腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的近期療效分析＊

李 森，楊佳華，于 昆，吳文韜，李 煒

胃癌（gastric cancer）是臨床常見的惡性腫瘤，具有高發(fā)病率和轉(zhuǎn)移率等特點(diǎn)。D2根治性手術(shù)在胃癌的綜合治療中占據(jù)重要地位［1］。傳統(tǒng)治療胃癌的手術(shù)方案為開腹胃癌根治術(shù)，但該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。自1994年Kitano等［2］首次應(yīng)用腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌以來(lái)，腹腔鏡下胃癌手術(shù)技術(shù)日益成熟，其臨床療效獲得了認(rèn)可［3］。腹腔鏡下的解剖入路、出血控制、淋巴結(jié)清掃是胃癌患者圍手術(shù)期安全性及預(yù)后的關(guān)鍵因素，其對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技巧要求較高，也是該術(shù)式的難點(diǎn)所在［4］。筆者選取2018年1月—2020年1月醫(yī)院收治的70例胃癌患者臨床資料，對(duì)比腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹根治術(shù)治療胃癌患者的近期療效，以評(píng)估腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的安全性及有效性，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)該術(shù)式的術(shù)中要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018年1月—2020年1月在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院普通外科接受胃癌根治術(shù)的胃癌患者資料，共70例納入該研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡病理檢查確定為胃癌者；非復(fù)發(fā)性胃癌，非殘胃癌；臨床資料無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：因原發(fā)腫瘤的各種情況如出血、梗阻而進(jìn)行急診手術(shù)者；一般狀態(tài)差，難以耐受根治手術(shù)者而僅行姑息性手術(shù)者；術(shù)前已經(jīng)接受新輔助放化療者；既往接受腹部重大手術(shù)史者（不包括膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等對(duì)腹腔干擾較小的手術(shù)）。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（laparoscopic gastrectomy，LG）與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組（open gastrectomy，OG）。 LG 組 45例，OG 組 25例，兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、腹部手術(shù)史、腫瘤病理分期、術(shù)式、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）LG組。全麻成功后，取臍下縱向切口建立氣腹（如需中轉(zhuǎn)開腹可延續(xù)上腹部切口），氣腹壓力維持在14 mmHg，置入10 mm穿刺器作為觀察孔。探查盆腹腔，明確有無(wú)轉(zhuǎn)移及原發(fā)腫瘤情況。腋前線左肋緣下3 cm放置10 mm穿刺器為主操作孔，左右鎖骨中線臍水平偏上、右腋前線肋緣下3 cm分別置入5 mm穿刺器為輔助孔。根據(jù)腫瘤位置及大小進(jìn)行適當(dāng)范圍的手術(shù)切除及D2淋巴結(jié)清掃，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)參考日本胃癌治療指南。取上腹部小切口離斷標(biāo)本并行消化道重建。（2）OG組。上腹正中繞臍切口，由遠(yuǎn)及近探查盆腹腔及腹壁，最后探查原發(fā)腫瘤情況。根據(jù)探查情況行標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)。

1.2.2 資料收集 收集患者臨床資料：（1）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；（2）術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)；（3）術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況：胃排空障礙、吻合口出血、吻合口瘺、切口感染、肺部感染、腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍、淋巴瘺、圍手術(shù)期死亡等。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、近期并發(fā)癥情況及圍手術(shù)期死亡率等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LG組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于OG組，術(shù)中失血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于OG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況及圍手術(shù)期死亡情況LG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于OG組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LG組1例行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者術(shù)后第4天恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后第7天因嚴(yán)重誤吸導(dǎo)致重癥吸入性肺炎，術(shù)后第12天死亡，OG組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

3 討論

以往施行開腹胃癌根治術(shù)時(shí)，進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)部分患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不得不終止手術(shù)，這不僅增加了患者的痛苦，而且存在切口感染等風(fēng)險(xiǎn)影響后續(xù)治療。腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)作為近20年來(lái)新興的術(shù)式，可通過(guò)1 cm的小切口探查腹腔情況，其診斷肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性高于傳統(tǒng)影像學(xué)［6］。對(duì)擬行胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行腹腔鏡探查，即使腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也便于在腹腔鏡下取得病理活檢，使患者可較快的恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，從而盡早進(jìn)行化學(xué)治療。

表1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（ml） 淋巴結(jié)（個(gè)） 進(jìn)食時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）LG 組 45 245.83±60.44 115.56±70.21 19.54±8.77 4.46±2.69 12.61±1.93 OG 組 25 223.51±68.82 210.54±146.76 19.62±6.25 5.90±1.77 15.90±1.77 χ2/t值 - 2.336 2.614 0.243 2.442 2.591 P值 - 0.021 ＜0.010 0.815 0.026 ＜0.010

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較

除上述優(yōu)勢(shì)外，腹腔鏡途徑不僅可以安全有效地進(jìn)行胃癌根治術(shù)，而且具有失血量少，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［7］。2016年，Hu等［8］的研究表明LG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，OG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%。LG組為病死率0.4%，OG組為0。該研究表明LG與OG的圍手術(shù)期安全性相當(dāng)。2017年，Chen等［9］的研究顯示兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間和和清掃的總淋巴結(jié)個(gè)數(shù)無(wú)顯著性差異，但LG術(shù)中出血量低于OG。LG組首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于 OG 組。 2018年，Ludwig等［10］的研究顯示 LG組和OG組的30 d和90 d的病死率相同。在51.9個(gè)月（1～117個(gè)月）的中位隨訪期中，兩組3年和5年總體生存率相似。該研究證實(shí)了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)影響。 2019 年，Katharina Beyer等［11］在一項(xiàng)包含五個(gè)RCT研究、共納入2157例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，開放與腹腔鏡胃癌根治術(shù)在術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)死亡和嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)率相似。腹腔鏡手術(shù)增加了手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中失血量減少。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目沒(méi)有顯著差異，表明兩種術(shù)式在腫瘤學(xué)效果上是相同的。上述幾項(xiàng)研究證實(shí)了LG具有不劣于OG的遠(yuǎn)期療效，且近期療效更佳。

