創(chuàng)傷骨科的理論與臨床教學(xué)方法

竇茗瀚 任廣凱 崔宇韜

1 前言

骨科領(lǐng)域的深入快速發(fā)展對相關(guān)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。創(chuàng)傷骨科作為骨科的重要組成部分，更應(yīng)致力于培養(yǎng)具有良好的人文素養(yǎng)、具有創(chuàng)新精神和科學(xué)精神的高素質(zhì)人才。然而，由于其內(nèi)容繁多，實踐性強(qiáng)，新理論技術(shù)發(fā)展快，加之傳統(tǒng)的教學(xué)模式單一枯燥，在理論學(xué)習(xí)和臨床學(xué)習(xí)的每個階段都存在著不足之處，很難培養(yǎng)出符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的人才。這就要求教師摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)理念，對陳舊的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革，探索一種更科學(xué)的教學(xué)模式，切實提升教學(xué)質(zhì)量，既要重視基礎(chǔ)知識的掌握，又要兼顧學(xué)生的臨床操作能力和科研素養(yǎng)，這對培養(yǎng)創(chuàng)傷骨科專業(yè)人才有重要意義。

2 醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已發(fā)生轉(zhuǎn)變，單純的生物醫(yī)學(xué)模式無法滿足現(xiàn)代醫(yī)療的要求， “生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式[1]更符合當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境。創(chuàng)傷骨科面向的疾病為各種創(chuàng)傷性疾病，面臨的病患本身就飽受痛苦，更需要需要人文關(guān)懷來緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。這就要求醫(yī)者不僅需要具備堅實的專業(yè)知識、嫻熟的技能操作和崇高的職業(yè)道德，更要掌握基本的醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識。缺乏人文關(guān)懷是醫(yī)患關(guān)系緊張的根源之一[2]，而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育恰恰容易忽視人文精神方面。人文精神對培養(yǎng)發(fā)展醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)、塑造醫(yī)學(xué)生健康飽滿的人格具有很大的影響力和很強(qiáng)的滲透力[1]。對于人文精神的培養(yǎng)的措施主要包括： a.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)責(zé)任心：高度的責(zé)任心是道德行為的源泉。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，需要具備強(qiáng)烈的責(zé)任感、使命感，為患者負(fù)責(zé)。b.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生奉獻(xiàn)精神：救死扶傷是每個醫(yī)生的責(zé)任。醫(yī)生要有奉獻(xiàn)精神，爭做特殊時期的逆行者，時刻投身于祖國的醫(yī)療事業(yè)中。c.建立良好金錢觀：告誡醫(yī)學(xué)生奉獻(xiàn)也是一種財富，切勿過度追求物質(zhì)財富。

3 理論教學(xué)改革

3.1 教學(xué)大綱和教案改革 提高教學(xué)效率是教育改革的重要目標(biāo)[4]。教學(xué)大綱應(yīng)按照最新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱和現(xiàn)階段創(chuàng)傷骨科的發(fā)展進(jìn)行修改，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。要想突出教學(xué)重點，就要有的放矢。面面俱到反而效率低下，事倍功半。同時要摒棄教案備寫中一稿多用、照抄照搬的不良現(xiàn)象，提高教案的實用性和時效性，實踐性與創(chuàng)新性。另外要以病例為切入點，采用PBL法教學(xué)[3]，加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力。

3.2 多媒體教學(xué) 多媒體技術(shù)的發(fā)展使得教學(xué)更為方便，可以更為多元化地講授知識。多媒體技術(shù)包括但不限于幻燈片，三維動畫、智能平臺等亦可用于教學(xué)，利用多媒體信息技術(shù)豐富傳統(tǒng)教學(xué)方式，取長補(bǔ)短，相輔相成。多媒體可以直觀地復(fù)原解剖和損傷部位，會使得學(xué)生有更直觀的了解和判斷，對復(fù)位手法、后期治療的選擇有更佳的指導(dǎo)作用。

