內(nèi)鏡下兩種手術(shù)方式治療早期胃癌的療效及對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的影響

高境蔚

早期胃癌系指黏膜或黏膜下層發(fā)生癌變(不管病灶大小或淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，早期胃癌或癌前病變檢出率日益增高，外科手術(shù)仍是臨床治療早期胃癌的主要方案[1]。早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低，由于內(nèi)鏡切除手術(shù)只切除患者部分病灶，患者術(shù)后生存質(zhì)量較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)明顯優(yōu)，因而越來(lái)越多患者選擇內(nèi)鏡下切除術(shù)治療[2]。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前臨床上治療早期胃癌的常見(jiàn)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)[3]，ESD是基于EMR發(fā)展而來(lái)的1種消化道病變微創(chuàng)治療方式，ESD因可完整切除早期胃癌病灶、能夠精準(zhǔn)獲取早期胃癌病理診斷以及分期且利于后期隨訪觀察，已成為消化道早期癌變及癌前病變的研究熱點(diǎn)[4]，但因ESD手術(shù)操作難度大[5]，目前臨床開(kāi)展的研究較少。本文以入選的120例早期胃癌患者分別進(jìn)行EMR、ESD治療，比較內(nèi)鏡下兩種手術(shù)治療早期胃癌的療效及對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥等的影響，旨在為早期胃癌患者的合理治療方案制定提供參考，具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2017年1月本院收治的120例早期胃癌患者為研究對(duì)象，①入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌，術(shù)前胃鏡檢查明確有早期病灶；CT檢查未見(jiàn)淋巴結(jié)以及腹腔臟器轉(zhuǎn)移；腫瘤長(zhǎng)徑≤30 mm；有EMR、ESD治療適應(yīng)癥；患者及其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容和目的，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙，手術(shù)禁忌癥；存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等；排除存在淋巴結(jié)或腹腔臟器轉(zhuǎn)移者。依據(jù)患者治療方法不同分為ESD組(n=80)和EMR組(n=40)，ESD組男性53例，女性27例，年齡30～71歲，平均年齡(51.06±3.18)歲，腫瘤直徑1～5 cm，平均(3.18±1.06)cm；EMR組男性53例，女性27例，年齡30～71歲，平均年齡(51.06±3.18)歲，分化型、未分化型各38例、42例；EMR組男性29例，女性11例，年齡31～70歲，平均年齡(51.82±3.20)歲，分化型、未分化型各26例、14例。兩組上述基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

①ESD組[6]：全麻成功后，取患者左側(cè)臥位，在內(nèi)鏡頭端附帶透明帽，靛胭脂染色明確病變范圍后，在病變外緣外側(cè)約0.5 cm處應(yīng)用Dualknife刀(KD-650L)，沿病變外緣點(diǎn)狀電凝標(biāo)記后，在標(biāo)記處黏膜下注射混合液(甘油果糖+腎上腺素+亞甲藍(lán)混合液)，直至病變均勻隆起，隨后應(yīng)用針狀刀在患者病變標(biāo)記處切開(kāi)，病變周?chē)つで虚_(kāi)后，沿著黏膜下層使用IT刀(KD-611L型)剝離病變支持整塊病變剝脫，將病變完整剝離后，對(duì)創(chuàng)面顯露小血管后應(yīng)用熱止血鉗(FD-410LR型)進(jìn)行止血，對(duì)于較深創(chuàng)面則應(yīng)用鈦夾(HX-610-135型)將創(chuàng)面周?chē)つA閉，待病灶切除后應(yīng)用甲醛固定，均購(gòu)自日本Olympus公司。②EMR組[7]：全麻成功后，取患者側(cè)臥位，標(biāo)記早期病變，將甘油果糖混合液注入患者病灶周?chē)つは路?，確保病灶呈抬起狀態(tài)，將透明帽(內(nèi)裝入高頻圈套器)套在內(nèi)鏡前端，將病變黏膜經(jīng)過(guò)負(fù)壓吸引到透明帽中，采用圈套器切割，如若病變范圍較大(較難一次性切除)，可分次切割，將止血藥物噴灑在出血處，同時(shí)可應(yīng)用熱活檢鉗(或鈦鉗)進(jìn)行電凝處理；術(shù)后給予患者常規(guī)補(bǔ)液、止血、抗感染、質(zhì)子泵抑制劑處理，對(duì)于存在出血、穿孔的患者，需延長(zhǎng)禁食時(shí)間。兩組術(shù)后均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以及禁食和保護(hù)胃黏膜等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)療效評(píng)估[8]：兩組療效分為大塊切除率(一次性切除病灶的患者比率)、完全切除率(病灶被完整切除且未發(fā)現(xiàn)切緣和基底部存在腫瘤細(xì)胞的患者比率)以及治愈性切除率(病灶完全切除)。②兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較，包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、病灶切除面積、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)。③兩組隨訪復(fù)發(fā)率比較，復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：原切除部位檢查出同樣組織學(xué)類(lèi)型的腫瘤。④兩組并發(fā)癥比較，并發(fā)癥包含胃腸功能障礙、肺炎、血栓形成、切口感染、出血、吻合口瘺、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較

ESD組大塊切除率、完全切除率、治愈性切除率較EMR組明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較(例，%)

