骨間背神經(jīng)損傷11例的診療體會

王占忠，韓增武，徐永強(qiáng)，孫冠楠，佟偉，陳欣然

（1.豐寧滿族自治縣醫(yī)院 骨科，河北 承德 068350；2.衡水市故城縣醫(yī)院 骨科，河北 衡水 053800）

骨間背神經(jīng)斷裂或卡壓臨床比較常見，約占橈神經(jīng)損傷的10%，外傷時往往因合并前臂背側(cè)伸肌斷裂，導(dǎo)致患肢功能障礙，肌肉斷裂后回縮，難以尋找骨間背神經(jīng)的遠(yuǎn)端，診斷時會忽視深部的神經(jīng)損傷[1-3]；骨間背神經(jīng)行程經(jīng)過橈管、旋后肌管，由于特殊的解剖因素，易對神經(jīng)形成單處或多處卡壓。另外，腫物占位直接壓迫神經(jīng)，從而導(dǎo)致前臂伸肌功能障礙。2005年7月-2016年8月對我科收治的11例骨間背神經(jīng)損傷患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡18～45歲，平均31.5歲。原因：刀刺傷3例，玻璃割傷2例，F(xiàn)rohse腱弓卡壓2例，腱鞘囊腫1例，脂肪瘤1例，橈側(cè)返血管2例。5例骨間背神經(jīng)損傷的患者均有明確的外傷史，因損傷部位不同而表現(xiàn)為不同的臨床癥狀。前臂上1/3段損傷表現(xiàn)為拇指不能橈側(cè)外展，示指單獨(dú)背伸受限，伸腕力量減弱，腕關(guān)節(jié)橈側(cè)偏。中1/3段損傷伸指表現(xiàn)正常，拇指不能橈側(cè)外展，示指不能單獨(dú)伸直。6例無外傷史者出現(xiàn)錘拇、錘指、伸腕力弱，有的出現(xiàn)前臂近端疼痛，虎口感覺正常。

1.2 手術(shù)方法

本組急診手術(shù)5例，3例損傷部位位于前臂上1/3，為單純主干損傷，2例位于中1/3段損傷，行肌腱、神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)。麻醉成功后，雙氧水、鹽水、碘伏沖洗，擴(kuò)大切口，取上臂外側(cè)肌間隔切口，向前臂近端背側(cè)S形延長，逐層切開皮膚、皮下組織，結(jié)扎止血。沿外側(cè)肌間隔分離橈神經(jīng)主干，其顏色外觀正常，肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌支連續(xù)性存在，分離并保護(hù)肌支，于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌間尋找骨間背神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支，沿骨間背神經(jīng)的體表投影。前臂上1/3損傷，切開Frohse腱弓及旋后肌纖維，中段損傷在弓下探查，從橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌間進(jìn)入。顯微鏡下見：橈神經(jīng)斷裂，用9/0無損傷線縫合神經(jīng)外膜，斷裂的肌腱肌肉用1/0肌腱線“∞”字縫合，沖洗縫合皮膚，術(shù)后神經(jīng)放松位石膏固定4周。

骨間背神經(jīng)卡壓行神經(jīng)探查松解術(shù)[4]，麻醉成功后，沿肘上肱橈肌內(nèi)側(cè)緣向下、外繞至前臂上端的橈背側(cè)，縱行向下至肱橈關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)約10.0 cm處，從肘上肱橈肌與肱二頭肌、肱肌之間找到橈神經(jīng)主干及骨間后神經(jīng)，肘下于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌間進(jìn)入，可看到骨間背神經(jīng)進(jìn)入旋后肌的入口Frohse弓、橈返動脈及分支，觀察骨間背神經(jīng)在未進(jìn)入Frohse弓前有無纖維束帶壓迫及腫物對神經(jīng)的壓迫，然后作伸肘、前臂被動旋前與旋后動作。觀察旋前時增厚的Frohse弓是否對骨間背神經(jīng)有壓迫。當(dāng)伸肘、屈腕情況下，前臂被動旋前觀察橈側(cè)腕短伸肌的內(nèi)側(cè)緣有無壓迫神經(jīng)。然后切斷任何纖維束帶，結(jié)扎橈返血管及其分支，切開Frohse腱弓，使骨間背神經(jīng)全程松解，探查神經(jīng)有無多處卡壓，骨間背側(cè)神經(jīng)的深部有無腱鞘囊腫、脂肪瘤的壓迫[5]。6例卡壓性病例術(shù)中探查：Frohse腱弓卡壓2例，徹底切開Frohse弓松解神經(jīng)；腱鞘囊腫1例，給予切除后松解神經(jīng)；脂肪瘤1例，給予切除后松解神經(jīng)，橈側(cè)返血管2例，給予結(jié)扎切斷血管，神經(jīng)進(jìn)行松解，其中1例神經(jīng)明顯變細(xì)，予切斷，缺損2.5 cm，取腓腸神經(jīng)行移植。未見多處卡壓，置引流管，縫合皮膚。

