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，促進(jìn)患者更快實(shí)現(xiàn)自主呼吸，同時(shí)能夠更有效地改善患者神經(jīng)功能[3]。在營養(yǎng)支持方面，國內(nèi)外普遍采取鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。但長(zhǎng)期臥床的顱腦損傷患者鼻飼容易發(fā)生反流性食管炎、吸入性肺炎等并發(fā)癥。相對(duì)于鼻腸管鼻飼，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）可通過胃造瘺管行胃腸減壓，經(jīng)小腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)可減少誤吸，最終改善患者預(yù)后[4]。因此，本文對(duì)比40例顱腦外傷患者是否接受氣管切開聯(lián)合PEG，觀察2 種治療方案對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2018年12月南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 的顱腦外傷患者40例。其中，男性37例， 女性3例；年齡18 ～73 歲，平均47 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～75 歲，全部患者傷前均體健，入院時(shí)GCS評(píng)分3 ～8 分，CT/MRI 滿足重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)障礙不能自主吞咽。所有患者具有行PEG適應(yīng)證，且排除相關(guān)禁忌證。兩組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者行重型顱腦損傷常規(guī)治療，予以早期手術(shù)（24h 內(nèi)）后行抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、對(duì)癥支持處理。在血壓等生命體征平穩(wěn)的情況下，分別對(duì)兩組患者做相應(yīng)處理。

1.2.1 經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后行皮膚麻醉，作1.0 ～1.5 cm 切口，待切開皮膚后穿刺針向劍突方向斜行穿刺，隨后拔除針芯置入導(dǎo)絲，將擴(kuò)管器置于氣管開口處擴(kuò)至適度大小，置入氣管套管，予以吸痰及吸氧處理，最后將氣管套管固定。

1.2.2 PEG患者術(shù)前予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，取平臥位，常規(guī)消毒皮膚、戴手套、助手持胃鏡經(jīng)口逐步插入胃內(nèi)，充分暴露胃竇部，確定穿刺點(diǎn)后，用2%利多卡因局部麻醉，持套管針逐層穿刺胃壁，胃鏡下引導(dǎo)置入導(dǎo)絲，將胃造瘺管沿導(dǎo)絲逆行經(jīng)胃壁穿出皮膚，確定長(zhǎng)度和位置后，拔出胃鏡，卡夾固定胃造瘺管。再次經(jīng)胃造瘺管置入小空腸管，在胃鏡引導(dǎo)下順利將空腸管置入幽門遠(yuǎn)端55 cm 處。

1.2.3 鼻胃管置管按常規(guī)護(hù)理方法經(jīng)鼻腔插入鼻 胃管。

1.2.4 氣管插管術(shù)常規(guī)喉鏡下氣管插管術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

入院28 d 后分別觀察患者的肺部感染率、總蛋白和白蛋白變化，統(tǒng)計(jì)兩組患者GCS 評(píng)分＞8 的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染情況

28 d 后兩組患者均有肺部感染發(fā)生，觀察組肺部感8例（40%），對(duì)照組肺部感染16例（80%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組肺部感染率高于觀察組。見表1。

2.2 血清總蛋白和白蛋白的變化

兩組患者28 d 后血清總蛋白均有下降，對(duì)照組血清總蛋白下降程度與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組血清總蛋白下降幅度大于觀察組。兩組患者28 d 后血清白蛋白均呈上升趨勢(shì)，觀察組上升程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組血清白蛋白上升程度大于對(duì)照組。見表1。

2.3 腦功能恢復(fù)情況

統(tǒng)計(jì)兩組患者入院28 d 后GCS 評(píng)分＞8 分的例數(shù)。觀察組患者28 d 后滿足GCS 評(píng)分＞8 分有12例，對(duì)照組5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組多于對(duì)照組。見表1。

3 討論

表1 兩組患者28 d 后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 （n =20）

重癥顱腦損傷患者多存在不同程度的意識(shí)障礙和氣道保護(hù)性反射損害，且腦損傷多對(duì)機(jī)體構(gòu)成較為嚴(yán)重的應(yīng)激刺激，患者經(jīng)常出現(xiàn)下丘腦功能障礙，大量?jī)翰璺影繁会尫诺窖褐?，肺血流?dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致腦性肺水腫[5]，氣道自潔能力降低，極易發(fā)生肺部感染，加重病情，影響預(yù)后。早期加強(qiáng)氣道清潔有利于減少肺部感染。相比氣管插管，氣管切開有利于降低患者誤吸率,便于及時(shí)排痰,減少肺部感染,控制病死率[6]。

入住重癥監(jiān)護(hù)病房的顱腦外傷患者，由于中樞系統(tǒng)受損、意識(shí)認(rèn)知障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)元性胃腸功能紊亂等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入困難，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。營養(yǎng)不良可加重原發(fā)疾病，引發(fā)更多并發(fā)癥，積極合理的營養(yǎng)支持尤為重要[7]。重型顱腦損傷患者早期應(yīng)急反應(yīng)導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體分解代謝增加，糖代謝和脂肪代謝紊亂，蛋白大量分解，若此時(shí)啟動(dòng)持久可靠的腸內(nèi)營養(yǎng)，可以滿足機(jī)體高代謝需要，減少蛋白質(zhì)流失，對(duì)患者病情恢復(fù)具有重要意義。目前臨床上一般采用鼻胃管喂養(yǎng)。但鼻胃管管腔易發(fā)生堵塞，患者鼻飼過程舒適度差。并且由于鼻胃管破壞正常的賁門功能而經(jīng)常發(fā)生胃食管反流，頻繁的反流易導(dǎo)致吸入性肺炎[8]。有研究顯示，長(zhǎng)期留置鼻胃管的患者，均有不同程度的食管、胃黏膜損傷糜爛，反流性食管炎的發(fā)生率高達(dá)67.2%[9]。在本研究觀察組28 d 后肺炎感染例數(shù)為8例（40%）；而對(duì)照組中，28 d 后肺炎感染例數(shù)為16例（80%），多于觀察組。

GAUDERER 等[10]在1980年首先報(bào)道PEG。該技術(shù)經(jīng)過不斷的改進(jìn)與完善，目前已經(jīng)相對(duì)成熟，且被各地醫(yī)院廣泛應(yīng)用。PEG 相比于傳統(tǒng)外科胃造瘺操作便捷，麻醉簡(jiǎn)單，在ICU 病房床邊即可實(shí)施，對(duì)患者創(chuàng)傷小，減少患者痛苦。本研究中觀察組患者接受PEG，使得腸內(nèi)營養(yǎng)輸注得以穩(wěn)定進(jìn)行，血清白蛋白上升程度大于對(duì)照組。此外，氣管切開聯(lián)合PEG 治療能夠改善患者腦功能恢復(fù)情況，觀察組患者28 d 后GCS 評(píng)分＞8 分例數(shù)為12例，多于對(duì)照組5例。

綜上所述，氣管切開聯(lián)合PEG 治療效果確切，有利于患者的氣道管理，并減少住院期間肺炎發(fā)生率。提供持續(xù)可靠的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善患者的預(yù)后。