注射型富血小板纖維蛋白在上頜提升術(shù)中的應(yīng)用效果

張建全，高麗榮，王毅軍，丁春燕，聶廷洪，陳傳鴻

牙齒缺失患者近年來(lái)多選擇種植技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，但種植修復(fù)牙齒對(duì)患者骨量以及骨質(zhì)有著一定的要求。而上頜竇外提升術(shù)為缺失區(qū)牙槽過(guò)度變形、上頜竇底到牙槽突之間垂直骨量達(dá)不到種植要求的部分患者，針對(duì)其特點(diǎn)提出可行的治療方法［1］。不同移植材料可以運(yùn)用于上頜竇提升術(shù)過(guò)程中，如自體骨、人工合成骨、同種異體骨、異種移植骨以及最近的血小板濃縮制品［2］，當(dāng)然不同材料有其相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)。以往統(tǒng)一確定人工合成骨粉為應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)中移植材料的金標(biāo)準(zhǔn)，按照經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)可以取得較好的治療效果。目前有一些實(shí)驗(yàn)研究表明促生長(zhǎng)因子可以有利于骨細(xì)胞和骨組織的分裂、增殖、生長(zhǎng)與分化［3］，比如富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）。同時(shí)又有學(xué)者研究出一種不含抗凝劑的I-PRF，它是一種含高濃度白細(xì)胞的血液濃縮制品，其中大量存在的白細(xì)胞可以促進(jìn)細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)因子和生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，并且一直作用使其持續(xù)釋放，從而提高了骨組織的愈合速度，也有利于切口的愈合［4］，同時(shí)I-PRF中的白細(xì)胞還具有抗炎作用，在組織再生方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)［5］，其性狀為可流動(dòng)性液體，能與人工骨粉很好融合作為可應(yīng)用的材料［6］。該文主要將I-PRF應(yīng)用于上頜竇內(nèi)提升術(shù)中，研究其在臨床治療中可能取得的治療效果，觀察I-PRF對(duì)新骨形成的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-09-01—2019-09-01于筆者所在科就診需要接受上頜竇底外提升術(shù)的患者共54例，隨機(jī)分為甲、乙兩組。甲組（n=27）設(shè)為常規(guī)組：男 14例，女 13例；年齡 20～52歲，平均（35.4±1.3）歲。 乙組（n=27）設(shè)為干預(yù)組：男 16 例，女11 例；年齡 21～54 歲，平均（36.7±1.4）歲。 比較兩組患者基本資料無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血常規(guī)等檢查結(jié)果正常；（2）無(wú)鼻竇炎、鼻炎等疾?。唬?）術(shù)前錐形束CT檢查上頜竇內(nèi)沒(méi)有發(fā)生炎癥，需骨高度范圍是2～5 mm；（4）上頜后牙單顆磨牙或前磨牙缺失且愈合良好；（5）已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭頸部有放、化療病史，或者有系統(tǒng)性疾病，或者合并骨質(zhì)疏松性疾??；（2）合并中重度牙周炎；（3）大量吸煙、酗酒；（4）種植牙附近牙齒存在病變；（5）存在磨牙等口腔不良習(xí)慣；（6）存在智力障礙、精神障礙。

1.2方法

1.2.1 儀器與試劑 離心機(jī)、錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描、種植體、Bio-oss人工骨粉、I-PRF。

1.2.2 制備I-PRF I-PRF通過(guò)取人來(lái)源血液后立即通過(guò)離心機(jī)以700 rpm離心3 min，分層處理取上清液可獲得。取上清液與Bio-oss人工骨粉混合后待用。此制備過(guò)程的操作要點(diǎn)在于迅速、高效，采血速度快且需立即放入離心機(jī)進(jìn)行離心，避免產(chǎn)生血凝塊而失敗。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程 在術(shù)前患者均接受影像學(xué)檢查，采用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描拍攝錐形束CT，并且在術(shù)前測(cè)量并記錄患者剩余骨的高度，再測(cè)量其具體牙槽骨寬度、上頜竇底高度及牙槽骨密度等并記錄，根據(jù)以上各指標(biāo)共同制備適于患者個(gè)體化的種植體備用。手術(shù)準(zhǔn)備包括常規(guī)的術(shù)前談話、消毒鋪巾、局部麻醉，術(shù)前已簽知情同意書(shū)，手術(shù)開(kāi)始先橫向切開(kāi)牙槽嵴頂，之后翻瓣，小心剝離黏骨膜使牙槽突暴露，并在此定位。之后使用上頜竇提升器械敲擊沖頂，并用種植體擴(kuò)大種植窩范圍，最終得到所需的上頜竇底高度。常規(guī)組：在竇底填塞蓋氏Bio-oss骨粉并同時(shí)植入種植體，干預(yù)組：在竇底填塞蓋氏Bio-oss骨粉與I-PRF的混合物并同時(shí)植入種植體。螺帽安裝后縫合黏骨膜，保證切口及周?chē)鞴俳M織無(wú)滲血，一期手術(shù)結(jié)束。

