牙再植術(shù)治療牙脫位的研究

張文君

摘要：牙脫位是指在外力作用下導(dǎo)致牙脫離牙槽窩，是牙外傷多種表現(xiàn)形式中的一種，特點(diǎn)是牙齒脫離牙槽窩，多伴有牙齦的撕裂和牙槽骨突的骨折。目前主要治療方法為牙再植術(shù)，即對(duì)脫位的自體牙進(jìn)行一系列的處理，將其原位植入牙槽窩內(nèi)。研究表明，牙脫離牙槽窩的時(shí)間、壓根的保存等因素均影響著牙脫位的預(yù)后。本文就牙脫位的處理、牙根的處理、牙再植的固定方法及再植牙失敗原因作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：牙再植術(shù);牙脫位;牙槽窩

Abstract：Tooth dislocation refers to the detachment of the tooth from the alveolar socket under the action of external force. It is one of the many manifestations of dental trauma. It is characterized by the detachment of the tooth from the alveolar socket， often accompanied by tearing of the gums and fracture of the alveolar bone process. At present， the main treatment method is tooth replantation， that is， a series of treatments are carried out on the dislocated autologous teeth and implanted in the alveolar socket in situ. Studies have shown that factors such as the time of tooth detachment from the alveolar socket and the preservation of the root affect the prognosis of tooth dislocation. This article reviews the treatment of tooth dislocation， the treatment of tooth root， the fixation method of tooth replantation and the reasons for the failure of tooth replantation， in order to provide reference for clinical treatment.

Key words：Tooth replantation;Tooth dislocation;Alveolar socket

牙脫位（teeth dislocation）是牙齒從牙槽窩內(nèi)完全分離，多發(fā)于7～14歲，以上頜中切牙最常見，是恒壓床上之一[1]。外傷導(dǎo)致根尖區(qū)域牙髓組織、牙周膜及支持骨和牙骨質(zhì)等周邊組織是損傷。雖然人工種植牙在臨床已經(jīng)取得了廣泛的應(yīng)用，但是自提牙再植在口腔外科的治療中仍然有不可取代的地位[2]。牙再植術(shù)簡(jiǎn)單有效，不損傷鄰牙、可保存牙牙槽嵴高度，是牙脫位的首選治療方法[3]。本文就牙脫位的處理、牙根的處理、牙再植的固定方法及再植牙失敗原因作一綜述

1脫位牙的處理

牙齒脫離牙槽窩的時(shí)間、牙齒儲(chǔ)存的介質(zhì)及牙根的保存是影響牙周表面牙周膜細(xì)胞活性的重要因素[4]。發(fā)生牙脫位時(shí)，即刻再植是維持牙周膜活性的最佳時(shí)機(jī)，但臨床很難做到，此時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能縮短脫位牙離開牙槽窩的時(shí)間，并防止脫位牙表面干燥，避免引起牙周膜細(xì)胞正常的生理代謝和形態(tài)的喪失。有研究認(rèn)為[5-7]，在5 min內(nèi)將脫位牙再植能保證良好的療效，但現(xiàn)實(shí)中很難做到在這么短的時(shí)間內(nèi)行牙再植術(shù)。一般認(rèn)為，在15～20 min內(nèi)脫位牙被再植，可以取得不錯(cuò)的療效。時(shí)間是影響牙齒脫再植成功的關(guān)鍵因素，但患者受傷后的意識(shí)狀態(tài)、急救知識(shí)的儲(chǔ)備等也會(huì)影響就醫(yī)的時(shí)間[8]。

