電子病歷疾病模版控制在病例質(zhì)量管理中的應(yīng)用

馬建華 韓金秀

醫(yī)院是治病救人的地方，因此醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心內(nèi)容。當(dāng)下隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型，我國醫(yī)療事業(yè)也在漸漸進(jìn)行轉(zhuǎn)型，提倡要建立現(xiàn)代化醫(yī)院。對于現(xiàn)代化醫(yī)院來說，要想在當(dāng)下競爭激烈的行業(yè)中立足，必須要跟上時(shí)代的步伐，而電子病歷的推行也是醫(yī)療行業(yè)信息化的重要體現(xiàn)，同時(shí)推行電子病歷首要的優(yōu)勢就是提高了醫(yī)院病例檔案管理效率，同時(shí)也會(huì)拉動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高。本文結(jié)合電子病歷疾病模版控制在病例質(zhì)量管理中的應(yīng)用，對其自身的優(yōu)點(diǎn)以及可以推廣的優(yōu)勢展開重點(diǎn)分析，同時(shí)簡述電子病歷在病例質(zhì)量管理中發(fā)揮的作用。

1 電子病歷優(yōu)點(diǎn)

電子病歷主要是指計(jì)算機(jī)化的病歷系統(tǒng)，在之前醫(yī)院的病歷都是人工手寫之后制成檔案存儲(chǔ)。相對于之前的手寫病歷來說，電子病歷具有更加便利化，科學(xué)化以及數(shù)字化的優(yōu)點(diǎn)所在，而且電子病歷也更加易于保存，存儲(chǔ)所需要的空間也很小。以下就對電子病歷自身具有的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)分析：

1.1 病歷書寫格式更加規(guī)范化。對于每一個(gè)臨床科室來講，對于病歷的書寫格式都有嚴(yán)格的規(guī)范和要求，但是畢竟因?yàn)樗幙剖也煌?，每一個(gè)科室都會(huì)有自身的書寫規(guī)范，這樣其實(shí)會(huì)導(dǎo)致一個(gè)患者的病歷中存在多種書寫范例，這樣不利于之后的查詢以及不利于對于后續(xù)治療的幫助。而電子病歷可以生成一個(gè)固定的病歷模版，每個(gè)科室只需要根據(jù)自己科室的自身治療情況對內(nèi)容進(jìn)行自行填寫，這樣的病歷范式也更加統(tǒng)一，改變了以往不同科室書寫病歷各行其道的狀況。

1.2 病歷管理權(quán)限更加明確。每一份病歷記錄的都是每位患者的就醫(yī)狀況，這是需要保密的，但是選用手寫版的檔案，病歷內(nèi)容很容易被泄漏。同時(shí)，病歷有嚴(yán)格的要求，是不能被隨意修改的。采用電子病歷可以利用互聯(lián)網(wǎng)保密性強(qiáng)的特點(diǎn)，為電子病歷的查看權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，只有專業(yè)的病歷管理人員才可以進(jìn)行查看，這樣也提高了管理效率，同時(shí)降低了患者病歷外漏的現(xiàn)象。同時(shí)可以為電子病歷設(shè)置操作權(quán)限，對于病歷的上交要有規(guī)定的時(shí)間，同時(shí)在下級醫(yī)師上交病歷之后，上級醫(yī)師看過就不允許下級醫(yī)師隨意更改了。這樣對操作權(quán)限進(jìn)行規(guī)定，是為了避免多次修改病歷導(dǎo)致中間出現(xiàn)問題，影響醫(yī)療質(zhì)量。

1.3 有利于后期病歷的補(bǔ)充。每一位患者一生的看病經(jīng)歷都會(huì)記錄在檔案中，通過電子病歷進(jìn)行記錄，在患者后期的治療過程中可以進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)錄。由于病歷庫巨大，想要在傳統(tǒng)的病歷庫中尋找一位患者曾經(jīng)的病歷可以說是存在很大難度的，但是采用電子病歷進(jìn)行建檔，在后期尋找以及補(bǔ)充患者其他看病經(jīng)歷時(shí)更加省時(shí)省力。且電子病歷本身就具有續(xù)打病歷資料的功能，這樣便于后期醫(yī)師進(jìn)行臨床治療，避免了時(shí)間的阻礙限制。[1]

2 電子病歷在病例質(zhì)量管理應(yīng)用

將傳統(tǒng)的病歷轉(zhuǎn)換為電子病歷是一項(xiàng)很重大的工程，而之所以要將手寫病歷轉(zhuǎn)換為電子病歷是因?yàn)殡娮硬v在病例質(zhì)量管理應(yīng)用中確實(shí)有書寫病歷不具備的優(yōu)勢，如下：

