急性腦梗死患者出院結(jié)局的影響因素研究

耿頌，高素穎，徐麗華，于凱，冀瑞俊，楊紅娜，殷小芳

急性腦梗死也稱急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），是由于腦部血液供應(yīng)障礙而導(dǎo)致腦部缺血和缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)腦組織缺血性壞死或軟化，腦梗死發(fā)病速度快且嚴(yán)重，屬臨床常見病之一[1]。近年來，急性腦梗死已成為我國致殘率與病死率最高的一類疾病，其發(fā)病率有逐年上升趨勢[2-3]，而高致殘率和高發(fā)病率給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[4-5]。在我國腦卒中亞型中，近70%的患者為AIS[6]，且預(yù)后較差，臨床中若能找到一些相關(guān)危險(xiǎn)因素，尤其是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，對AIS患者的早期預(yù)防、治療和預(yù)后改善有重要意義。本研究旨在分析任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院住院治療的急性腦梗死患者出院結(jié)局的影響因素，以為任丘市居民急性腦梗死的有效防控提供一定依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2018年11月在任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者4 048例，其中男2 506例（61.9%），女1 542例（38.1%）；年齡22～98歲，中位年齡65.0（58.0，73.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）發(fā)病至入院時(shí)間在7 d內(nèi)；（3）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診；（4）患者或家屬均知情，簽署知情同意書，并能配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重意識障礙、精神癥狀、失語及聽力損傷等者；（2）既往有精神及心理疾病史者；（3）合并出血性腦血管疾病者；（4）合并慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或血液系統(tǒng)疾病者；（5）伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)過任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有資料按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般資料、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和出院結(jié)局。

1.2.1 一般資料 收集患者的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦卒中病史、心房顫動病史、冠心病病史、外周血管病病史（包括下肢動脈硬化閉塞癥等）、吸煙史（累計(jì)吸煙至少100支，且目前仍然吸煙）、過量飲酒〔在過去30 d內(nèi)，1 d內(nèi)飲酒總量＞5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位（女性為4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位）〕情況、抗血小板藥物使用情況等。

1.2.2 體格檢查 包括血壓（收縮壓、舒張壓）、體質(zhì)指數(shù)。測量血壓時(shí)，要求被調(diào)查者靜坐5～10 min，采用歐姆龍電子血壓儀測量患者雙側(cè)上肢收縮壓、舒張壓，測量兩次并記錄最高收縮壓及舒張壓。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 在患者禁食12 h后采集空腹靜脈血6 ml，采用AU400全自動生化分析儀檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high -density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、脂蛋白a〔Lp（a）〕、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、尿酸（uric acid，UA）；采用賽科希德SF-8000血凝儀檢測纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。

1.2.4 出院結(jié)局 患者出院時(shí)，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生參照改良Rankin量表（mRS）中有關(guān)生活依賴程度的標(biāo)準(zhǔn)對其生活自律程度進(jìn)行評估，mRS評分≤2分判定為結(jié)局良好，mRS評分≥3分判定為結(jié)局不良。若患者死亡，則由主治醫(yī)師填寫病例死亡登記表和死亡證明書，mRS評分為6分。

1.3 分組 根據(jù)出院結(jié)局將所有患者分為結(jié)局良好組（n=3 213）與結(jié)局不良組（n=835）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對數(shù)表示；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；急性腦梗死患者出院結(jié)局的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者出院結(jié)局影響因素的單因素Logistic回歸分析 以出院結(jié)局為因變量，以一般資料、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)為自變量（變量賦值見表1），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦卒中病史、冠心病病史、心房顫動病史、吸煙史、過量飲酒、使用抗血小板藥物及收縮壓、舒張壓、FPG、Hcy、UA是急性腦梗死患者出院結(jié)局的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 急性腦梗死患者出院結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析變量賦值Table 1 Variable assignment of Logistic regression analysisi on influencing factors of discharge outcome in patients with acute cerebral infarction

2.2 急性腦梗死患者出院結(jié)局影響因素的多因素Logistic回歸分析 以出院結(jié)局為因變量，以單因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量（變量賦值見表1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、腦卒中病史、心房顫動病史、收縮壓、舒張壓、FPG、Hcy是急性腦梗死患者出院結(jié)局的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表2 急性腦梗死患者出院結(jié)局影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of discharge outcome in patients with acute cerebral infarction

3 討論

馬旭燦等[8]研究結(jié)果顯示，245例AIS患者中出院結(jié)局不良91例，占37.1%。高雅然等[9]研究結(jié)果顯示，3 334例AIS患者中出院結(jié)局不良991例，占29.7%。本研究結(jié)果顯示，4 048例急性腦梗死患者出院結(jié)局不良835例，占20.6%，與上述研究結(jié)果比較有差異，考慮可能與各研究對象不同地域、生活習(xí)慣、周圍環(huán)境、樣本量等因素有關(guān)，但AIS患者出院結(jié)局不良可直接導(dǎo)致患者的致殘率、病死率升高，因此探究AIS患者出院結(jié)局不良危險(xiǎn)因素對于AIS的防治具有重要意義。