3.2.1 影像學(xué) 創(chuàng)傷骨科疾病的確診主要依靠影像學(xué)。這就要求教師訓(xùn)練學(xué)生的閱片能力。骨科常見的影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI等，教師在教授理論的同時，可將檢查影像通過投影展示給學(xué)生，對疾病進(jìn)行更深層次的講解，教會學(xué)生如何在影像資料中獲取診斷性信息，提高學(xué)生的閱片能力。

3.2.2 三維動畫 三維動畫技術(shù)的實現(xiàn)使骨科教學(xué)變得更為簡單[5]。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷骨科教學(xué)中大都以充滿著文字圖片的幻燈片講授，解剖只能靠學(xué)生的空間想象力，使得多數(shù)學(xué)生倍感吃力。根本原因在于學(xué)生對解剖結(jié)構(gòu)和損傷機(jī)制理解不透徹。三維動畫技術(shù)可清晰直觀地展現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)，可視化損傷過程和機(jī)制，充分展示損傷的分期分級分型和周圍組織損傷。在對解剖結(jié)構(gòu)和損傷過程有充分理解的情況下，學(xué)生會更容易記住如何診斷、治療和鑒別。與傳統(tǒng)的幻燈片相比，三維動畫技術(shù)大大提高了教師的授課效率，解決了學(xué)生難理解的難題，對將來的臨床工作大有裨益。

3.2.3 智能化解剖教學(xué) 由于條件限制，授課時難以進(jìn)行實體解剖。模擬解剖軟件可以進(jìn)行虛擬演示，在操作平臺上進(jìn)行模擬解剖，從皮膚至骨骼的逐層結(jié)構(gòu)清晰直觀，更貼近臨床。讓學(xué)生在平臺上親自模擬解剖，并加入計分系統(tǒng)，增進(jìn)學(xué)習(xí)積極性。

3.3 臨床—基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育結(jié)合

3.3.1 基礎(chǔ)—運(yùn)動系統(tǒng)整合教學(xué) 早期接觸臨床也是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢之一[6]，應(yīng)在學(xué)習(xí)內(nèi)外科的同時開始接觸臨床。為使本科生早期進(jìn)入理論與臨床相結(jié)合的學(xué)習(xí)，開設(shè)包含了解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)、骨科學(xué)、影像學(xué)等專業(yè)課程的“基礎(chǔ)—運(yùn)動系統(tǒng)整合教學(xué)改革課程”。同時用實際病例強(qiáng)化所學(xué)知識，切實提高學(xué)生水平。

3.3.2 提高帶教教師自身素質(zhì) 對學(xué)生進(jìn)行入科教育，宣讀規(guī)則紀(jì)律，明確教學(xué)目標(biāo)，實行醫(yī)師負(fù)責(zé)制，即每位醫(yī)師負(fù)責(zé)至少一位學(xué)生。提高帶教老師的臨床教學(xué)意識是保證臨床教學(xué)質(zhì)量的根本。在見習(xí)期間，帶教老師需為學(xué)生講授理論和臨床知識，指導(dǎo)學(xué)生完成必須掌握的操作，實現(xiàn)理論和操作的結(jié)合。科教秘書定期檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)情況并組織最終考核，全面評估學(xué)生的見習(xí)情況。教學(xué)組負(fù)責(zé)對帶教老師進(jìn)行檢查、督促和考核，層層落實以確保教學(xué)質(zhì)量。

4 臨床改革

4.1 整體規(guī)劃，改變傳統(tǒng)教學(xué)觀念 創(chuàng)傷骨科更傾向于實踐，沒有實踐的經(jīng)驗很難診斷處理好疾病，不注重實踐的教學(xué)無異于紙上談兵。學(xué)生需要接觸大量的病例強(qiáng)化所學(xué)知識，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中理論與實踐脫節(jié)造成的不足。老師不僅要講授基礎(chǔ)知識，更要通過實際臨床病例將所講知識點融匯串聯(lián)，將創(chuàng)傷骨科的知識與其他學(xué)科的知識密切聯(lián)系，融會貫通。