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

ESD組手術(shù)時(shí)間較EMR組明顯延長(zhǎng)，術(shù)中出血量、VAS評(píng)分明顯小于EMR組，住院時(shí)間較EMR組明顯縮短(P<0.05)，病灶切除面積較EMR組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組隨訪復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者均隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(16.02±2.03)個(gè)月，ESD組術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)率與EMR組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但ESD組術(shù)后2年隨訪復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ESD組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于EMR組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

近些年來(lái)，早期胃癌臨床確診率增幅不斷提高(5%～40%)，自日本首次報(bào)道早期胃癌內(nèi)鏡下黏膜切除以來(lái)，胃鏡黏膜下手術(shù)逐漸在全世界范圍內(nèi)被認(rèn)可及接受[9]，流行病學(xué)數(shù)據(jù)指出早期胃癌淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，并且早期胃癌病灶較小，為早期胃癌患者內(nèi)鏡下黏膜切除提供了可能，而EMR術(shù)正是在這種情況下誕生并逐步發(fā)展起來(lái)的，通過(guò)黏膜下層注射足量生理鹽水使黏膜層從黏膜下層抬舉起繼而達(dá)到分離黏膜層以及固有基層是該技術(shù)的關(guān)鍵[10]，并且隨著內(nèi)鏡技術(shù)設(shè)備不斷更新以及輔助治療配件不斷發(fā)展，EMR改良方法應(yīng)運(yùn)而生，其中ESD便是在EMR基礎(chǔ)上改良的術(shù)式，文獻(xiàn)研究證實(shí)EMR術(shù)能夠?qū)⒛[物整塊切除，在減少患者復(fù)發(fā)率等方面有顯著的效果[11]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)EMR與ESD治療早期胃癌患者的研究不少，例如孫運(yùn)軍等[12]研究證實(shí)，ESD是治療早期胃癌和癌前病變的1種安全有效的手術(shù)方法，吳大海等[13]文獻(xiàn)研究也表明，ESD治療早期胃癌，能夠提高患者的病灶完整切除率以及治愈性切除率，在徹底清除病灶、減少術(shù)中出血量以及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、降低復(fù)發(fā)率等方面相較于胃鏡黏膜下切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，但魯文君等[14]文獻(xiàn)研究則指出，ESD治療早期胃癌患者的切除率較高且局部復(fù)發(fā)率較低，但仍存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和穿孔率較高等爭(zhēng)議。

為此本文開(kāi)展前瞻性研究，進(jìn)一步深入探究?jī)?nèi)鏡下EMR、ESD治療早期胃癌的療效及對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥等的影響，本次研究結(jié)果顯示：ESD組大塊切除率、完全切除率、治愈性切除率較EMR組明顯高，表明ESD治療早期胃癌患者的臨床療效優(yōu)于EMR，ESD是基于EMR發(fā)展而來(lái)，其在內(nèi)鏡引導(dǎo)下可沿黏膜下層精準(zhǔn)地剝除腫瘤病灶，并且其能夠?qū)⒎秶^廣的整塊病變切除干凈，可確保組織學(xué)的完整性[15]，EMR只能切除病灶直徑<23 mm的病灶，臨床應(yīng)用中存在切除病灶不完整性和局限性等不足[16]，因而ESD患者的手術(shù)效果明顯優(yōu)于EMR。在圍術(shù)期指標(biāo)方面，本研究結(jié)果顯示，ESD組手術(shù)時(shí)間較EMR組明顯長(zhǎng)，術(shù)中出血量、VAS評(píng)分明顯小于EMR組，住院時(shí)間較EMR組明顯短，病灶切除面積較EMR組明顯大，提示ESD治療早期胃癌雖手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，是因?yàn)镋SD操作步驟復(fù)雜程度較EMR高，但ESD在治療早期胃癌患者中有創(chuàng)傷較小、術(shù)中疼痛更輕、切除病灶范圍更廣且術(shù)后并發(fā)癥更少等明顯優(yōu)勢(shì)，ESD手術(shù)操作中應(yīng)用特殊器械沿著黏膜下層將腫瘤病灶剝除從而減輕患者創(chuàng)傷和疼痛，此外ESD術(shù)開(kāi)展過(guò)程中，一旦出血可采用內(nèi)鏡止血鉗凝固血管，止血成功也不會(huì)影響患者的病灶切除效果，提示在早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下切除后若創(chuàng)面存在血管殘留，需采取適宜的預(yù)防措施，但過(guò)分血管凝固會(huì)增加患者穿孔風(fēng)險(xiǎn)[17]。在隨訪復(fù)發(fā)率方面，本研究提示ESD組隨訪復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組，因ESD治療早期胃癌時(shí)可一次性切除大范圍腫瘤病灶，并最大程度降低病灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，從而減少局部腫瘤的殘留，最終實(shí)現(xiàn)組織學(xué)上的真正根治[18]，因而ESD組在降低早期胃癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

基于以上分析，本次前瞻性研究證實(shí)了ESD在早期胃癌患者治療中較EMR有更明顯的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在前者可優(yōu)化圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、提高手術(shù)療效、減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率方面，適用于手術(shù)耐受性較好以及病灶范圍較大的早期胃癌患者。