改良交叉穿刺椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果分析

李志鯤，李一凡，王 奕，于榮華，張向陽，朱曉東，徐 煒

上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院骨科，上海200336

隨著人口老齡化的不斷加劇，人們對老年人的生活質量的關注及重視程度均有所提高。有研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，骨質疏松癥已日漸成為困擾老年人的一個社會問題。在我國，骨質疏松癥的發(fā)生率約為6.6%，總患病人數(shù)為6 000 萬 ～8 000 萬，居世界之首。骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF）是其最常見的并發(fā)癥，具有較高的致殘率及致死率[3-4]。研究[5]表明，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）可有效緩解該類患者的疼痛，改善其生活質量；因此，在很長一段時期內，PVP 被認為是OVCF 的最佳治療方法且被廣泛應用于臨床。然而，另有研究[6-8]在后期隨訪中發(fā)現(xiàn)，PVP 后患者的椎體前緣高度存在不同程度的丟失，導致其出現(xiàn)椎體塌陷，或稱為二次骨折、再壓縮等。有學者[9-11]認為骨水泥的分布位置與術后椎體塌陷密切相關，即分布于椎體中央的團塊狀的骨水泥更易出現(xiàn)應力集中，因此需將骨水泥向椎體的前緣彌散，以強化椎體的前緣。目前，由于傳統(tǒng)穿刺技術的穿刺點固定在椎體的前下緣，使得骨水泥常分布在椎體的前下緣及中部，從而未對椎體的前上緣進行強化；且多篇文獻[12-14]報道顯示，傳統(tǒng)穿刺技術在隨訪中會過早地出現(xiàn)椎體塌陷。因此，為了對傷椎的前上緣及前下緣同時進行強化，本研究采用交叉穿刺技術，靶向定點對椎體前上緣及下緣注射骨水泥，控制骨水泥的分布，以評價該技術的實際臨床療效，為優(yōu)化椎體成形術的手術方式提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

本研究選擇2018 年1 月—12 月于上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院住院的使用交叉穿刺術治療的OVCF 患者70 例（交叉穿刺組）。納入標準：①胸腰椎骨質疏松性骨折的評價體系（assessment system of thoracolumbar osteoporotic fracture，ASTLOF）[15]評分≥5 分。②單節(jié)段胸腰段（T11 ～L2）發(fā)生OVCF。③Genant 半定量法Ⅰ～Ⅱ度。排除標準：①骨折合并脊髓壓迫。②陳舊性骨折。③治療方式非PVP 術。

選擇2016 年1 月—2017 年12 月于本院就診的使用傳統(tǒng)穿刺技術治療的OVCF 患者70 例（傳統(tǒng)穿刺組）。納入標準：①單節(jié)段胸腰段（T11 ～L2）發(fā)生OVCF。②Genant 半定量法Ⅰ～Ⅱ度。③有完整的1 年隨訪影像學檢查資料，包括術前X 線、術后（出院前）X 線，術后3、6 及12 個月的隨訪X 線或CT。④骨水泥注射量為4 ～6 mL。排除標準：①骨折合并脊髓壓迫。②陳舊性骨折。③治療方式非PVP 術。

本研究已獲得上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院倫理委員會的審批（審批號2020-009-01）。所有入組患者均簽署了知情同意書。

1.2 不同穿刺技術的實施

1.2.1 交叉穿刺技術 患者取俯臥位，選擇左側“牛眼”的上極和右側“牛眼”的下極為穿刺點，“牛眼”為椎弓根在X 線正位上的投影。選擇上極的穿刺為頭傾穿刺，根據(jù)術中透視調整其角度，盡可能將穿刺針置入椎體的前下緣，外展角15°～20°。選擇下極的穿刺為尾傾穿刺，根據(jù)術中透視調整其角度，盡可能將穿刺針置入椎體的前上緣，外展角15°～20°。穿刺針進針至椎體前緣1/4 處，使用1.5 克氏針探查穿刺通道前緣是否保持骨性完整，最終建立好手術通道。交叉穿刺位置的正側位如圖 1A、B。

