關(guān)節(jié)鏡輔助下擠壓螺釘治療脛骨平臺骨折的效果

王祖玉，陳玉彬，劉 洋，許 兵

脛骨平臺骨折在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中較常見，作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其占人體骨折的1.2%［1］。脛骨平臺骨折多采用Schatzker分型方法，其中SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折為脛骨外側(cè)平臺塌陷骨折。當(dāng)塌陷超過5 mm時需手術(shù)復(fù)位治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用切開復(fù)位內(nèi)固定，而隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的興起，關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行脛骨平臺骨折復(fù)位已被越來越多的骨科醫(yī)師所認(rèn)可。脛骨平臺骨折復(fù)位后如何進(jìn)行內(nèi)固定也有著不同的方式。筆者所在醫(yī)院采用擠壓螺釘進(jìn)行SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折復(fù)位后的內(nèi)固定治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月—2019年1月于筆者所在醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療的SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折患者62例作為研究對象，將其隨機分為兩組，各31例。其中觀察組男20例，女 11 例；年齡 26～68 歲，平均（42.2±3.8）歲；左膝16例，右膝15例。對照組男23例，女8例；年齡24～72 歲，平均（43.6±3.2）歲；左膝 13 例，右膝 18例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷；（2）術(shù)前均進(jìn)行患膝X線、CT及MRI檢查，符合SchatzkerⅢ型；（3）不合并有絕對手術(shù)禁忌證的基礎(chǔ)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性脛骨平臺骨折；（2）病理性骨折；（3）開放性骨折；（4）合并下肢及其他部位骨折；（5）合并有絕對手術(shù)禁忌證的基礎(chǔ)?。唬?）術(shù)前有明確的患膝骨性關(guān)節(jié)炎病史。

1.3手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組患者均先行關(guān)節(jié)鏡探查及脛骨平臺骨折復(fù)位。硬膜外麻醉或全身麻醉成功后取平臥位，大腿上段綁氣壓止血帶，患肢常規(guī)消毒鋪單后止血帶充氣。采用膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)的膝內(nèi)外側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶有無損傷，探查外側(cè)脛骨平臺塌陷情況。合并半月板損傷者給予對癥修整成形或部分切除，合并交叉韌帶斷裂者給予二期重建。利用后交叉韌帶定位器定位外側(cè)平臺塌陷骨折中央處，用2.0 mm克氏針經(jīng)皮鉆入進(jìn)行定位，進(jìn)針深度以針尖平軟骨面為準(zhǔn)，進(jìn)針點處皮膚做一長約2 cm切口，用直徑7 mm空心鉆沿克氏針建立骨道，鉆入深度在關(guān)節(jié)軟骨面下方2 cm處。拔除克氏針，用直徑6 mm的鈦棒經(jīng)骨道將塌陷的骨折塊輕輕敲擊復(fù)位。再取適量的同種異體骨粒經(jīng)骨道植入塌陷的骨塊下方，用鈦棒進(jìn)行打壓植骨，注意關(guān)節(jié)鏡觀察骨折復(fù)位情況，避免復(fù)位過度。當(dāng)骨道植骨離骨道口約2～3 cm時，觀察組用直徑8 mm的合適長度的擠壓螺釘擰入骨道內(nèi)。對照組則進(jìn)行骨道完全植骨，再行外側(cè)切口，給予脛骨平臺外側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行支撐固定。兩組患者固定完成后均需關(guān)節(jié)鏡及C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，無菌敷料加壓包扎。術(shù)后膝部給予冷療，術(shù)前30 min及術(shù)后24 h內(nèi)各給予一次頭孢呋辛鈉（1.5 g）預(yù)防感染。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，并進(jìn)行患肢肌肉等長收縮鍛煉。1周后開始膝關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸功能鍛煉，6周后可開始部分負(fù)重，3個月后根據(jù)復(fù)查情況完全負(fù)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12個月。術(shù)后均無感染、切口愈合良好。隨訪期間無骨折不愈合、內(nèi)固定物松動或斷裂、下肢深靜脈血栓形成等。觀察組的手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）?；颊咝g(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)HSS功能評分優(yōu)良率觀察組為96.77%，對照組為93.55%，兩組均較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間的比較

3 討論

脛骨平臺作為人體重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)外傷時容易出現(xiàn)骨折。其中SchatzkerⅢ型為脛骨外側(cè)平臺骨折塌陷骨折，多在伸屈膝狀態(tài)同時受到外翻及軸向暴力作用，股骨外髁擠壓脛骨外側(cè)平臺，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)面塌陷［2］。當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷超過5 mm時，一般需要手術(shù)進(jìn)行復(fù)位固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，降低遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)位方法，以往多采用切開復(fù)位撬撥、植骨，通過C臂透視反復(fù)確認(rèn)，復(fù)位效果不確切，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也較高。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的骨科醫(yī)師嘗試通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行脛骨平臺骨折的復(fù)位，并進(jìn)行相關(guān)研究，取得了不錯的復(fù)位和手術(shù)效果［3-7］。脛骨平臺骨折復(fù)位后多選用脛骨平臺外側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定［8］，筆者所在醫(yī)院首創(chuàng)了可吸收擠壓螺釘進(jìn)行支撐固定方法，也獲得了滿意的臨床療效［9］。該研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間及住院時間明顯短于對照組，具有明顯的優(yōu)勢，而且能獲得與對照組相同的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率。

可吸收擠壓螺釘固定與鎖定鋼板固定相比，具有明顯的優(yōu)勢：（1）手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，操作簡便；（2）手術(shù)內(nèi)固定耗材少，花費少；（3）可吸收擠壓螺釘后期無須二次手術(shù)取出，避免了對患者的二次創(chuàng)傷；（4）充分植骨后通過骨道可牢靠固定，術(shù)后可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的不負(fù)重功能鍛煉。但這種固定方式也有其不足之處：（1）遠(yuǎn)期療效需要更長時間、更大樣本的隨訪研究；（2）適應(yīng)證目前僅為SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折，范圍較窄；（3）對于未開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)院無法采用；（4）可吸收擠壓螺釘固定后未進(jìn)行相關(guān)的生物力學(xué)研究。

綜上，通過關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折復(fù)位已在臨床治療中取得了較好的效果，而骨折復(fù)位后采用可吸收擠壓螺釘進(jìn)行固定也可以作為一種新的治療方式。但該研究病例數(shù)較少、隨訪時間較短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的長期效果及是否會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎仍需要進(jìn)一步研究。