4.2 調(diào)整教學(xué)，加強(qiáng)創(chuàng)傷骨科理論和操作的結(jié)合 大部分學(xué)生的臨床經(jīng)驗較差，需要帶教老師耐心講解和指導(dǎo)。見習(xí)可分為兩階段，第一階段的學(xué)習(xí)主要是觀察模仿，快速熟悉診斷流程，在短時間內(nèi)適應(yīng)由書本到臨床的變化，將所學(xué)知識與實踐結(jié)合起來。在患者剛?cè)朐簳r，帶教老師在取得患者和患者家屬知情同意后，可以在問診和查體時讓學(xué)生在旁觀察學(xué)習(xí)。熟悉流程后，讓學(xué)生接觸已入院但未接觸過的患者，獨(dú)立對患者進(jìn)行詢問病史和查體，熟悉患者基本病情，進(jìn)行病例書寫，定期向帶教老師匯報。在此階段，帶教老師要教會學(xué)生如何詳細(xì)問診和查體，為學(xué)生書寫匯報的病例進(jìn)行點評，對作出的初步診斷進(jìn)行分析，修改不恰當(dāng)或錯誤之處。學(xué)生所用教材與臨床實際不完全匹配，且學(xué)生臨床經(jīng)驗少，缺乏對疾病的感性認(rèn)知，面對患者時容易無從下手，產(chǎn)生緊張恐懼心理。因此第二階段帶教老師可指導(dǎo)學(xué)生接診患者，克服緊張恐懼心理。在學(xué)生接診結(jié)束后，帶教老師對遺漏和錯誤之處進(jìn)行修正。在處理患者病情時，亦讓學(xué)生參與操作，不斷提高學(xué)生的實際操作能力?？剖抑魅螒?yīng)以身作則重視學(xué)生的臨床教育，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。由科室主任牽頭，在每周的某一固定時間，各帶教老師分享典型和疑難病例，與學(xué)生共同討論，鼓勵學(xué)生大膽發(fā)言，引導(dǎo)鍛煉學(xué)生的臨床思維和學(xué)習(xí)能力。組織教學(xué)大查房，組織每位學(xué)生匯報1-2例病例，加強(qiáng)病例的鍛煉，對實習(xí)學(xué)生的臨床思維和深刻領(lǐng)會所學(xué)的書本知識有重要的啟發(fā)和指導(dǎo)作用。

4.3 切實提高學(xué)生的操作能力 創(chuàng)傷骨科病人大都因外傷入院，病人急需處置，產(chǎn)生大量操作機(jī)會，為培養(yǎng)學(xué)生動手能力創(chuàng)造了良好條件。帶教老師在示范操作的同時，要細(xì)致地講解操作原則、操作順序、擺放體位、注意事項等。待學(xué)生基本掌握后，可配合學(xué)生進(jìn)行操作，針對學(xué)生操作不當(dāng)不足之處及時指正，如此反復(fù)。學(xué)生在實習(xí)結(jié)束后，基本能掌握清創(chuàng)、手法復(fù)位、石膏、牽引等基本操作技能。需要強(qiáng)調(diào)的是打石膏和復(fù)位是創(chuàng)傷骨科的基本操作，需讓學(xué)生重點掌握。某些骨折復(fù)位需進(jìn)行手術(shù)，帶教老師可帶學(xué)生上手術(shù)臺學(xué)習(xí)。多數(shù)學(xué)生未上過或極少上過手術(shù)臺，無菌意識和無菌操作較差。無菌對創(chuàng)傷骨科而言極為重要，帶教老師可從穿手術(shù)衣、戴手套和洗手教起，不斷強(qiáng)化學(xué)生的無菌意識。帶教老師可分配給學(xué)生力所能及的工作，如縫合和打結(jié)，細(xì)致耐心指導(dǎo)學(xué)生操作，多給學(xué)生實踐的機(jī)會，提高學(xué)生臨床操作水平。需注意的是，由于病人的隨機(jī)性，病種類型亦不均衡。這就需要多個帶教老師互通有無，盡量讓學(xué)生接觸的病種更均衡。