1.2.2 傳統(tǒng)穿刺技術 患者取俯臥位，選擇左側和右側“牛眼”的中上極為穿刺點。雙側外展角15°～20°，根據(jù)術中透視調整頭尾傾角度并順著椎弓根長軸方向穿刺，穿刺針進針至椎體前緣1/4 處，使用1.5 克氏針探查穿刺通道前緣是否保持骨性完整，最終建立好手術通道。傳統(tǒng)穿刺位置的正側位如圖1C、D。

圖1 術中交叉穿刺與傳統(tǒng)穿刺的示意圖Fig 1 Schematic diagram of intraoperative cross puncture and traditional puncture

1.3 圍手術期處理

所有患者入院后立即進行抗骨質疏松治療，肌內注射鮭降鈣素50 U（每日1 次），口服阿侖膦酸鈉D3 片70 mg（每周1 次）、碳酸鈣1.25 g（每日2 次）、西樂葆60 mg（每日2 次）。術前，需建立靜脈通道，進行心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度、血壓和呼吸，肌內注射苯巴比妥0.1 g、曲馬多0.1 g。術后，待患者各項生命體征平穩(wěn)后方可返回病房，常規(guī)消腫、止血，并行抗骨質疏松治療。于術后第1 日，患者可佩戴腰圍下床活動。

1.4 數(shù)據(jù)收集

1.4.1 臨床資料 通過醫(yī)師工作站獲得該資料，包括患者的性別、年齡、骨折節(jié)段、骨密度、高度壓縮比、骨水泥注射量、手術時間、術后臥床時間和隨訪時間。

1.4.2 影像學資料 于醫(yī)師工作站和影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）中獲得該資料，包括椎體前緣高度、楔形角。

1.4.3 疼痛評分、功能障礙評分及總體滿意度 入院后，由護士對患者的疼痛評分、功能障礙評分及總體滿意度進行評估。疼痛評分使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行測量，功能障礙評分使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進行測量。術后，需對患者的該2 項評分再次測量。出院后，通過電話對患者進行定期隨訪，并采用奧多姆標準對患者的術后總體滿意度進行評估，該標準分為優(yōu)、良、滿意、差4 個 等級[16]。

1.4.4 相關并發(fā)癥 包括：①骨水泥滲漏，即骨水泥出現(xiàn)在椎體以外的地方，可通過術后1 d 的X 線復查進行評估。②椎體塌陷，即PVP 術后椎體高度丟失，判斷標準為術后椎體高度丟失≥15%或椎體局部后凸角度增加≥10°。③臨椎骨折，即傷椎的上椎體或下椎體發(fā)生新的骨折，可通過影像學對椎體骨折進行診斷。④其他，如后凸畸形、繼發(fā)性椎管狹窄、皮下血腫等。

1.4.5 收集時間節(jié)點 于手術前，術后1 d，術后3、6、12 個月以及末次隨訪對患者的上述資料及數(shù)據(jù)進行收集。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定量資料以x—±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間、組內比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料以頻數(shù)和百分率表示。骨水泥滲漏比率、臨椎骨折發(fā)生率的比較使用χ2檢驗，多組間比較使用LSD 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析

所有患者均成功施行了交叉穿刺或傳統(tǒng)穿刺術，具體手術操作見圖2，并進行了1 年隨訪。而后，對施行不同穿刺技術的患者的臨床數(shù)據(jù)及療效進行分析，結果（表1） 顯示2 組患者在手術時間、隨訪時間上的差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

圖2 交叉穿刺手術過程Fig 2 Procedure of cross puncture

表1 2 組患者的臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 影像學資料分析

通過對患者的影像學資料進行分析，組內結果比較顯示：①交叉穿刺組患者的椎體前緣高度、楔形角在術前與術后1 d 間差異有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）。②傳統(tǒng)穿刺組患者的上述資料在術前與術后1d、術后3 個月與6 個月、術后6 個月與12 個月間差異亦具有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）。組間結果比較顯示，與傳統(tǒng)穿刺組相比，交叉穿刺組患者的椎體前緣高度在術后6、12 個月顯著增加，楔形角在術后6、12 個月亦顯著降低（均P＜0.05） （表2）。

