臨床藥師干預(yù)對腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科抗菌藥物使用強(qiáng)度的成效分析

曾燕聰　李湘　黃雙英　陳波

[摘要]目的 探討臨床藥師干預(yù)前后腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度的變化，提高腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科抗菌藥物的合理使用。方法 回顧性調(diào)查干預(yù)前（2018年6～12月）我院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科所有抗菌藥物數(shù)據(jù)，通過點評該科抗菌藥物病歷，找出原因、確定目標(biāo)，制定對策并實施干預(yù)，臨床藥師積極參與抗菌藥物管理的全過程，比較干預(yù)前與干預(yù)后（2019年1～7月）住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及抗菌藥物不合理用藥情況。結(jié)果 干預(yù)后，腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物費用、抗菌藥物不合理用藥均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 臨床藥師的積極參與可有效降低抗菌藥物使用強(qiáng)度及費用，提高了抗菌藥物在腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科的合理應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]臨床藥師;抗菌藥物;抗菌藥物使用強(qiáng)度;干預(yù);合理用藥

[中圖分類號] R978.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0142-04

Effect analysis of clinical pharmacist intervention on antimic use density in department of intrarenal rheumatology and immunology

ZENG Yan-cong1? ?LI Xiang1? ?HUANG Shuang-ying1? ?CHEN Bo2

1. Department of Pharmacy， Heyuan People′s Hospital of Guangdong Province， Heyuan? ?517000， China; 2. Department of Intrarenal Rheumatology and Immunology， Heyuan People′s Hospital of Guangdong Province， Heyuan? ?517000， China

[Abstract] Objective To explore the changes of antibiotic use intensity of hospitalized patients in department of intrarenal rheumatology and immunology before and after intervention by clinical pharmacists， so as to improve the rational use of antibiotic in department of intrarenal rheumatology and immunology. Methods The data of all antibacterial drugs in the department of intrarenal rheumatology and immunology in our hospital before the intervention （June to December 2018） were retrospectively investigated. Through reviewing the medical records and prescriptions of antibacterial drugs in this department， the reasons were found out， the objectives were determined， the countermeasures were formulated and the intervention was implemented. Clinical pharmacists actively participated in the whole process of antibacterial drug management. The antibacterial drug use intensity and irrational use of antibacterial drugs of hospitalized patients before and after the intervention （January to July 2019） were compared. Results After the intervention， the use intensity， cost and irrational use of antibacterial drugs in department of intrarenal rheumatology and immunology were all lower than those before the intervention， and the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion The active participation of clinical pharmacists can effectively reduce the use intensity and cost of antibacterial drugs and improve the rational application of antibacterial drugs in department of intrarenal rheumatology and immunology.

[Key words] Clinical pharmacist; Antimicrobials; Antimicrobials use density; Intervention; Rational administration of drugs

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點與難點。原衛(wèi)生部自2011年起在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動[1]，每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須上報抗菌藥物的相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用，但抗菌藥物使用強(qiáng)度仍是抗菌藥物合理使用指標(biāo)中的一個難點。河源市人民醫(yī)院從2012年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項整治行動，但自2016年起才嚴(yán)格設(shè)定各科室住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)，大力控制抗菌藥物臨床應(yīng)用，抗菌藥物使用強(qiáng)度有所下降，目前使用量控制在49DDD，達(dá)到了一定效果。但是，按照全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理要求，抗菌藥物使用量要控制在40DDD以下[2]，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理仍需加強(qiáng)。

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，我院以腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科為例，開展抗菌藥物使用強(qiáng)度干預(yù)工作，取得了較好的效果。腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科大部分患者均有腎功能不全，許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整抗菌藥物的用量，臨床醫(yī)師因?qū)咕幬镎J(rèn)識不足導(dǎo)致選擇藥物不當(dāng)、劑量偏高或聯(lián)合用藥不適宜，引起該科室近半年抗菌藥物使用強(qiáng)度持續(xù)升高。2019年1月，我院臨床藥師對該科的抗菌藥物使用進(jìn)行了多層次干預(yù)，該科室住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度逐步下降，抗菌藥物使用日趨規(guī)范、合理，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