5 強(qiáng)化創(chuàng)傷骨科教學(xué)的科研活動

科研與教學(xué)的融合是當(dāng)代教育發(fā)展的趨向[7]，需用教學(xué)促進(jìn)科研，用科研反哺臨床。帶教老師在教學(xué)過程中，將科研成果和方法傳授給學(xué)生時，極有可能產(chǎn)生新的靈感，完善自己的科研成果;學(xué)生在與帶教老師討論科研的互動中，會產(chǎn)生批判性思維，激發(fā)出創(chuàng)造力，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。同時，科研是一個實踐的過程，需要反復(fù)總結(jié)所學(xué)知識對未知領(lǐng)域進(jìn)行反復(fù)驗證[8]，會有效幫助學(xué)生提高自己的綜合能力，從而更好的服務(wù)于臨床。因此，我們應(yīng)積極把科研引入教學(xué)工作中。在創(chuàng)傷骨科的教學(xué)中可從以下四個方法入手：a.帶教教師傳授自己的科研心得和科研體會，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣;b.定期開展創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的科研講座，鼓勵學(xué)生積極參與科研活動;d.將骨科領(lǐng)域的前沿知識及前沿技術(shù)應(yīng)用于臨床教學(xué)，科研與教學(xué)互動有利于提高教學(xué)質(zhì)量。

6 網(wǎng)絡(luò)平臺的建立

6.1 智能手機(jī)在創(chuàng)傷骨科教學(xué)中的應(yīng)用探索 智能手機(jī)由于其強(qiáng)大的功能、輕巧方便的設(shè)計，已成為人們生活中最常用的智能設(shè)備。各種學(xué)習(xí)軟件層出不窮，優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)資源越來越豐富。我們應(yīng)充分利用這種優(yōu)勢，整合優(yōu)秀的軟件和資源，建立資源合集平臺，讓學(xué)生可以隨時隨地下載使用這些資源，使智能手機(jī)成為教學(xué)的重要工具。

6.2 建立校內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)平臺 利用校園網(wǎng)建立互動平臺，增強(qiáng)教師和學(xué)生間的互動。學(xué)生將所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，發(fā)送到互動平臺上，并對教師提出合理的意見;教師以學(xué)生的總結(jié)和意見為導(dǎo)向，對自己的教學(xué)方法和內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，不斷提高教學(xué)水平，實現(xiàn)教學(xué)相長，共同進(jìn)步。

7 總結(jié)

科學(xué)的創(chuàng)傷骨科教學(xué)方案更有利于學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識，提高綜合實力。創(chuàng)傷骨科的教學(xué)應(yīng)當(dāng)首先以人文教育為前提，將基礎(chǔ)教學(xué)變得更加豐富直觀并切合實際，與時俱進(jìn)，將理論與操作結(jié)合起來，提高學(xué)生基礎(chǔ)能力，為學(xué)生以后的臨床工作打下堅實基礎(chǔ)。同時應(yīng)當(dāng)完善臨床醫(yī)師的教學(xué)能力，調(diào)整教學(xué)方案和理念，切實的提高學(xué)生的臨床操作和臨床思維能力。此外，科研能力的培養(yǎng)以及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的建立也是創(chuàng)傷教學(xué)的重點。這些措施既提高了老師的教學(xué)能力，也對持續(xù)培養(yǎng)創(chuàng)傷骨科專業(yè)人才有重大意義。

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