剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的診斷及臨床處理方式

王慧

于剖宮產(chǎn)瘢痕處，會導致患者出現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂以及死亡等可能。該癥狀屬于一種少見的異位妊娠（宮腔特殊部位），發(fā)生率較低。但近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增高，我國剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢，甚至該病在部分基層醫(yī)院已成為常見病[1]。而剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病隱匿，部分患者并沒有典型的臨床表現(xiàn)，所以早期極易出現(xiàn)誤診，若處理措施不恰當，極易造成患者子宮破裂出現(xiàn)大出血，病情較嚴重，甚至會對患者生命安全造成威脅。為進一步分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的診斷及臨床處理措施，此研究特擇我院2018 年1月-2019年12月內(nèi)的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠患者展開，具體分析見下文：

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究借助回顧性方式展開，研究時段為2018 年1月-2019年12月，研究對象選擇我院40例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠患者，年齡范圍：25-40歲，平均（32.50±6.56）歲，對以上患者均實施超聲檢查，符合臨床對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的診斷標準。剖宮產(chǎn)最短為6個月，最長為5年，平均（2.85±1.33）年。停經(jīng)史范圍：40d-84d，平均（62.59±15.33）d。對患者實施婦科檢查后發(fā)現(xiàn)，宮頸稍軟，宮頸外口無擴張，β-HCG水平范圍：570-5013mIU/mL，平均（1035.19±255.63）mIU/mL。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠診斷標準：（1）在剖宮產(chǎn)瘢痕處見妊娠囊;（2）宮腔內(nèi)可見妊娠囊消失;（3）孕囊周邊呈高速環(huán)狀血流;（4）膀胱后壁子宮肌層存在缺陷;（5）孕囊周邊附件無包塊[2]。

納入標準：（1）經(jīng)影像學方法確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠者;（2）意識清晰、認知無障礙者;（3）患者及家屬對此次研究知情且為自愿參加。

排除標準：（1）肝腎功能衰竭;（2）心肌缺血較嚴重者;（3）心源性休克者;（4）呼吸功能不全者;（5）合并嚴重急性感染者;（6）惡性腫瘤;（7）近期出現(xiàn)血栓性疾病;（8）先天性臟器發(fā)育畸形[3]。

1.2 治療方法：

藥物治療：肌內(nèi)注射由山西普德藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的50mg/m2甲氨蝶呤（國藥準字H14022462），隔天注射1次，堅持用藥5d。配合口服四氫葉酸鈣，口服25mg米非司酮，堅持用藥7d。同時給予抗炎、止血等常規(guī)對癥治療，密切監(jiān)測血HCG水平，必要時備血并實施B超引導下清宮術(shù)。若患者病灶與子宮前壁膀胱組織粘連，無生育要求，可給予子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

40例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠患者，35例接受藥物對癥治療和B超引導下開展清宮術(shù);5例接受緊急剖腹探查術(shù)。接受藥物聯(lián)合B超引導下開展清宮術(shù)治療的35例患者，最短在第27天時β-HCG 含量逐漸恢復正常，妊娠組織排出。B超檢查顯示，子宮下段切口處的包塊完全消失。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠首次報道見于1978年，近年來，剖宮產(chǎn)率的升高致使剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病率呈逐年攀升趨勢。目前臨床尚未完全闡明剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的具體發(fā)病因素，但研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生和發(fā)展，與手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜、修復不全、血液供應缺少等因素密切相關(guān)[4]。

內(nèi)生型、外生型是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的兩種主要表現(xiàn)形式，其中“內(nèi)生型”具體是指胚胎組織向子宮頸、子宮峽部生長，而“外生型”則表示胚胎組織從瘢痕處開始，一直延伸至瘢痕缺陷處。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處并沒有正常的肌層和內(nèi)膜，而妊娠組織絨毛會對子宮局部血管造成直接侵蝕，隨妊娠進一步發(fā)展，絨毛可穿透肌層侵入膀胱肌層，導致患者出現(xiàn)子宮破裂、腹腔大出血等癥狀，對其生命安全造成威脅。再次實施剖宮產(chǎn)時，患者大出血風險較高，若情況較嚴重，甚至會對患者生命安全造成威脅，增加子宮切除風險[5]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者常見妊娠表現(xiàn)，臨床癥狀以“出血、腹痛”較為多見，而結(jié)合陰道超聲、血HCG水平以及MRI技術(shù)，均可確診該病。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善，經(jīng)陰道超聲成為了目前臨床診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的主要手段。而處理子宮瘢痕處妊娠，可以借助藥物或者手術(shù)進行。其中藥物治療屬于保守療法，且具體操作較為簡單，適用于妊娠<8周、保留子宮、無明顯腹痛以及血HCG較低的患者。但若患者妊娠物與子宮漿膜層間肌層較薄，接受藥物治療，極易導致子宮破裂。手術(shù)治療也比較常見，有清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、B超引導下開展清宮術(shù)、經(jīng)腹子宮切除術(shù)之分;其中借助清宮手術(shù)可以有效清除病灶組織，降低患者血HCG水平的同時改善預后。但不可否認，手術(shù)屬于侵入式、創(chuàng)傷性操作，且若操作不當，極易導致患者出現(xiàn)大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥。而子宮動脈栓塞術(shù)屬于臨床優(yōu)質(zhì)措施，可有效阻斷子宮主要血流而避免患者出現(xiàn)大出血，經(jīng)該術(shù)式治療后，患者月經(jīng)復潮時間短。B超引導下清宮術(shù)需要提前在陰道前穹隆處注射甲氨蝶呤，從而殺胚治療。經(jīng)腹子宮切除術(shù)主要適用于無生育要求、大出血休克以及子宮修補比較困難的患者。

綜上所述，隨著現(xiàn)代化診療技術(shù)的發(fā)展和完善，診斷和治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的措施逐漸呈現(xiàn)多樣化，但在實際治療過程中，減少瘢痕子宮是預防子宮切口妊娠的關(guān)鍵和根本，因此要求臨床醫(yī)務人員，在實際治療過程中嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，有效降低剖宮產(chǎn)率的同時提高手術(shù)操作。

參考文獻

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劉玉英，丘玲，謝純平， 等.經(jīng)陰道三維超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕與非妊娠期異常子宮出血關(guān)系的評估[J].中國婦幼保健，2019，34（17）：4097-4099.

郭艷嫦，嚴燕瓊，雷偉玲， 等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對Ⅰ型及Ⅱ型子宮瘢痕妊娠的診斷價值[J].分子影像學雜志，2019，（3）：306-309.

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梁夢娜，鄭木周.早孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的超聲分型與臨床意義[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2019，28（6）：1415-1416.