1.2.4 檢測(cè)指標(biāo) 術(shù)后則分三個(gè)階段 （術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月以及12個(gè)月）測(cè)量剩余骨高度，記錄新生骨的高度，在手術(shù)結(jié)束一個(gè)季度時(shí)再次進(jìn)行二期手術(shù)，術(shù)后半年修復(fù)時(shí)測(cè)量種植穩(wěn)定系數(shù)，比較兩組新骨形成各指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示總體均值或者分布位置不等，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后切口均能較好愈合，未發(fā)生炎癥反應(yīng)（感染導(dǎo)致口腔切口周?chē)M織流膿、破潰、紅腫熱痛等）或者切口裂開(kāi)出血等不良狀況。經(jīng)錐形束CT結(jié)果表明兩組患者之間分別在術(shù)前以及術(shù)后一年的上頜骨剩余高度對(duì)比不存在明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后即刻以及術(shù)后半年結(jié)果顯示乙組患者剩余骨高度更高（P＜0.05），術(shù)后12個(gè)月，兩組剩余骨高度均低于術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月，但明顯高于術(shù)前；見(jiàn)表1。術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月乙組新生骨高度高于甲組（P＜0.05），見(jiàn)表2。手術(shù)后4個(gè)月，甲組種植穩(wěn)定系數(shù)低于乙組（P＜0.05），而手術(shù)后半年兩組種植穩(wěn)定系數(shù)沒(méi)有明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表1 兩組不同時(shí)期剩余骨高度對(duì)比（，mm）

表1 兩組不同時(shí)期剩余骨高度對(duì)比（，mm）

組別 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月甲組 3.82±1.22 6.61±1.02 6.02±1.87 5.75±1.24乙組 3.56±1.54 8.43±0.97 7.23±1.49 6.18±1.31

表2 兩組不同時(shí)新生骨高度對(duì)比（，mm）

表2 兩組不同時(shí)新生骨高度對(duì)比（，mm）

術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月甲組 4.13±1.02 3.87±0.92 3.82±0.89乙組 4.79±0.86 4.98±0.77 4.36±0.72

表3 兩組不同時(shí)期種植穩(wěn)定系數(shù)對(duì)比（）

表3 兩組不同時(shí)期種植穩(wěn)定系數(shù)對(duì)比（）

組別 術(shù)后4個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月甲組 48.43±4.98 73.55±5.49乙組 53.76±5.12 74.98±5.26

3 討論

在上頜骨磨牙后區(qū)的口腔種植手術(shù)中，上頜竇氣化以及牙槽骨自身的吸收會(huì)造成骨量減少，種植體難以獲得穩(wěn)定的支撐，不利于牙種植體植入，其成功率以及植入效果會(huì)受到一定影響［7］。最終在1975年由研究者Tatum［8］首次提出上頜竇提升植骨術(shù)，在臨床種植治療領(lǐng)域開(kāi)創(chuàng)了新思路，經(jīng)過(guò)若干次成功實(shí)踐后，在為難以達(dá)到種植條件的部分患者提供了種植機(jī)會(huì)［9］。上頜竇提升后填充的骨替代材料大致包括自體、同種異體、異種移植、人工合成骨及最近的血小板濃縮制品［2］，各種材料都有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)。因此許多研究致力于尋找一種能夠替代自體骨的植骨材料，這種材料需要符合功效顯著（生物相容性優(yōu)秀、骨愈合作用良好）、沒(méi)有不良反應(yīng)（避免免疫排斥反應(yīng)、不攜帶傳染源）、應(yīng)用便捷、經(jīng)濟(jì)效益高等特點(diǎn)。而I-PRF則符合以上特點(diǎn)，故I-PRF在口腔種植領(lǐng)域具有研究意義。

