超早期介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的療效及預(yù)后

李歡歡，溫 珍

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，且動(dòng)脈瘤破裂后容易引起再出血，14 d內(nèi)約33%的患者動(dòng)脈瘤再次破裂，使得此類患者的致殘率、病死率均較高［1］。介入手術(shù)具有微創(chuàng)和安全等優(yōu)勢，且隨著介入手術(shù)適應(yīng)證的進(jìn)一步延伸，使得超早期介入栓塞治療成為可能。有研究報(bào)道，超早期介入栓塞治療用于Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者具有顯著的效果，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后［2］。為此，筆者研究分析超早期血管內(nèi)介入栓塞治療對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者即時(shí)栓塞效果、并發(fā)癥和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料收集筆者所在醫(yī)院2015年3月—2019年3月180例行超早期血管內(nèi)介入栓塞治療（動(dòng)脈瘤破裂后24 h內(nèi)）的動(dòng)脈瘤破裂患者臨床資料。其中，男99例，女81例；年齡36～81歲，平均（54.96±9.34）歲；急診入院，以無誘因驟發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頭暈為首發(fā)癥狀；動(dòng)脈瘤類型：前循環(huán)127例，后循環(huán)53例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級69例，Ⅲ級65例，Ⅳ級17例；既往病史：高血壓病史67例，糖尿病史25例。

1.2治療方法患者均行全身麻醉，以股動(dòng)脈為手術(shù)入路途徑；將6F導(dǎo)引導(dǎo)管與Y閥、三通連接，將導(dǎo)絲導(dǎo)引放至頸椎上段C2水平。注入肝素，行多角度造影檢查，觀察病變部位、腫瘤直徑、形態(tài)學(xué)、瘤頸及與載瘤動(dòng)脈和分支血管關(guān)系。將Echelon-10微導(dǎo)管于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選載瘤動(dòng)脈中部，選擇合適的微彈簧圈進(jìn)行填塞，以填塞致密為宜。對術(shù)中需支架輔助栓塞者，給予急診雙抗給藥。通過微導(dǎo)絲將輸送導(dǎo)管送至載瘤動(dòng)脈，選用合適的支架進(jìn)行輔助栓塞。觀察支架栓塞位置，根據(jù)具體情況對支架位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保支架兩端均至少高出動(dòng)脈瘤頸5 mm。在前端越過動(dòng)脈瘤頸后將微導(dǎo)絲撤出，撤出微導(dǎo)管釋放支架，均行平行式栓塞，行血管造影檢查提示支架位置滿意。釋放支架前，給予替羅非班5 ml于血管內(nèi)推注，接著以5 ml/h靜脈泵入替羅非班。微導(dǎo)管處于動(dòng)脈血管壁與支架之間，接著將其送至彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。明確支架位置，血管通暢后解脫支架，術(shù)后評估栓塞程度。術(shù)后以5 ml/h繼續(xù)靜脈泵入替羅非班，持續(xù)12 h，口服氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林100 mg/d，持續(xù)6個(gè)月。術(shù)后3～4 h，將導(dǎo)管鞘拔出，局部壓迫止血并加壓包扎，下肢制動(dòng)24 h。術(shù)后給予預(yù)防腦血管痙攣藥物，靜脈滴注，行術(shù)后顱腦CT復(fù)查，判斷是否需采取腦室穿刺引流，早期行腰穿放出血性腦脊液。

1.3療效評價(jià)（1）即時(shí)栓塞效果：在患者血管內(nèi)介入栓塞結(jié)束后，立即行血管造影檢查，根據(jù)Raymond分級對其即時(shí)栓塞效果評估，分為1級：瘤體完全、致密栓塞（包括瘤頸在內(nèi)）；2級：瘤體栓塞致密，但瘤頸部分殘留；3級：瘤體部分殘留［3］。（2）并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如穿刺部位血腫、腦積水、腦血管痙攣、再出血或腦梗死等。（3）預(yù)后：采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后狀況，分為1分：死亡；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)；3分：重度殘疾，日常生活不能自理；4分：輕度殘疾，但日常生活可自理；5分：恢復(fù)良好，可恢復(fù)日常生活［4］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后即時(shí)栓塞效果患者術(shù)后均即刻行數(shù)字減影血管造影檢查，均順利完成血管內(nèi)栓塞操作，其中Raymond分級1級133例，2級35例，3級12例。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂7例，經(jīng)致密填塞后止血良好，術(shù)后經(jīng)腰大池持續(xù)引流等處理后恢復(fù)滿意；彈簧圈填塞過程中，8例患者出現(xiàn)前交通動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，于微導(dǎo)管內(nèi)推注替羅非班，血管造影檢查提示前交通動(dòng)脈血流恢復(fù)良好。不同動(dòng)脈瘤類型患者術(shù)后Raymond分級情況的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.59，P＞0.05），見表 1。