牙周膜干燥會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)和生理功能喪失，影響再植效果，因此及時(shí)有效的保存尤為重要[9]。脫位牙保存的介質(zhì)有很多，如牛奶、生理鹽水、唾液、伊格斯培養(yǎng)基（Eagles minimal essential medium）及漢克斯平衡鹽液（Hanks balanced salt solution，HBSS）等都可以作為脫位牙的保存介質(zhì)。張麗娟等[10]通過比較溶液的pH值、滲透壓、獲得渠道及難易程度等，認(rèn)為牛奶是最理想的脫位牙保存介質(zhì)，生理鹽水和唾液也可以作為短時(shí)間的介質(zhì)來保存脫位牙，但水是最不理想的保存介質(zhì)，因?yàn)樗械蜐B環(huán)境會(huì)很快引起細(xì)胞溶解并增大再植后炎癥的發(fā)生幾率。另外，伊格斯培養(yǎng)基及HBSS在保證牙周膜細(xì)胞活性上也有顯著效果，但是這些介質(zhì)在日常生活中的獲取難度較大，且價(jià)格相對(duì)比較高。陳富波等[11]將保存介質(zhì)的溫度分為4 ℃、22 ℃、37 ℃，研究了介質(zhì)溫度對(duì)牙周膜細(xì)胞活性的影響，結(jié)果顯示生理鹽水、唾液、水作為保存介質(zhì)維持牙周膜細(xì)胞活性的能力和介質(zhì)溫度呈負(fù)相關(guān)，即隨著溫度的升高，它們維持牙周膜活性的能力越低，而使用伊格斯培養(yǎng)基、HBSS及牛奶作為介質(zhì)保存脫位牙時(shí)，溫度對(duì)牙周膜活性的影響非常小，可以忽略不計(jì)，可見從效果、獲取難易及價(jià)格方面來講，牛奶是最佳的選擇。條件允許時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取和保存斷指（趾）準(zhǔn)備再植一樣的方法，可將其清水沖洗后用消毒紗布蘸干，用8層干燥的消毒紗布包裹，放置在不漏水的塑料袋中，扎緊袋口，置于冷藏容器中（4 ℃）保存。

2牙根的處理

牙根的處理取決于牙根的發(fā)育程度和牙在口外干燥的時(shí)間長(zhǎng)短。根據(jù)脫位牙根尖是否封閉，分為根尖封閉的脫位牙和根尖開放的脫位牙。研究認(rèn)為[11]，60 min及以上的干燥時(shí)間，牙根表面的牙周膜喪失活性。

2.1根尖封閉的脫位牙? ①口外干燥時(shí)間小于60 min：因?yàn)槊撐谎栏庖呀?jīng)封閉，牙髓的血管再生功能將無(wú)法實(shí)現(xiàn)，只能追求牙周功能性愈合，使牙周膜再生[12]。但有研究證明[13]，類固醇和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用或者單純使用類固醇作為根管內(nèi)封藥控制炎癥的療效，甚至在大于60 min的干燥時(shí)間都表現(xiàn)出良好的作用，突破了傳統(tǒng)療法中應(yīng)用氫氧化鈣作為根管內(nèi)封藥的局限。此外，初診去髓能最大限度的減少炎癥的出現(xiàn)，修復(fù)牙骨質(zhì)，達(dá)到再植目的。劉義等[14]選用29顆雜種犬的前后磨牙牙根，在體外干燥60 min，初診去髓分別用氫氧化鈣和Ledermix糊劑作為內(nèi)封藥，結(jié)果顯示牙根對(duì)Ledermix糊劑的吸收更低，還具有更好的抗炎和抗菌效果。②口外干燥時(shí)間大于60 min：當(dāng)牙根干燥時(shí)間超過60 min時(shí)，牙周膜細(xì)胞不再具有活性，無(wú)法達(dá)到牙周功能性愈合，會(huì)發(fā)生骨黏連和牙根吸收。此時(shí)，行脫位牙再植術(shù)，只能減緩牙根吸收，促進(jìn)牙槽骨生長(zhǎng)[15]。為了避免再植后出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，應(yīng)將脫位牙在次氯酸鈉中浸泡5 min，去掉所有殘余的牙周膜，而不可搔刮牙根表面，以便減緩骨替代，之后將牙齒浸入2%氟化錫中5 min后再植。如果患者年齡小于15歲，再植術(shù)后發(fā)生骨黏連，且牙冠下陷超過1 mm時(shí)，可行脫管術(shù)以維持牙槽嵴的高度[16]。