利用醫(yī)院信息軟件系統(tǒng)統(tǒng)計2018年6～12月和2019年1～7月我院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科住院患者的抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用金額、抗菌藥物累計消耗量（累計DDD數(shù)）的前15名品種，同時抽取干預(yù)前后腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科抗菌藥物病歷各100份，進(jìn)行專項點評。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究方法? 采用回顧性分析法，對腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科干預(yù)前與干預(yù)后抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥強(qiáng)度、人均抗菌藥物費用（住院患者抗菌藥物總費用/同期出院人數(shù)）及抗菌藥物累計消耗量前15名品種。

1.2.2干預(yù)措施? 根據(jù)以往使用情況（2016～2017年數(shù)據(jù)），擬訂腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科抗菌藥物使用率為25%，使用強(qiáng)度指標(biāo)為34，并簽訂責(zé)任狀;醫(yī)院內(nèi)成立抗菌藥物管理小組、制定我院抗菌藥物管理相關(guān)制度，并采取“定期定點”模式，臨床藥師參加臨床查房，病例討論。①藥師每天上午參與臨床查房，對抗菌藥物不合理使用情況與醫(yī)師及時溝通。同時，根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性、抗菌譜制定相應(yīng)的用藥方案，協(xié)助醫(yī)生有針對性地選擇抗菌藥物。②參與臨床會診，藥師參與臨床疑難病例會診，為臨床醫(yī)師提供合理的治療方案。③對抗菌藥物病歷進(jìn)行點評并將不合理病例反饋給科室。④參與細(xì)菌耐藥監(jiān)測，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥。⑤組織抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，并參照17版《新編藥物學(xué)》[3]、2015版《臨床用藥須知》[4]、2015年版《抗菌藥物指導(dǎo)原則》[5]《國家抗微生物治療指南》第2版[6]和《熱病》（桑福德抗微生物治療指南新譯第46版）[7]對我院各種抗菌藥物腎功能不全時藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后抗菌藥物使用情況的比較

干預(yù)前后住院患者抗菌藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后抗菌藥物使用強(qiáng)度、人均抗菌藥物費用低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2抗菌藥物使用消耗量排名情況

各品種抗菌藥物使用消耗量情況主要為前15名品種的變化，對抗菌藥物整治前后的累計DDD數(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果見表2。抗菌藥物品種使用強(qiáng)度變化情況：干預(yù)前，頭孢噻肟鈉舒巴坦位排第1位，4個含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素累計DDD數(shù)是1246.13，干預(yù)后莫西沙星片排第1位，4個含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素累計DDD數(shù)是808.29，顯著下降，美羅培南累計DDD數(shù)也有所下降，干預(yù)前多數(shù)按1 g，q8h給藥，干預(yù)后根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥，減少藥物的不合理使用，降低不良反應(yīng)?？傮w而言，各品種抗菌藥物消耗量在干預(yù)后均有所下降。總體用藥劑量更合理。莫西沙星片消耗量增長，腎功能受損患者（包括肌酐清除率<30 ml/min）和慢性透析（血液透析和連續(xù)臥床腹膜透析）使用莫西沙星藥代動力學(xué)無明顯改變，無需調(diào)整劑量有關(guān)。

2.3干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用情況的比較

干預(yù)后抗菌藥物各種不合理使用，包括用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、遴選的藥品不適宜、用藥時間過長、重復(fù)用藥不合理使用均低于干預(yù)前（P<0.01）（表3）。

3討論

抗菌藥物是一類對細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，是20世紀(jì)醫(yī)藥領(lǐng)域最偉大的成就之一，抗菌藥物有效地治愈了各類嚴(yán)重的細(xì)菌感染性疾病，降低了各種嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病的死亡率。近年來由于抗菌藥物的不合理使用，不僅導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)療費用的增長，還出現(xiàn)了多重耐藥和廣泛耐藥的細(xì)菌感染。為遏制抗菌藥物濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，國家用抗菌藥物使用強(qiáng)度為指標(biāo)來管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的使用。