表2 術前及術后不同時期2 組患者的椎體前緣高度及楔形角的變化Tab 2 Changes of leading edge height and wedge angle of vertebral body in the two groups before and after operation

2.3 患者疼痛評分、功能障礙評分以及滿意度評價分析

組內結果比較顯示，2 組患者的疼痛評分和功能障礙評分在術前與術后1 d 間差異均具有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）；組間結果比較顯示，2 組患者的上述指標在術前及術后不同時期間差異均無統(tǒng)計學意義。在末次隨訪（奧多姆標準）中，交叉穿刺組為優(yōu)、良等級者較多，傳統(tǒng)穿刺組為滿意、差等級者較多，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表3）。

表3 2 組患者的疼痛評分、功能障礙評分以及滿意度評價比較Tab 3 Comparison of pain score, dysfunction score and satisfaction assessment between the two groups

2.4 相關并發(fā)癥分析

通過對患者的相關并發(fā)癥進行分析，結果（表4）顯示在術后隨訪中，2 組患者的椎體塌陷、后凸畸形及椎管狹窄發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表4 2 組患者的相關并發(fā)癥比較[n （%） ]Tab 4 Comparison of the related complications between the two groups [n (%)]

3 討論

PVP 是治療OVCF 的一種微創(chuàng)手術，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，越來越多的患者經PVP 治療獲得了較滿意的療效，但該治療方式也暴露出較多的術后并發(fā)癥，包括椎體高度丟失、后凸畸形、二次骨折、鄰椎骨折、神經壓迫、翻修手術等[17-19]。因此，國內外研究者對PVP 術后高度丟失的原因進行了大量研究。結果表明，骨質疏松嚴重程度，不同的手術方式、手術入路，術前椎體壓縮程度，骨水泥分布及注入量，椎體內裂隙或椎體內腔隙的存在等均是導致PVP 術后椎體高度丟失的原因[20-21]。本研究通過改良穿刺方法改變骨水泥的注入位置，探究交叉穿刺法的臨床療效。

3.1 研究結果及療效分析

本研究結果顯示，交叉穿刺組患者在術后1 d、3 個月、6 個月及12 個月的隨訪中，其椎體前緣高度和楔形角均無顯著變化；而傳統(tǒng)穿刺組患者在術后6 個月時開始出現(xiàn)椎體前緣高度丟失以及楔形角的增大，繼而表明傳統(tǒng)穿刺組患者在隨訪時發(fā)生了椎體塌陷。采用奧多姆標準對2 組患者術后滿意度進行比較，結果顯示在末次隨訪時，交叉穿刺組中優(yōu)等級者占比70%，傳統(tǒng)穿刺組中滿意等級者占51.4%；且結合相關并發(fā)癥的發(fā)生情況來看，交叉穿刺組患者的療效［即椎體塌陷、后凸畸形及椎管狹窄（較為關鍵的并發(fā)癥）發(fā)生率］均優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺組，繼而表明椎體是否塌陷將影響患者的滿意度，發(fā)生塌陷后患者的滿意度會大幅下降。

3.2 與既往研究比較

本研究聚焦于改善PVP 術后椎體塌陷的手術方法，以（vertebroplasty[Title]） AND collapse[Title]為關鍵詞在PubMed中檢索到17 篇相關文獻，在排除了2 篇病例報道后，最終獲得13 篇有關PVP 術后塌陷的高危因素分析研究。