2 結(jié)果

5例銳器傷中，3例行神經(jīng)接合術(shù)，2例行神經(jīng)接合術(shù)＋肌腱縫合術(shù)；6例卡壓性橈神經(jīng)深支損傷中，3例位于旋后肌管的上部，切開Frohse弓，全程切開旋后肌淺層，徹底減壓；2例行腫瘤摘除術(shù)＋神經(jīng)松解術(shù)；1例被橈側(cè)返血管卡壓嚴(yán)重，解剖橈神經(jīng)深支，結(jié)扎血管，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)較細(xì)，長約2.5 cm，直接行神經(jīng)移植術(shù)，術(shù)后4個月，拇指仍不能背伸，行肌腱移位術(shù)（掌長肌替代拇長伸肌，尺側(cè)腕屈肌替代指總伸?。?，術(shù)后2個月，肌力4級。術(shù)后隨訪8～24個月，運(yùn)動功能恢復(fù)至M 5的8例，M 4的2例；肌腱移位術(shù)后肌力達(dá)4級。與治療前比較，治療后患者的Barthel指數(shù)明顯增高，改善了日常生活能力。

典型病例：患者 男，34歲，因拇指伸直不能10 d入院。查體：拇指錘指狀，前臂近端壓痛，被動牽拉伸肌或屈腕位反復(fù)旋轉(zhuǎn)前臂可誘發(fā)疼痛。拇指不能伸直，屈曲正常，虎口區(qū)感覺正常。肌電圖提示：伸拇、伸指肌有不同程度的纖維震顫，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，橈神經(jīng)深支損害(圖1，2)。

圖1 探查旋后肌管，見橈神經(jīng)卡壓，神經(jīng)明顯變細(xì)

圖2 將橈神經(jīng)深支卡壓處切斷，顯微鏡下重新接合

3 討論

3.1 有關(guān)橈神經(jīng)的基礎(chǔ)解剖學(xué)回顧

1906年Frohse描述了旋后肌近側(cè)淺層邊緣有腱性增厚，呈半環(huán)狀，后人稱之為Frohse弓。Frohse弓比較硬韌，容易壓迫穿行在下面的骨間背神經(jīng)。旋后肌管由入口、出口和四壁構(gòu)成[6]。入口呈弓形稱旋后肌弓(Frohse弓)，出口為淺層的遠(yuǎn)側(cè)緣與深層肌圍成。前壁為旋后肌淺層，后壁為旋后肌深層，內(nèi)、外側(cè)壁均為旋后肌淺深層相融合的部位。骨間背神經(jīng)過兩口，在里面穿過。骨間背神經(jīng)自旋后肌穿出后立即分為尺側(cè)支和橈側(cè)支。尺側(cè)支分布于指總伸肌、小指固有伸肌和尺側(cè)腕伸?。粯飩?cè)支走行于拇長展肌的表面，發(fā)出分支支配拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌、示指固有伸肌。

1972年Rolse等[7]提出橈管的概念，即指骨間背神經(jīng)由發(fā)出至旋后肌弓之間的行程，神經(jīng)在此有三個壁，前外側(cè)壁為肱橈肌和橈側(cè)腕長、短伸肌，內(nèi)側(cè)壁為肱二頭肌和肱肌，后壁為肱橈關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等。

3.2 橈神經(jīng)深支卡壓常見部位

Lister等[8]描述了四種索帶狀結(jié)構(gòu)可造成神經(jīng)卡壓。⑴最常見的卡壓因素為Frohse弓。主要還是解剖特點(diǎn)決定。前臂的旋轉(zhuǎn)活動是橈骨圍繞尺骨在以近端為點(diǎn)的“圓錐”樣擺動。前臂反復(fù)活動，加重神經(jīng)卡壓；⑵橈側(cè)返血管，暴露骨間背神經(jīng)后，可見橈側(cè)返血管橫跨骨間背神經(jīng)，觀察血管外觀有無迂曲、擴(kuò)張等；⑶橈側(cè)腕短伸肌腱膜，在前臂旋前時可壓迫骨間背神經(jīng)；⑷橈骨小頭前面纖維束橫跨神經(jīng)表面，數(shù)目少但很堅(jiān)韌，可使神經(jīng)受壓。