腹腔鏡手術(shù)具有倍數(shù)放大、視野清晰、多角度等特點(diǎn)，可顯示更為細(xì)小的血管、筋膜、神經(jīng)，從而精細(xì)地進(jìn)行解剖與游離。但因團(tuán)隊(duì)配合熟練度不足、視野變小致整體感缺失、無(wú)法觸摸辨認(rèn)動(dòng)脈、突發(fā)出血的控制困難、淋巴清掃技巧復(fù)雜等因素，使得胃癌腹腔鏡手術(shù)難以在非大型醫(yī)學(xué)中心廣泛開展，尤其是對(duì)患者生存有積極影響的D2淋巴結(jié)清掃的技術(shù)方面需要大量的培訓(xùn)和專業(yè)知識(shí)。經(jīng)近年來(lái)的積極探索、學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)及指南，筆者對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)有了初步的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)如下：（1）手術(shù)站位與入路。常規(guī)采用左側(cè)站位后入路，即手術(shù)者站于患者左側(cè)，主操作孔置于腋前線左肋緣下3 cm。2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組發(fā)布的《腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識(shí)》［12］指出，左側(cè)后入路是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛的腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)入路，其符合由近及遠(yuǎn)、由大彎到小彎、由尾側(cè)至頭側(cè)的淋巴結(jié)清掃特點(diǎn)，可準(zhǔn)確進(jìn)入右側(cè)融合筋膜間隙及方便清掃第6組淋巴結(jié)；助手牽拉胃竇及十二指腸，手術(shù)者左手器械持紗布向下方牽拉胰腺，可充分暴露胰腺上緣，方便處理胃左血管及清掃 7、8、9、11 組淋巴結(jié)。 （2）淋巴結(jié)清掃。 需嚴(yán)格遵從指南［13］，根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位和分期進(jìn)行原發(fā)腫瘤切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。術(shù)者需要有開腹胃癌根治術(shù)的手術(shù)基礎(chǔ)及熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，全面掌握胃周系膜與胰腺前后筋膜、橫結(jié)腸系膜間相互移行及融合方式，選擇正確的解剖平面進(jìn)行操作，否則容易導(dǎo)致副損傷和出血。根據(jù)解剖標(biāo)志如胰腺上下緣、胃網(wǎng)膜左右血管、胃左動(dòng)脈等將胃周淋巴結(jié)分為各個(gè)區(qū)，分區(qū)域有序地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，避免反復(fù)變換體位、盡可能少的重復(fù)鉗夾胃體。常規(guī)可按照以下順序進(jìn)行淋巴結(jié)清掃［14］：①遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù) No.6→No.11p、7、9→No.3、1→No.8a、5、12a→No.4sb；②全胃切除術(shù)：No.6→No.11p、7、9→No.8a、5、12a→No.1→No.4sb→No.10、11d→No.2。（3）術(shù)中出血。腹腔鏡的放大效應(yīng)使術(shù)中出血的視覺(jué)效果往往比真實(shí)情況嚴(yán)重。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的手術(shù)者，即使是少量出血也可能無(wú)法如開腹手術(shù)般迅速有效地止血。若術(shù)中發(fā)生大出血，血液可迅速覆蓋術(shù)野或沾染鏡頭，使得止血操作極為困難，這也是中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一［15］。若為少量出血可采用5P原則止血［16］，即 Patience（耐心）；Pressure（壓迫）；Play（血管夾）；Power surgical intrusments （能量器械如超聲刀）；Prolene（縫線）。若是出血速度快、量多，鏡頭被血液污染時(shí)，不可馬上退出清洗，否則可能錯(cuò)失最佳止血時(shí)機(jī)，更不能盲目應(yīng)用止血夾。此時(shí)應(yīng)利用腹腔內(nèi)未被血液污染的組織輕柔擦拭鏡頭，用紗布和吸引器清除積血，防止血液聚集，充分暴露出血區(qū)域，分離鉗控制出血點(diǎn)后采用血管夾、超聲刀或者縫合止血。若短時(shí)間內(nèi)難以控制出血，應(yīng)在局部壓迫的同時(shí)迅速開腹止血。（4）腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的消化道重建。近端胃切除和全胃切除消化道重建方式較為固定，前者為殘胃與食管吻合（近年來(lái)還有雙通道吻合的方式［17］），后者為空腸與食管Roux-en-Y吻合。但對(duì)于遠(yuǎn)端胃切除，我們的策略為早期胃癌采用BillrothⅠ吻合，進(jìn)展期胃癌采用胃空腸 Roux-en-Y吻合。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出非離斷式（uncut）Roux-en-Y吻合較傳統(tǒng)方式方便易行，也是一種較好的選擇［18］。

總之，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，還具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)團(tuán)隊(duì)具備開腹胃癌根治術(shù)基礎(chǔ)的條件下，經(jīng)過(guò)大量的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)可作為首選方案。