2.2根尖開放的脫位牙? ①口外干燥時(shí)間小于60 min：此類型的脫位牙，應(yīng)盡可能防止細(xì)菌進(jìn)入牙髓腔，因?yàn)榧?xì)菌的存在與否對(duì)牙髓血管的再生至關(guān)重要。孫翔等[17]用犬模型研究發(fā)現(xiàn)，在牙冠上使用雙層光固化樹脂以阻止細(xì)菌進(jìn)入牙髓腔，但是未能達(dá)到預(yù)期，說明樹脂對(duì)血管再生的價(jià)值不能在這一模型中得到證實(shí)，但是在牙再植前將離體脫位牙浸泡在多西環(huán)素中5 min，可以明顯提高血管的再生率。王曉云等[18]研究證實(shí)，將脫位牙先在體外干燥5 min后用不同的處理方法，發(fā)現(xiàn)再植前根面覆蓋米多西環(huán)素的脫位牙的血管的再生效果較覆蓋諾環(huán)素差，分析認(rèn)為米諾環(huán)素在根面停留的時(shí)間長(zhǎng)、濃度高、釋放速度慢，從而使髓腔可以較長(zhǎng)時(shí)間的保持無(wú)菌狀態(tài)，從而促進(jìn)血管的再生。另外，如果復(fù)診中脫位牙再植后沒有血管再生，則需要行根管治療，其中激光多普勒比X線和臨床檢查更能準(zhǔn)確的判斷脫位牙血管再生的效果，從而避免誤診誤判。②口外干燥時(shí)間大于60 min：此類型的脫位牙，牙髓血管再生已無(wú)可能，再植的目的是維持牙槽嵴的高度。只要是對(duì)患者頜面部發(fā)育有益，則就有再植的必要，并盡可能延長(zhǎng)牙根吸收的時(shí)間[19]。為減緩牙根吸收，防止牙齒松動(dòng)，可采用一些措施，比如高壓氧治療、引導(dǎo)性組織再生術(shù)等。

3牙再植的固定方法

3.1牙弓夾板固定方法? ①將文特氏弓夾板彎制成形，促使夾板與每個(gè)牙的牙頸部密切接觸，夾板長(zhǎng)度控制在脫位牙及近遠(yuǎn)中各兩顆以上穩(wěn)固牙的范圍。夾板末端嵌入牙外傷患者的牙間隙內(nèi)部，避免夾板末端刺傷牙外傷患者口腔軟組織，防止夾板左右移動(dòng);②將夾板放置在預(yù)定的位置，然后用結(jié)扎絲將牙齒逐漸結(jié)扎固定起來，并將結(jié)扎絲末端彎置在牙齒間隙內(nèi)，防止結(jié)扎絲末端刺激到患者口腔軟組織;③在實(shí)施牙弓夾板固定措施的過程中，首先需要確保結(jié)扎固定可以恢復(fù)至過去的咬合位置，注意保證固定的堅(jiān)固性，確保夾板不松動(dòng);④固定后檢查有無(wú)個(gè)別牙早接觸，調(diào)整復(fù)位或調(diào)牙合磨改消除牙合創(chuàng)傷;⑤指導(dǎo)牙外傷患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理;⑥牙弓夾板固定2～3周后，及時(shí)拆除結(jié)扎[20]。

3.2玻璃纖維樹脂夾板固定方法? ①選取復(fù)合樹脂高強(qiáng)度玻璃纖維，玻璃纖維條的長(zhǎng)度控制在脫位牙及脫位牙兩側(cè)各一顆健康牙范圍內(nèi)，完成纖維條的測(cè)量后，剪取兩根纖維條;②脫位牙及兩側(cè)參與固定的健康牙牙面酸蝕，涂粘結(jié)劑，涂納米流動(dòng)樹脂3M—Z350，固定一條纖維條，預(yù)固化5～10s;③涂布一薄層納米復(fù)合樹脂3M—Z350，在其上面再固定住另一根纖維條，預(yù)固化5～10 s;④流動(dòng)樹脂覆蓋表面，每顆牙齒進(jìn)行40 s光固化處理;⑤在實(shí)施玻璃纖維樹脂夾板固定的過程中，需要注意保證鄰間隙的通暢，并對(duì)玻璃纖維樹脂夾板表面進(jìn)行修改，使其保證光滑、平整[21]。