Kim 等[7]對比分析了經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）與PVP 后椎體塌陷的發(fā)生情況，結果顯示在骨質疏松性椎體骨折治療過程中，PKP 和PVP 對疼痛和功能改善方面較相似，且術后均使椎體高度和節(jié)段后凸角有了明顯復位，但進行性椎體高度丟失（椎體塌陷）不可避免，尤其是PKP 后的患者；究其原因，可能是PKP 球囊填塞后骨水泥界面的差異所致。本研究也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象，即使用交叉穿刺術的患者的椎體高度雖然在術后任意2 個連續(xù)隨訪時期間的差異無統(tǒng)計學意義，而隨著時間的延長差異將愈見明顯，患者發(fā)生椎體塌陷將是一個必然現(xiàn)象，但該技術可適當延遲椎體塌陷的發(fā)生。Li等[22]回顧性分析使用椎體強化術治療的OVCF 患者，采用Logistic 回歸模型分析骨水泥椎體再塌陷的相對風險因素，結果發(fā)現(xiàn)低骨密度、PKP 治療、低劑量骨水泥注射可能是椎體再塌陷的危險因素。Takahara 等[23]對絕經后女性的臨床數(shù)據(jù)進行分析，按照是否發(fā)生術后椎體塌陷將其分為2 組，結果顯示高齡、腰椎和髖部骨密度降低與術后椎體塌陷有較強的相關性。He 等[24]將傳統(tǒng)的2 種骨水泥分布模式擴展為4 種，即連鎖實體型和非連鎖實體型、骨小梁型和不連續(xù)骨小梁型，評價OVCF 患者施行PVP 后的骨水泥分布，結果發(fā)現(xiàn)骨水泥分布模式與其椎體內再壓縮（椎體塌陷）顯著相關。治療椎體的骨水泥分布模式呈非連鎖實體型或不連續(xù)骨小梁型時，骨水泥椎體再壓縮的發(fā)生率較高，楊軍[25]和Hou 等[26]的研究均支撐此結論。另，Wang 等[27]認為PVP 后椎體塌陷的原因與椎體骨壞死有關。在治療方面，Nakashima 等[28]通過多中心的病例分析比較前后路聯(lián)合手術與后路固定加椎體成形術治療骨質疏松性遲發(fā)性椎體塌陷的手術效果，結果顯示前后路聯(lián)合手術可提供更穩(wěn)定的脊柱固定，認為前后路聯(lián)合手術對骨質疏松性延遲性脊椎骨折有效。Sudo 等[29]的研究也獲得了一致的結論。

3.3 交叉穿刺術的適應證和禁忌證

交叉穿刺術是在傳統(tǒng)穿刺技術基礎上的改良，因此傳統(tǒng)穿刺技術的適應證和禁忌證也適用于交叉穿刺術[10]。該2 種技術的區(qū)別在于穿刺方法的不同，傳統(tǒng)穿刺術是沿著椎弓根長軸走形，而交叉穿刺術是利用椎弓根的寬度進行交叉穿刺，以擴大穿刺范圍，因此該技術對于椎弓根比較窄的患者并不適用。對于重度壓縮的患者，由于其椎體前緣已出現(xiàn)嚴重塌陷，留余交叉穿刺的空間相當有限，因此該類患者亦無法使用該技術進行穿刺。在穿刺技巧方面，操作者需要在注射骨水泥的同時逐步后撤穿刺針，以此來獲得較大的彌散體積。另外，對于椎體前緣骨折破損的患者，在椎體成形術中要延后骨水泥開始注射的時間，以減少骨水泥滲漏的可能。

3.4 本研究的局限性

本研究尚存在一些局限性：①為單中心研究，且患者隨訪流失率較高，導致樣本量不充足，后續(xù)或將通過多中心研究進行病理資料分享，擴大樣本量。②骨水泥注射體積不夠精確，后續(xù)可通過影像軟件加以精確評估。③隨訪時間較短（僅為1 年），后續(xù)或將延長隨訪時間，對本研究結果加以驗證。

3.5 總結與展望

綜上所述，與傳統(tǒng)穿刺技術相比，交叉穿刺術后6、12 個月，患者的楔形角及椎體前緣高度的隨訪變化更小，椎體塌陷發(fā)生率更低，總體療效滿意度較高。手術治療OVCF 雖能迅速緩解疼痛，改善老年患者生活質量，但并不能從根本上解決骨質疏松。針對這一問題，除外科手術治療外，還應提高老年人對于抗骨質疏松的意識以及治療依從性，從而從源頭上控制骨質疏松，降低OVCF 發(fā)生率。

參·考·文·獻

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