持續(xù)無創(chuàng)通氣預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征患者氣管插管時的低氧血癥

農(nóng)凌波 楊淳 張容 梁微波 余裕恒 陳榮昌

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸健康研究院（廣州510120）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺內(nèi)和（或）肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征[1]。氣管插管是ARDS患者搶救的主要手段，最常見的并發(fā)癥是低氧血癥[2-3]。近年來，無創(chuàng)通氣（NIV）已廣泛應(yīng)用于急性呼吸衰竭患者的治療[4-5]，筆者既往的研究發(fā)現(xiàn)NIV輔助氣管插管可以預(yù)防低氧血癥發(fā)生[6]，但是并非所有患者均能夠從中獲益，該技術(shù)對ARDS患者的效果值得進一步評估。因此，本研究在上述基礎(chǔ)上對ARDS患者做亞組分析，旨在探討持續(xù)NIV支持是否能夠預(yù)防ARDS患者氣管插管過程中低氧血癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料這是一個單中心、前瞻性隨機對照研究[6]中ARDS患者的亞組分析。該研究納入2015年6月至2017年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）內(nèi)氣管插管的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：充足的氧療后脈搏血氧飽和度（SpO2）仍＜88%和呼吸頻率＞36/min，吸氧濃度（FiO2）＞60%，意識障礙，或大量呼吸道分泌物。排除標(biāo)準(zhǔn)是年齡＜18歲，懷孕，嚴重凝血病，心臟停止、球囊面罩通氣或存在NIV 禁忌證的。共有106例患者入選上述研究，將亞組中診斷為ARDS的患者作為研究對象。入選患者分兩組：采用傳統(tǒng)纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管的患者為對照組，采用NIV輔助纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管的患者為NIV組。ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年柏林定義[1]。本研究方案經(jīng)過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（No.2015[24]），取得患者或家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 記錄臨床指標(biāo)一般臨床指標(biāo)，SpO2，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）。

1.2.2 治療方法入組前，患者接受10～15 L/min氧氣面罩或FiO2為60%～100%的NIV治療，目標(biāo)維持SpO2＞90%。入組后，兩組患者均進行至少3分鐘預(yù)氧合以保證插管前SpO2＞90%。對照組患者采用球囊面罩（BVM）通氣（氧流量15 L/min），呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O 進行預(yù)氧合。預(yù)氧合后，對照組患者采用傳統(tǒng)的纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管方式，氣管插管期間使用鼻氧管給氧（氧流量15 L/min）。NIV組患者采用無創(chuàng)呼吸機面罩通氣進行預(yù)氧合，呼吸機設(shè)置：同步/時間模式，f20次/min，吸氣正壓12～20 cmH2O（目標(biāo)潮氣量7～10 mL/kg），呼氣壓力5 cmH2O，F(xiàn)iO2100%。預(yù)氧合完成后，NIV組患者在插管時不需要取下無創(chuàng)通氣面罩，操作者將氣管插管在纖支鏡引導(dǎo)下從無創(chuàng)通氣面罩上的插管孔進入進行經(jīng)鼻插管，插管成功后將面罩從氣管插管末端取出。NIV組在氣管插管期間保證持續(xù)NIV輔助，參數(shù)設(shè)置見上。兩組患者插管成功后連接有創(chuàng)呼吸機通氣。

1.2.3 預(yù)后指標(biāo)插管期間最低SpO2值、氣管插管相關(guān)并發(fā)癥、機械通氣持續(xù)時間、28 d 生存率、ICU病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料本亞組分析共納入33例ARDS患者，其中對照組17例，NIV組16例，基線資料見表1。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、合并其他診斷、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分等基線數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者插管的原因均為肺炎引起的ARDS。對照組5例患者（29.4%）和NIV組8例患者（50.0%）在入組前已經(jīng)接受了NIV治療（P=0.226）。

表1 ARDS患者的基線特征Tab.1 ARDS patients characteristics at baseline例（%）

2.2 兩組患者氣管插管過程中PaO2和SpO2 變化兩組患者PaO2、SpO2的變化見表2。兩組患者的基線PaO2、SpO2相似。預(yù)氧合后NIV組PaO2、SpO2均顯著高于對照組。NIV組和對照組PaO2分別為（80.5±39.1）、（93.2±68.8）mmHg（P=0.032）；SpO2分別為（96.8±4.0）%、（90.4±9.2）%（P=0.015）。氣管插管時NIV組最低SpO2顯著高于對照組[（90.3±9.0）%vs.（74.4±12.9）%，P＜0.001]。兩組患者插管后1、30 min的PaO2和SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后見表3。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。無心動過緩、心跳驟停、氣胸、誤入食道及反流發(fā)生。兩組機械通氣時間、28 d 生存率、ICU病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