表1 不同動(dòng)脈瘤類型患者術(shù)后Raymond分級情況的比較［例（%）］

2.2術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣3例，腦梗死1例，再出血2例，無腦積水、穿刺部位血腫等其他并發(fā)癥。

2.3預(yù)后狀況出院后隨訪3個(gè)月，按照格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），其中死亡3例，輕度殘疾26例，重度殘疾17例，恢復(fù)良好134例。3例死亡患者均為Hunt-Hess分級Ⅳ級者，術(shù)后嚴(yán)重腦血管痙攣2例，腦梗死1例；出院時(shí)未恢復(fù)意識，出院后2個(gè)月死于肺部感染1例，出院后1個(gè)月死于再出血2例。不同動(dòng)脈瘤類型患者GOS評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.94，P＞0.05），見表 2。

表2 不同動(dòng)脈瘤類型患者GOS評分的比較［例（%）］

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的存活患者，亦有可能發(fā)生動(dòng)脈瘤再次破裂，發(fā)病后24 h和第1周末是再出血的高峰期，且再出血者的致殘率和致死率均較高，可高達(dá)80%［5］。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防或減少再出血，提高患者生存率的關(guān)鍵。隨著近年來神經(jīng)介入技術(shù)的不斷提升，血管內(nèi)介入栓塞在目前臨床治療腦動(dòng)脈瘤等類型的患者中起到日益重要的作用［6］。雖目前研究者對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者早期治療適應(yīng)證的看法尚存爭議，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者可能在接受擇期手術(shù)中由于動(dòng)脈瘤再次破裂出血而引發(fā)死亡，擇期手術(shù)可能會使得患者失去手術(shù)干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，因此其認(rèn)為此類患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療可盡可能減少死亡事件的發(fā)生［7，8］。

介入栓塞與開顱夾閉均為急性期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的重要治療方法［9］。但有研究表明，相比開顱夾閉治療，早期介入栓塞對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的治療效果更為理想［10］。因血管內(nèi)介入栓塞治療具有微創(chuàng)、有效且安全等優(yōu)勢，已成為目前臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的重要治療方法。介入治療是目前臨床治療高級別動(dòng)脈瘤患者的主要方法，其入路簡單、方便，且創(chuàng)傷小，同時(shí)動(dòng)脈瘤一旦確診即可進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，可及時(shí)、有效改善患者的預(yù)后狀況，提高生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。該組患者術(shù)后均即刻行數(shù)字減影血管造影檢查，均順利完成血管內(nèi)栓塞操作，其中Raymond分級1級133例，2級 35例，3級12例。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者采取超早期介入栓塞治療具有良好的即時(shí)栓塞效果，并發(fā)癥的發(fā)生率較少。

作為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種常見并發(fā)癥，腦血管痙攣亦是引起患者后期致殘率升高的病理基礎(chǔ)［11］。據(jù)報(bào)道，3 d～3周是蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣的高發(fā)時(shí)期，且7 d左右時(shí)最為嚴(yán)重，而在10 d后可逐漸減輕［12，13］。 腦血管痙攣的發(fā)生與紅細(xì)胞崩解后的產(chǎn)物密切相關(guān)，所以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，并且于術(shù)后早期采取腰大池持續(xù)引流，有助于盡快促使出血性腦脊液釋放，從而可減少致痙攣物質(zhì)，使得發(fā)生腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)性明顯下降。已有研究表明，超早期顯微手術(shù)可作為臨床治療動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫患者的一種安全、有效術(shù)式，可有效改善患者意識狀態(tài)［14］。國內(nèi)研究表明，超早期顯微外科手術(shù)并不會增加顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，安全、有效、可行，可作為預(yù)防患者動(dòng)脈瘤破裂再出血的重要方法［15］。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者采取超早期介入栓塞治療具有良好的即時(shí)栓塞效果，且手術(shù)并發(fā)癥較少，具有確切的有效性和安全性，可提高患者預(yù)后狀況，避免動(dòng)脈瘤再次破裂出血。