復(fù)雜型脛骨平臺骨折合并骨筋膜室綜合征手術(shù)方式的選擇

黃偉，錢錦鋒，姜葉飛

（武警海警總隊(duì)醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，浙江 嘉興 314000）

脛骨平臺骨折是一種十分常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由交通事故、高空墜落及重物砸傷等高能量暴力損傷造成[1]。由于脛骨平臺多韌帶、軟組織及血管等，所以復(fù)雜型脛骨平臺骨折易合并骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome,OCS）。有研究認(rèn)為，復(fù)雜型脛骨平臺骨折合并OCS 的發(fā)生率高達(dá)30%以上[2-3]。OCS患者骨筋膜室內(nèi)血液循環(huán)障礙進(jìn)行性加重，引起神經(jīng)肌肉組織嚴(yán)重缺血甚至壞死。如治療不及時(shí)會引起神經(jīng)肌肉組織不可逆性損傷、功能喪失，嚴(yán)重者可能要截肢[4]。有學(xué)者認(rèn)為，對合并OCS 的患者需采用分期治療，先治療OCS 再擇期內(nèi)固定[5]；也有學(xué)者主張，應(yīng)當(dāng)在早期全面手術(shù)，治療OCS 的同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定[6]。何種方案更優(yōu)，尚無明確定論。本研究對采用2 種治療方案患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為脛骨平臺骨折合并OCS 的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年3月—2018年3月在武警海警總隊(duì)醫(yī)院治療的56 例復(fù)雜脛骨平臺骨折合并OCS患者的臨床資料。根據(jù)治療方法不同分為筋膜室減壓后同期內(nèi)固定組（A 組25 例）和筋膜室減壓后二期內(nèi)固定組（B 組31 例）。A 組男性16 例，女性9 例；年齡23 ～56 歲，平均（44.3±14.1）歲；致傷原因： 交通事故傷13 例，墜落傷9 例，砸傷3 例；受傷至手術(shù)時(shí)間1 ～11 d，平均（7.5±4.3）d；骨折類型： Schatzker Ⅳ型11 例，Ⅴ型8 例，Ⅵ型6 例。B 組男性19 例，女性12 例；年齡21 ～56 歲，平均（45.4±13.7）歲；致傷原因： 交通事故傷14 例，墜落傷11例，砸傷6 例；受傷至手術(shù)時(shí)間1 ～10 d，平均（7.9±4.6）d；骨折類型： Schatzker Ⅳ型15 例，Ⅴ型9 例，Ⅵ型7 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合閉合性脛骨平臺骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合OCS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③既往無膝關(guān)節(jié)疾病或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①開放性骨折；②合并其他部位骨折，合并血管神經(jīng)損傷；③存在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾??；④存在凝血功能障礙；⑤妊娠或哺乳期婦女。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A 組所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。A 組行筋膜室減壓后同期內(nèi)固定治療?；颊卟骞苈樽砗?，取平臥位，首先行內(nèi)外側(cè)雙切口筋膜切開減壓，再于小腿近端脛骨后內(nèi)側(cè)做縱行切口，切開后淺、后深筋膜進(jìn)行減壓，筋膜減壓時(shí)注意保護(hù)血管、神經(jīng)，切除壞死的組織。暴露骨折端，直視下撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。C 形臂透視下復(fù)位滿意后，鎖定鋼板內(nèi)固定。術(shù)畢沖洗切口，切口持續(xù)負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD），引流7 d 后去除VSD 裝置，縫合切口。

1.2.2 B 組B 組行筋膜室減壓后二期內(nèi)固定治療?；颊卟骞苈樽砗?，取平臥位，小腿內(nèi)外側(cè)入路筋膜切開減壓，切口持續(xù)VSD 引流。分別于股骨髁上10 cm、脛骨中下段置入外固定支架固定針，間復(fù)位骨折，C 形臂透視下確認(rèn)主要骨折塊基本復(fù)位，下肢力線、脛骨平臺基本恢復(fù)后，固定外固定支架。待局部軟組織腫脹消退，去除VSD 裝置、外固定支架，再行二期切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期情況記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈栓塞及膝關(guān)節(jié)僵硬）。

1.3.2 Lysholm 和歐洲五維健康量表（EQ-5D）評分術(shù)前及術(shù)后3、6、12 和24 個(gè)月采用Lysholm 量表評估患者膝關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能更好；采用EQ-5D 評估患者生活質(zhì)量，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況

A 組與B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少、住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用減少（P＜0.05）。A 組與B 組骨折愈合時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較 （±s）

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 住院時(shí)間/d 骨折愈合時(shí)間/月 住院費(fèi)用/萬元A 組 25 201.4±39.7 285.9±43.2 10.5±2.3 5.4±1.3 12.5±0.3 B 組 31 338.5±57.3 364.9±60.4 22.1±4.0 6.1±1.5 17.4±0.4 t 值 10.151 5.499 13.589 1.841 50.774 P 值 0.000 0.000 0.000 0.071 0.000