富血小板纖維蛋白是繼富血小板血漿后新研制出的一種血小板濃縮制品，是由Choukroun等學(xué)者首次研發(fā)出來(lái)［10］，其制備過(guò)程簡(jiǎn)便易行，通過(guò)離心機(jī)將機(jī)體靜脈血進(jìn)行分層，取中間層為乳白色的PRF凝膠層便可得到。近些年，有許多研究表明將PRF與其他植骨材料（如人工骨粉等）聯(lián)合應(yīng)用于口腔種植手術(shù)中，療效表現(xiàn)良好［11-13］，可以有效促進(jìn)骨修復(fù)。之后為了使PRF與其他骨替代材料更好地融合，聯(lián)合作用于上頜竇提升植骨術(shù)中，便制作出I-PRF能夠應(yīng)用更加有效，不用添加抗凝劑，避免了感染和免疫排斥的發(fā)生。新骨再生愈合的整個(gè)過(guò)程里，PRF中的纖維蛋白能夠?qū)ρ苌僧a(chǎn)生促進(jìn)作用，使血液中的間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，之后經(jīng)過(guò)一系列變化最終生成骨組織。王旭竹［5］通過(guò)實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)不含抗凝劑的新型血小板濃縮制品I-PRF具有很好的生物相容性，不會(huì)引起細(xì)胞凋亡，同時(shí)I-PRF還有利于成骨細(xì)胞的遷移、增殖以及分化。PRF在上頜竇提升術(shù)中的試驗(yàn)研究表明［14-16］，人工骨粉聯(lián)合應(yīng)用PRF或單用PRF均可提升組織愈合效果，促進(jìn)新骨形成，減少切口愈合時(shí)間，盡量避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，從而改善上頜竇手術(shù)患者的預(yù)后，顯著增加種植手術(shù)的成功率，改善其遠(yuǎn)期修復(fù)效果［17］。同樣有學(xué)者發(fā)現(xiàn)I-PRF可以促進(jìn)生長(zhǎng)因子的持久釋放，這些生長(zhǎng)因子均為可以促進(jìn)新骨形成的相關(guān)組分［18］，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子等，它們能夠影響組織再生相關(guān)細(xì)胞的一系列改變，比如增殖、分化以及凋亡等，共同對(duì)組織再生產(chǎn)生積極影響［19］。該研究再次證實(shí)I-PRF有較強(qiáng)的成骨作用，與以往研究結(jié)果基本相同；而常規(guī)組以單方案（竇底填塞人工骨粉）進(jìn)行治療，術(shù)后骨高度同樣明顯增加，但發(fā)現(xiàn)新骨生成速度較慢，且術(shù)后骨高度低于實(shí)驗(yàn)組。干預(yù)組術(shù)后骨高度及新生骨高度均明顯高于對(duì)照組，考慮與以下因素有關(guān)：（1）轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β作用機(jī)制十分復(fù)雜，不僅能夠趨化成骨細(xì)胞的有絲分裂，還能有利于膠原基質(zhì)修復(fù)缺失組織，也可以減少破骨細(xì)胞的生成和作用，抑制骨再吸收能力，從而促進(jìn)骨組織的形成［20］。（2）胰島素樣生長(zhǎng)因子和血小板源性生長(zhǎng)因子，能夠提升骨的愈合能力［21］。（3）表皮生長(zhǎng)因子與受體結(jié)合后能有效使各種細(xì)胞以及組織進(jìn)行增殖，形成纖維組織并原位沉積，最終成功轉(zhuǎn)化為成熟的骨組織［22，23］。

研究表明，在上頜竇內(nèi)提升術(shù)中應(yīng)用人工骨粉聯(lián)合I-PRF治療，對(duì)種植體附近骨再生具有一定促進(jìn)作用，而I-PRF完全取自于自體血可降低患者的免疫與感染風(fēng)險(xiǎn)，加快成骨速度。I-PRF是一種含高濃度白細(xì)胞的血液濃縮制品，其中大量存在的白細(xì)胞可以促進(jìn)細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)因子和生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，并且一直作用使其持續(xù)釋放，從而提高了骨組織的愈合速度，也有利于切口的愈合［4］，同時(shí)I-PRF中的白細(xì)胞還具有抗炎作用，在組織再生方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)［5］。除此之外，I-PRF具有制備簡(jiǎn)單、易獲取、成本低、易于接受等優(yōu)點(diǎn)，以及作為液態(tài)材料可以更好地與骨粉相融合，應(yīng)用人工骨粉聯(lián)合I-PRF治療使其在牙科手術(shù)中的用途更加廣泛，不僅可以更好地發(fā)揮成骨效果、促進(jìn)切口愈合，還能治療種植體周?chē)浗M織炎癥。