普羅布考聯(lián)合替格瑞洛對(duì)AMI患者PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)的影響

魏國士

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療 AMI的首選，它能較快地改善冠狀動(dòng)脈缺血狀況，減少血栓形成及預(yù)防支架再狹窄，從而提高患者心功能，改善其預(yù)后。PCI術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)、血小板聚集等現(xiàn)象，增加了術(shù)后心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。普羅布考是一種抗氧化降脂藥物，其在冠心病治療中有廣泛的應(yīng)用［2］。有研究報(bào)道，PCI術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛能明顯改善AMI患者的心肌血流灌注，降低心肌術(shù)后損傷，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低心血管事件的發(fā)生率［3］。筆者采用普羅布考聯(lián)合替格瑞洛對(duì)行PCI治療的AMI患者進(jìn)行干預(yù)，觀察其術(shù)后無復(fù)流、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率與常規(guī)治療的差異，為臨床AMI患者的PCI治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2017年3月—2019年2月在筆者所在醫(yī)院行PCI治療的AMI患者180例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。 胸痛＞30 min，含服硝酸甘油無效，心電圖有≥2個(gè)相鄰連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)≥2 mm，肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝腎功能不全者；有充血性心力衰竭、長期未控制的心律失常者；心肌病、心臟瓣膜病者；凝血功能障礙者；既往有卒中或腦出血病史者；近期有大手術(shù)史者；伴惡性腫瘤患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為研究組和對(duì)照組，各90例。兩組性別、年齡等基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2用藥方法所有患者均擇期行PCI術(shù)治療，術(shù)前均常規(guī)口服阿司匹林腸溶片300 mg。對(duì)照組術(shù)前同時(shí)給予替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20060286，規(guī)格：90 mg/片）180 mg 嚼服；PCI術(shù)后予以替格瑞洛口服，90 mg/次，2次/d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加普羅布考 （齊魯制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H10980054，規(guī)格：125 mg/片）口服，500 mg/次，2 次/d，早餐、晚餐時(shí)服用。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)比兩組用藥前、用藥1個(gè)月后血清還原性谷胱甘肽 （GSH）、氧化性谷胱甘肽（GSSG）、一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素（ET）-1 水平變化。兩組患者于PCI術(shù)后即刻、用藥1個(gè)月后門診復(fù)查冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)情況。比較兩組患者主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生情況。MACE包括再發(fā)心梗、心絞痛、心律失常、心衰、死亡。心衰評(píng)估方法［5］：出現(xiàn)呼吸困難、疲乏無力、液體潴留等臨床癥狀；血流動(dòng)力學(xué)檢查提示肺小動(dòng)脈楔壓≤12 mmHg（左心衰竭），或中心靜脈壓增高≥15 mmHg（右心衰竭）；影像學(xué)檢查提示肺瘀血、心臟擴(kuò)大；超聲心動(dòng)圖檢查提示，LEVF＜40%，E/A比值降低；心衰標(biāo)志物NT-proBNP明顯增高，心肌酶學(xué)增高。

表1 兩組患者基線資料比較

血流TIMI分級(jí)［6］：造影劑未通過冠脈閉塞部位為0級(jí)，少量造影劑通過冠脈閉塞部位為1級(jí)，造影劑可通過閉塞部位，但流速較慢為2級(jí)，造影劑可通過閉塞部位，流速和排空均正常為3級(jí)。無復(fù)流是指介入治療時(shí)，血管再通后即刻血流TIMI分級(jí)≤2級(jí)，慢血流是指介入治療后非血管再通后即刻時(shí)的血流TIMI分級(jí)≤2級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組比較用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組用藥前、用藥1個(gè)月后抗氧化能力、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化情況兩組用藥前血清GSH、GSSG、NO、ET-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），用藥 1 個(gè)月后，對(duì)照組血清 GSH、GSSG、NO、ET-1水平與用藥前比較無顯著變化，研究組血清GSH、NO水平較顯著高于用藥前和對(duì)照組，血清GSSG、ET-1水平顯著低于用藥前和對(duì)照組 （P＜0.05），見表 2。

2.2兩組PCI術(shù)后即刻、用藥1個(gè)月后冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)變化情況兩組PCI術(shù)后即刻無復(fù)流發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組用藥1個(gè)月后慢血流發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

2.3兩組患者主要MACE發(fā)生情況兩組患者再發(fā)心梗、心絞痛、心律失常、死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組繼發(fā)心衰發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表2 兩組用藥前后抗氧化能力、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化情況（）