表3 急性腦梗死患者出院結(jié)局影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of discharge outcome in patients with acute cerebral infarction

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡是急性腦梗死患者出院結(jié)局的獨(dú)立影響因素，提示急性腦梗死患者出院結(jié)局不良者年齡偏大，且男性偏多，與既往研究結(jié)果一致[9]。姜耀華等[10]研究顯示，患者年齡越大，腦血管病變也越嚴(yán)重。因此，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對年齡偏大及男性人群的腦梗死一級預(yù)防措施，包括篩查腦梗死危險(xiǎn)因素、科普知識宣教等，并對伴有腦梗死危險(xiǎn)因素者進(jìn)行積極有效干預(yù)，以降低腦梗死發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病病史、高脂血癥病史及收縮壓、舒張壓與急性腦梗死患者出院結(jié)局有關(guān)，但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，僅腦卒中病史、收縮壓、舒張壓是急性腦梗死患者出院結(jié)局的獨(dú)立影響因素，而收縮壓與舒張壓是急性腦梗死的影響因素可能與腦梗死后應(yīng)激反應(yīng)、隱性高血壓及機(jī)體對腦缺氧的生理反應(yīng)等有關(guān)。但腦梗死急性期患者入院時(shí)血壓與預(yù)后的關(guān)系仍存在爭議[11-12]。李倩等[13]研究表明，高血壓和高脂血癥是誘發(fā)AIS的重要危險(xiǎn)因素。但本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高脂血癥病史不是急性腦梗死患者出院結(jié)局的危險(xiǎn)因素，可能原因是出院結(jié)局不良的患者服用他汀類或降脂藥物人數(shù)較多。

研究表明，心房顫動是AIS發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，且心房顫動患者發(fā)生AIS的風(fēng)險(xiǎn)是無心房顫動患者的5倍[14]。合并陣發(fā)性心房顫動是AIS患者出院結(jié)局及3個(gè)月預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[15]。本研究結(jié)果顯示，心房顫動病史是急性腦梗死患者出院結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此需要對正常人群定期行心電圖檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無癥狀心房顫動并針對心房顫動患者進(jìn)行有效抗凝治療，將心源性腦卒中發(fā)病率降到最低。

有研究表明，AIS患者入院時(shí)血糖高會增加出院殘疾、死亡和復(fù)合結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并存在劑量反應(yīng)關(guān)系[16]。陳煉[17]研究顯示，缺血性腦卒中合并糖尿病患者血糖越高，則康復(fù)效果越差，可能與糖代謝、脂代謝紊亂有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PG是急性腦梗死患者出院結(jié)局的獨(dú)立影響因素。因此需加強(qiáng)糖尿病宣教，積極有效控制急性期血糖，以改善腦梗死患者預(yù)后。

研究顯示，機(jī)體Hcy水平與蛋氨酸循環(huán)、轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)有關(guān)，Hcy水平升高易引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，影響腦循環(huán)，使腦組織血流灌注減少，造成神經(jīng)元受損，并與AIS出院結(jié)局不良有關(guān)[18]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hcy是急性腦梗死患者出院結(jié)局的獨(dú)立影響因素。因此需要注意患者均衡飲食，合理膳食，及早干預(yù)高Hcy者，以期改善急性腦梗死患者預(yù)后。

綜上所述，性別、年齡、腦卒中病史、心房顫動病史、收縮壓、舒張壓、FPG、Hcy是急性腦梗死患者出院結(jié)局的獨(dú)立影響因素，其中收縮壓、舒張壓、FPG、Hcy為可干預(yù)的影響因素，因此積極控制血壓、FPG、Hcy以改善急性腦梗死患者出院結(jié)局及預(yù)后。本研究尚有不足之處：本研究未納入頸動脈粥樣硬化斑塊及狹窄、住院天數(shù)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分等因素，結(jié)論可能存在偏倚；目前關(guān)于血壓變異性與AIS患者出院結(jié)局的關(guān)系具有爭議[19]，且相關(guān)研究甚少[20]，而入院患者的血糖控制在什么范圍才能使出院結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn)降低尚無一致結(jié)論，因此尚需要多中心、大樣本量的隊(duì)列研究或多中心、大樣本量的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步探討。

作者貢獻(xiàn)：耿頌、徐麗華、冀瑞俊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；耿頌、殷小芳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；耿頌、楊紅娜進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；耿頌、高素穎、徐麗華進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；耿頌撰寫論文；徐麗華、于凱負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；徐麗華對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。