ARDS表現(xiàn)為肺源性肺水腫，通氣血流比例嚴重失調(diào)，氣管插管時容易發(fā)生低氧血癥。為了避免低氧血癥的發(fā)生，首先，要在氣管插管前做好預(yù)氧合。其次，在氣管插管過程中提供有效的呼吸支持。本研究首次將NIV 應(yīng)用于ARDS患者氣管插管的輔助治療中，顯著提高了預(yù)氧合效果和有效預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。

表2 兩組患者插管過程的PaO2和SpO2變化Tab.2 PaO2 and SpO2 during intubation in the two groups x±s

表3 氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸Tab.3 Intubation related complications and clinical outcomes例（%）

BVM通氣是傳統(tǒng)的預(yù)氧合方法[7-8]，通氣3 min以上，有效預(yù)防氣管插管時低氧血癥發(fā)生[9]。但使用BVM給危重患者預(yù)氧合時效果并不理想[10]，對于ARDS的患者，BVM 預(yù)氧合難以達到理想的效果。NIV 可提供正壓通氣，維持PEEP 防止肺泡塌陷[4]。還能夠保證100%的吸氧濃度，監(jiān)測潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率以達到理想的通氣效果。NIV 已經(jīng)成功應(yīng)用于早期ARDS的患者[4]。并且可以避免患者有創(chuàng)呼吸機通氣[5，11]。曾有研究使用NIV 來進行預(yù)氧合，發(fā)現(xiàn)可以降低氣管插管時低氧血癥的發(fā)生率[12]。本亞組分析發(fā)現(xiàn)與BVM預(yù)氧合相比，ARDS患者使用NIV 預(yù)氧合效果優(yōu)于BVM。

在常規(guī)的氣管插管時，須暴露面部來進行插管，通常轉(zhuǎn)為鼻氧管或經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）給氧[13]。但患者在鎮(zhèn)靜、肌松之后，呼吸動度淺或無，而鼻氧管、HFNC無法提供正壓通氣支持，因此，容易發(fā)生低氧血癥。有報道HFNC 不能夠減少插管時低氧血癥的發(fā)生[14-15]。BARJAKTAREVIC等[16]在支氣管鏡經(jīng)口氣管插管時使用鼻罩進行NIV支持，發(fā)現(xiàn)能改善血氧水平。但是NIV 鼻罩通氣時氣體通過嘴巴泄漏，影響了正壓通氣的效果。本研究新穎之處在于預(yù)氧合階段即使用NIV，然后通過面罩上的插管孔進行纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管，不需要取下面罩，從而保證了全程持續(xù)NIV支持，避免了PEEP的泄漏，減少了低氧血癥的發(fā)生率。

NIV輔助氣管插管技術(shù)的順利實施需要醫(yī)護人員熟練掌握相關(guān)技術(shù)；排除NIV和經(jīng)鼻氣管插管的禁忌證。對于大多數(shù)的患者，常規(guī)的預(yù)氧合和插管技術(shù)已經(jīng)足夠，沒有必要采取NIV輔助插管。但是對于ARDS患者，特別是插管前已經(jīng)使用NIV治療，停止NIV 通氣時容易出現(xiàn)低氧血癥，持續(xù)NIV輔助氣管插管有助于氣管插管全程提供正壓通氣支持，避免低氧血癥的發(fā)生。因此，推薦有條件的ICU 對ARDS患者實施NIV輔助氣管插管。本研究存在一定的局限：首先，本研究是非盲的亞組分析，病例數(shù)較少，影響了結(jié)果的普遍性意義。其次，操作者對NIV技術(shù)掌握程度，人機協(xié)調(diào)程度等因素直接影響NIV效果，這增加了不確定性。最后，ARDS患者需要較高的PEEP 來維持肺泡開放，重度ARDS患者的PEEP 設(shè)定可升至20 cmH2O甚至更高水平[17]。本研究沒有能夠根據(jù)ARDS 嚴重程度來個體化調(diào)節(jié)PEEP。NIV輔助預(yù)氧合和氣管插管在特定人群中應(yīng)用的價值有待于今后開展進一步的研究來證實。

綜上，與傳統(tǒng)的纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管相比，持續(xù)NIV支持有效地預(yù)防ARDS患者纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管時低氧血癥的發(fā)生。