住院患者使用強(qiáng)度是目前監(jiān)測抗菌藥物使用情況的最重要指標(biāo)之一，等于抗菌藥物消耗量除以同期收治患者人天數(shù)再乘以100[8]表示，即DDD/（100人·d），用來評價抗菌藥物的使用情況更準(zhǔn)確。通過干預(yù)，我院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科的抗菌藥物使用率無明顯變化，但抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降，低于我院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。因此，持續(xù)有效控制抗菌藥物使用強(qiáng)度是抗菌藥物管控的重要措施。

通過處方點評發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用不合理問題主要是用法用量不適宜，與干預(yù)前腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科的醫(yī)生對抗菌藥物的藥理學(xué)、藥動學(xué)、藥效學(xué)知識及藥品說明書不了解，臨床醫(yī)生雖在疾病診斷與治療方面有豐富的經(jīng)驗，但由于工作繁重，對抗菌藥物使用缺乏深入了解，認(rèn)為已經(jīng)進(jìn)行血液透析或腹膜透析的患者使用所有抗菌藥物無需調(diào)整劑量，且部分藥品說明書僅提到腎功能不全需減量，但未說明具體劑量，臨床醫(yī)生不知道該如何調(diào)整劑量。我院臨床藥師給醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物專業(yè)知識培訓(xùn)，提高合理用藥意識;再根據(jù)慢性腎臟病的分期細(xì)化抗菌藥物用藥劑量，并整理成表格，醫(yī)生可以一目了然地查找抗菌藥物使用劑量，根據(jù)患者肌酐清除率實行個體化給藥，從而提高了抗菌藥物的合理使用。

有文獻(xiàn)報道通過綜合干預(yù)的方法可以有效降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，干預(yù)的措施包括成立抗菌藥物管理小組及制定抗菌藥物管理相關(guān)制度，加強(qiáng)培訓(xùn)與宣傳，臨床藥師直接干預(yù)等[9-15]。在日本的研究[16]，抗菌藥物管理小組降低了抗菌藥物的使用，有助于感染的控制。在一家教學(xué)醫(yī)院[17]的研究中，醫(yī)生被隨機(jī)分為兩組，研究發(fā)現(xiàn)，試驗組得到一對一的臨床專家和臨床藥師咨詢、病原學(xué)結(jié)果、耐藥菌分析、臨床參考文獻(xiàn)等后決定用藥，試驗組醫(yī)生治療的患者抗感染療程縮短，同時開展新的抗感染治療會更加慎重。超過兩年的觀察，有針對性地對臨床醫(yī)生的處方進(jìn)行指導(dǎo)教育，臨床藥師起到一個很好的作用，可以降低患者就診成本。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中也在不斷注重臨床藥師的作用，以便其在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治中能提供有力的技術(shù)支持[18-21]。

與傳統(tǒng)上的藥品供應(yīng)保障、處方調(diào)配等醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)不同，臨床藥學(xué)服務(wù)更注重藥師的參與性，其對臨床藥師的參與度要求較高，在藥物不良反應(yīng)及藥物療效的追蹤評價等方面具有獨特的專業(yè)優(yōu)勢。其對臨床用藥各環(huán)節(jié)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)督，能及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，從而提高治療效果，減少藥物濫用與不良反應(yīng)。實踐證明，臨床藥師的參與可以為患者確定較為完善的抗菌藥物使用方案，能夠有效避免抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象的發(fā)生。臨床藥師應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，通過深入臨床查房、會診及病例討論等及時發(fā)現(xiàn)問題，加以干預(yù)控制，同時定期開展合理用藥知識培訓(xùn)，以達(dá)到不斷提高抗菌藥物合理應(yīng)用的效果。

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（收稿日期：2019-12-18? 本文編輯：陳文文）