患者的年齡、牙根發(fā)育情況、牙齒固定技術(shù)的實(shí)施等都會(huì)對(duì)外傷牙預(yù)后產(chǎn)生影響，為了促進(jìn)脫位牙愈合，需要對(duì)脫位牙實(shí)施良好的復(fù)位、固定措施。在固定脫位牙的過程中，首先需要將脫位牙與其臨近牙固定在一起，分散其咬合力，減輕脫位牙的負(fù)擔(dān)。玻璃纖維樹脂夾板具有較高的強(qiáng)度，其粘結(jié)力強(qiáng)，彈性好，與牙齒的本質(zhì)接近，顏色接近無(wú)色透明，相較于牙弓夾板而言，更為美觀[22]。牙弓夾板不僅影響美觀，而且牙列不齊或者牙列擁擠時(shí)彎制困難，常常需要與鄰牙鋼性固定，反而可能對(duì)脫位牙牙周膜恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。

4再植牙失敗原因

再植牙的愈合有牙周膜愈合、骨性愈合和纖維性愈合等。保護(hù)再植牙牙周膜的完整性，可使牙周纖維再附著，甚至在根面受損的情況下仍可以打到附著，牙周組織恢復(fù)正常，牙髓血循環(huán)恢復(fù)，神經(jīng)再生，再植牙達(dá)到成功的牙周膜愈合，這是再植牙成功的關(guān)鍵，但仍然也出現(xiàn)再植失敗[23]。再植牙牙根的快速吸收和牙周感染是再植失敗的主要原因，再植牙根吸收可以分為3種不同的形式，即表面性吸收、炎癥性吸收及替代性吸收。表面性吸收為牙根表面小范圍淺表性的吸收，僅僅發(fā)生在牙骨質(zhì)，是由于牙骨質(zhì)或者牙周膜的小范圍損傷引起，有自限性，可由新生牙骨質(zhì)自行修復(fù)，臨床和影像檢查均無(wú)異常。炎癥性吸收是牙骨質(zhì)較大范圍的區(qū)域性吸收，多伴有臨近牙周組織炎癥反應(yīng)[24]。感染牙髓組織中的細(xì)菌和病毒可以通過牙本質(zhì)小管打到牙周組織引起炎癥反應(yīng)，使吸收方向向根管方向延續(xù)。彭源等[25]認(rèn)為這種延緩性炎癥反應(yīng)是由于牙髓、牙周膜壞死或殘余血凝塊釋放的刺激性產(chǎn)物導(dǎo)致的。替代性吸收是牙周膜細(xì)胞損傷引起的，牙體硬組織吸收逐漸被骨組織替代，防止替代性吸收的關(guān)鍵是保護(hù)牙周膜的活性。3種吸收中炎癥反應(yīng)發(fā)展最快[26]，術(shù)后定期隨訪復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處理是提高再植牙成活率的保證。

5總結(jié)

牙脫位后患者無(wú)法正常發(fā)揮咬合咀嚼功能，對(duì)日常生活帶來很大影響。一旦發(fā)生牙脫位，應(yīng)積極處理脫位牙，妥善處理好牙根，選擇合適的固定方式，定期隨訪復(fù)查，可以極大的提高再植的成功率。隨著牙周膜干細(xì)胞的成功分離及牙周組織工程的發(fā)展，脫位牙的再植迎來的發(fā)展契機(jī)。社會(huì)上急救知識(shí)儲(chǔ)備的不足、專業(yè)保存介質(zhì)的推廣應(yīng)用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，隨著理論的發(fā)展、技術(shù)的進(jìn)步、科學(xué)的普及，相信牙脫位后再植可獲得理想預(yù)后。

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收稿日期：2020-06-27;修回日期：2020-07-05

編輯/杜帆