2.1 實(shí)現(xiàn)了多級質(zhì)量管理。首先以時(shí)間線來實(shí)現(xiàn)對病歷的管理，當(dāng)一位患者第一次進(jìn)入醫(yī)院接受治療時(shí)，針對這位患者自身的電子病歷檔案就已經(jīng)生成，這里面記錄了這個(gè)患者每次進(jìn)入醫(yī)院接受檢查的時(shí)間，不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)都有明確的記錄。從病人入院形成詳細(xì)的記錄，一直到最后康復(fù)出院，之所以進(jìn)行詳細(xì)的時(shí)間記錄，是為了根據(jù)時(shí)間的邏輯性來對病例質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的管理。其次是通過對人員控制來管理病歷，每一位病人入院接受治療的主治醫(yī)生都會(huì)在電子病歷中進(jìn)行明確的標(biāo)注，同時(shí)對患者所接受治療的科室主管醫(yī)生還有書寫病歷的醫(yī)生都會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的記錄，這樣是為了便于通過對醫(yī)生的記錄，來實(shí)現(xiàn)一級一級的質(zhì)量管理監(jiān)控，從而達(dá)到提高病歷質(zhì)量管理的目的。

2.2 輔助提高治療水平。因?yàn)殡娮硬v具有科學(xué)化的特點(diǎn)，因此其具有實(shí)時(shí)提醒的功能。當(dāng)患者入院開始接受治療記錄在電子檔案中，以及患者所患疾病進(jìn)行詳細(xì)的記錄，電子病歷就會(huì)記錄下患者最佳治療時(shí)期，字入院開始進(jìn)行計(jì)算，電子病歷會(huì)實(shí)時(shí)提醒患者距離接受最佳治療時(shí)期結(jié)束的時(shí)間還剩多少，這樣也是提醒醫(yī)生合理安排每一位患者的最佳治療時(shí)間，避免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。

2.3 提高電子病歷內(nèi)容質(zhì)量。由于人工書寫的病歷即時(shí)再認(rèn)真也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤和偏差，而電子病歷就可以針對病歷中出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行判斷。比如男性有月經(jīng)經(jīng)歷，患兒無吸煙喝酒經(jīng)歷等，這些病歷記錄的錯(cuò)誤電子病歷都可以及時(shí)提醒輸入醫(yī)生，幫助其進(jìn)行修改。其次電子病歷中不僅記錄著一個(gè)患者的看病時(shí)間以及主治醫(yī)生等，如果該患者接受了手術(shù)等治療，都會(huì)在病歷中進(jìn)行明確的記錄，因此如果記錄醫(yī)生在病歷記錄中存在著邏輯記錄錯(cuò)誤，電子病歷都會(huì)對其進(jìn)行提醒。電子病歷因?yàn)槠渑c互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，因此其自身的智能化程度在不斷提高，對于病歷質(zhì)量內(nèi)容控制有很大幫助。

3 電子病歷在病例質(zhì)量管理應(yīng)用中發(fā)揮的作用

3.1 預(yù)警作用。首先電子病歷可以發(fā)揮自身的監(jiān)控作用，這一個(gè)功能也是傳統(tǒng)病歷所缺少的，因此對傳統(tǒng)病歷在病例質(zhì)量管理中發(fā)揮的作用進(jìn)行了改變。電子質(zhì)量控制系統(tǒng)具有改變傳統(tǒng)質(zhì)量控制模式的實(shí)時(shí)控制功能，使用電子病歷處理系統(tǒng)可以醫(yī)院的病例質(zhì)量控制，主要通過對第三級醫(yī)療檔案的檢查，可以對整個(gè)病人治療過程進(jìn)行深入分析，這使得能夠有效地預(yù)防和控制醫(yī)療事故，并確保病人的自身健康安全。

3.2 病歷研究作用

在科學(xué)研究中，電子檔案的使用可以促進(jìn)醫(yī)療工作的開展，為醫(yī)療科學(xué)研究提供實(shí)例和數(shù)據(jù)，促進(jìn)患者獲得及時(shí)的臨床治療和高質(zhì)量的護(hù)理。在電子醫(yī)療檔案系統(tǒng)的應(yīng)用中，首先要建立一個(gè)醫(yī)療檔案監(jiān)控指標(biāo)系統(tǒng)，其次建立一個(gè)跟蹤醫(yī)療記錄的指標(biāo)系統(tǒng)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療記錄寫作的要求評分標(biāo)準(zhǔn)和確定接下來的治療方案。在患者之后的入院檢查時(shí)必須根據(jù)電子病歷記錄患者本身的情況確定合理的檢查優(yōu)先事項(xiàng)。[2]

4 結(jié)束語

在病例質(zhì)量管理中應(yīng)用電子病歷，不僅是由于電子病歷自身存在著許多優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也是現(xiàn)代化醫(yī)療事業(yè)轉(zhuǎn)型的必要措施。因此每一個(gè)醫(yī)院要盡快實(shí)現(xiàn)病歷檔案電子化，提高醫(yī)院的病例的質(zhì)量管理工作，同時(shí)帶動(dòng)醫(yī)療水平和質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

黃鑫，陳安民，杜杏利，等.KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系在提高電子病歷質(zhì)量中的作用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（4）：27-29.

莫夏麗.220份不合格住院電子病歷缺陷統(tǒng)計(jì)分析及對策研究[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2017，5（4）：38-41.