旋后肌管出口也是引起神經(jīng)壓迫結(jié)構(gòu)之一[9]。旋后肌遠(yuǎn)側(cè)緣骨間背神經(jīng)出口處空間很小，有部分腱性纖維存在，前臂被動旋前時壓迫骨間背神經(jīng)，應(yīng)加以注意，以免漏診。

拇長展肌、拇短伸肌淺面的腱性肌纖維結(jié)構(gòu)，骨間背神經(jīng)緊貼此腱性結(jié)構(gòu)甚至在其間穿行，因此骨間背神經(jīng)在此處卡壓可能是拇指無力的原因之一。

3.3 診療體會

外傷導(dǎo)致骨間背神經(jīng)損傷的病例，要提高早期診斷率，關(guān)鍵是要加強(qiáng)對前臂解剖關(guān)系的認(rèn)識。拇長伸肌、示指固有伸肌均起始于尺骨中下段，所以前臂中上1/3段的肌肉斷裂不會傷及示指固有伸肌和拇長伸肌。如出現(xiàn)錘拇、示指不能單獨(dú)伸直，不能用肌肉損傷來解釋，臨床提示骨間背神經(jīng)損傷。診斷原則按高偉陽的分段診斷模式，尤其是中段和下段骨間背神經(jīng)損傷漏診率及誤診率極高，示指固有伸肌腱功能存在與否可作為中段骨間背神經(jīng)損傷的一個參考，中段切割傷，如示指不能單獨(dú)背伸，說明骨間背神經(jīng)損傷，其中約15%的病例示指固有伸肌功能缺失，檢查時一定要與健側(cè)對比，診斷成立，應(yīng)積極手術(shù)探查?？p合神經(jīng)要遵循顧玉東院士提出的六條原則[10]，其中最重要的是：⑴保證神經(jīng)干的血液供應(yīng)是神經(jīng)再生與修復(fù)的重要條件，因此避免過度游離神經(jīng)，以免神經(jīng)失去血運(yùn)；⑵神經(jīng)縫合口是影響神經(jīng)再生最重要的部位，顯微鏡下需做斷面同束接合，臨床上常以營養(yǎng)神經(jīng)的血管為標(biāo)志來判斷神經(jīng)對合程度；⑶斷端間無張力，如果神經(jīng)缺損的長度小于其直徑的四倍，常采用游離兩端的神經(jīng)干，或利用鄰近關(guān)節(jié)的屈伸活動來縮短斷端的距離；如果神經(jīng)缺損的長度大于其直徑的四倍，則應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)移植。移植材料常選用腓腸神經(jīng)，如神經(jīng)移植長度＞10.0 cm或移植床有瘢痕組織，應(yīng)選擇用帶血管神經(jīng)移植。術(shù)后石膏固定在神經(jīng)放松位4周，4周后開始功能訓(xùn)練。

卡壓性骨間背神經(jīng)損傷，尤其重點(diǎn)探查Lister等[8]描述的四種索帶狀結(jié)構(gòu)造成的神經(jīng)卡壓，手術(shù)治療方法通常為切開旋后肌腱弓即可。通過手術(shù)松解上述解剖結(jié)構(gòu)取得良好的治療效果，然而有些病例的臨床手術(shù)治療效果并不滿意[11]。1998年Molina對骨間背神經(jīng)穿旋后肌的解剖情況進(jìn)行了觀察和研究，指出旋后肌遠(yuǎn)側(cè)緣、前后骨間動脈的分支、小指固有伸肌與尺側(cè)腕伸肌的纖維間隔均可壓迫骨間背神經(jīng)而產(chǎn)生癥狀[12]，臨床上值得重視。Ochi等[13]報(bào)道多例骨間背神經(jīng)多處卡壓的病例，術(shù)中一定要檢查旋后肌Frohse弓及下口、拇長展肌、拇短伸肌淺面腱性肌纖維結(jié)構(gòu)的卡壓，術(shù)前應(yīng)對卡壓部位大概定位并考慮多處卡壓同時存在的可能性，力求完全松解，才能獲得滿意的治療效果。松解程度的判斷，應(yīng)在電生理檢測下進(jìn)行。神經(jīng)連續(xù)性存在，術(shù)中電生理檢測，提示為部分性損傷，在病變遠(yuǎn)端檢測 SEP（皮層誘發(fā)電位）存在，或在病變近端檢測CMAP（復(fù)合運(yùn)動活動電位）存在，臨床上認(rèn)為松解滿意。