表2 兩組用藥前后抗氧化能力、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化情況（）

組別 n GSH（μmol/L） GSSG（μmol/L） NO（μmol/L） ET-1（ng/L）用藥前 用藥前 用藥前 用藥前 用藥1個(gè)月研究組 90 282.2±39.0 34.5±1.9 48.4±15.1 151.4±41.8 123.3±32.8對(duì)照組 90 280.4±33.5 34.1±1.9 48.2±14.6 151.3±41.4 150.4±38.5 t值 - 0.332 1.412 0.090 0.011 5.083 P值 - 0.740 1.159 0.928 0.991 0.000用藥1個(gè)月323.2±39.0 289.4±40.4 5.710 0.000用藥1個(gè)月30.1±1.4 33.5±1.5 15.720 0.000用藥1個(gè)月67.4±17.8 49.0±16.2 7.253 0.000

表3 兩組PCI術(shù)后即刻、用藥1個(gè)月后冠脈血流TIMI分級(jí)變化情況［例（%）］

表4 兩組患者主要MACE發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

AMI是指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死性心臟病。PCI是該病的首選治療方案，它可及時(shí)開通冠狀動(dòng)脈閉塞血管，恢復(fù)心肌血液灌注。然而PCI術(shù)中極易發(fā)生血栓破裂、脫落及血小板活化而阻塞遠(yuǎn)端微小血管而誘發(fā)無復(fù)流，甚至引起再發(fā)心梗、繼發(fā)心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥；另外，PCI術(shù)后斑塊的損傷還可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，而造成心臟微血管損傷，增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。

替格瑞洛是一類新型環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板聚集藥物，2012年我國將其作為PCI術(shù)指南中的抗血小板藥物，其與氯吡格雷比較起效更快，持續(xù)時(shí)間更長［8］。研究表明，替格瑞洛可明顯抑制血小板激活后對(duì)一系列血管活性因子的釋放，增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注等，與氯吡格雷的安全性接近［9］。

AMI發(fā)生的基礎(chǔ)病理改變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其形成主要原因是內(nèi)膜損傷引起動(dòng)脈的炎癥纖維增生反應(yīng)，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管舒縮因子失衡引起的功能障礙［10］。NO是血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的舒張因子，它可降低血壓，擴(kuò)張血管，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，還有抗血小板聚集，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受氧化損傷。ET-1是內(nèi)源性血管收縮因子，它可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，使冠狀動(dòng)脈血流下降，造成心肌缺血損傷，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成和進(jìn)展［11］。內(nèi)皮功能障礙時(shí)，NO/ET-1失衡，導(dǎo)致機(jī)體抗炎潛能降低而引起血栓破裂、脫落而發(fā)生AMI。病理狀態(tài)下，活化內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)釋放大量氧自由基進(jìn)入循環(huán)，而且機(jī)體對(duì)自由基清除能力下降，導(dǎo)致循環(huán)中氧自由基水平迅速升高，而內(nèi)皮細(xì)胞長時(shí)間處于高濃度的活性氧環(huán)境中極易出現(xiàn)損傷［12］。因此，對(duì)于行PCI術(shù)治療AMI患者，改善其內(nèi)皮功能，增強(qiáng)抗氧化能力顯得格外重要。

普羅布考是抗氧化調(diào)脂藥，具有降膽固醇，抑制泡沫細(xì)胞形成，改善動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的作用［13］。藥理研究表明，普羅布考可減小動(dòng)脈粥樣硬化患者的動(dòng)脈斑塊體積，改善細(xì)胞外基質(zhì)，增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性，從而降低病死率［14］。 何慧等［15］對(duì)普羅布考與瑞舒伐他汀的抗氧化能力進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，普羅布考的抗氧化作用優(yōu)于他汀類藥物。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化形成和進(jìn)展與谷胱甘肽氧化還原態(tài)失衡密切相關(guān)［16］。該研究結(jié)果表明，普羅布考強(qiáng)大的冠脈抗氧化應(yīng)激和過氧化反應(yīng)的作用。程光慧等［17］研究指出，普羅補(bǔ)考可降低心肌細(xì)胞凋亡、抑制心肌重構(gòu)、減緩心衰進(jìn)程；可穩(wěn)定斑塊，降低支架內(nèi)再狹窄、心衰等心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該研究中研究組PCI術(shù)后即刻無復(fù)流、用藥后1個(gè)月后慢血流發(fā)生率明顯降低，而且減少了患者的繼發(fā)性心衰的發(fā)生，提示普羅布考聯(lián)合替格瑞洛能明顯降低AMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流/慢血流及心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。