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分比較

A 組與B 組術(shù)前及術(shù)后3、6、12 和24 個(gè)月的Lysholm 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： ①不同時(shí)間點(diǎn)的Lysholm 評分有差別（F=45.309，P=0.000）；②兩組Lysholm 評分無差別（F=0.514，P=0.637）；③兩組Lysholm 評分變化趨勢有差別（F=40.462，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量EQ-5D 評分比較

A 組與B 組術(shù)前及術(shù)后3、6、12 和24 個(gè)月的EQ-5D 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： ①不同時(shí)間點(diǎn)的EQ-5D 評分有差別（F=51.214，P=0.000）；②兩組EQ-5D 評分無差別（F=0.407，P=0.712）；③兩組EQ-5D 評分變化趨勢有差別（F=53.309，P=0.000）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

A 組切口感染3 例；B 組切口感染1 例，下肢深靜脈血2 例，膝關(guān)節(jié)僵硬2 例；兩組均無皮膚壞死發(fā)生。A、B 組并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.0%和16.1%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.193，P=0.661）。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分比較 （±s）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分比較 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)后24 個(gè)月A 組 25 55.7±3.1 56.3±7.6 73.5±10.3 82.4±6.7 84.3±5.8 B 組 31 56.4±2.7 54.9±8.6 71.5±12.8 81.6±6.9 83.7±6.1

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量EQ-5D 評分比較 （±s）

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量EQ-5D 評分比較 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)后24 個(gè)月A 組 25 0.64±0.03 0.67±0.23 0.74±0.17 0.85±0.14 0.92±0.10 B 組 31 0.65±0.04 0.64±0.21 0.77±0.19 0.83±0.10 0.90±0.12

3 討論

OCS 是脛骨平臺骨折后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，骨筋膜室內(nèi)壓力急劇增大，毛細(xì)血管灌注減少，導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)組織缺血、缺氧。有研究認(rèn)為，缺血2 ～4 h 肌肉組織即出現(xiàn)功能改變；4 ～12 h 會出現(xiàn)不可逆性損傷；缺血30 min 神經(jīng)組織出現(xiàn)功能異常；12 ～24 h 功能完全喪失[7-8]。OCS 的早期診斷和治療具有重要意義。筋膜室壓力測定是臨床上診斷OCS的金標(biāo)準(zhǔn)，但是很多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院無法開展。因此根據(jù)患者臨床癥狀果斷行筋膜室減壓尤為重要。

復(fù)雜型脛骨平臺骨折合并OCS 的治療十分復(fù)雜，臨床醫(yī)師必須綜合考慮骨折類型、軟組織損傷情況等，在軟組織保護(hù)和骨折固定間尋求平衡。先進(jìn)行筋膜室切開減壓，待軟組織條件恢復(fù)后，再擇期內(nèi)固定是目前臨床上最常用的治療方案。這種分期治療方案有利于軟組織修復(fù)，減少切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。魏杰等[9]采用該方案治療22 例脛骨平臺骨折合并OCS 患者的效果確切，21 例患者患者皮膚切口Ⅱ期愈合，所有患者骨折愈合，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)95.5%。EGOL 等[10]的研究也顯示，分期治療的效果確切，患者術(shù)后骨折愈合滿意，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

雖然分期治療避免了早期急診手術(shù)的2 次打擊，但也存在手術(shù)時(shí)間長、住院時(shí)間長及費(fèi)用高等問題。近年來有臨床醫(yī)師開始采用早期全面手術(shù)，即治療OCS 的同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定。吳旅等[11]采用骨筋膜室減壓后同期內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折合并OCS，所有患者骨折愈合，無切口感染、皮膚壞死發(fā)生，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。周力等[12]的研究也認(rèn)為，骨筋膜室減壓后同期內(nèi)固定治療的效果與分期治療相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率無差異，但是A 組手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少、住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用減少。本研究結(jié)果說明骨筋膜室減壓后同期內(nèi)固定治療的效果與分期治療相當(dāng)，與已有研究報(bào)道基本一致[11-12]。筆者認(rèn)為骨筋膜室減壓后同期內(nèi)固定治療具有以下優(yōu)勢[13-14]： ①同期內(nèi)固定避免了骨折對周圍軟組織的持續(xù)刺激；②避免了外固定支架的限制，術(shù)后可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生；③避免了2 次手術(shù)的打擊，縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。值得注意的是，雖然兩組總并發(fā)癥發(fā)生率無差異，但是并發(fā)癥的種類存在差異，A 組主要為切口感染，而B 組主要為下肢深靜脈血栓和關(guān)機(jī)僵硬。究其原因，B 組由于采用外支架固定，限制患肢活動，增加了下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)；而A 組采用早期全面手術(shù)，手術(shù)切口大，軟組織剝離廣泛，所以感染風(fēng)險(xiǎn)較大[15]。

綜上所述，本研究回顧性分析2 種方案治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折合并OCS 的效果，發(fā)現(xiàn)2 種方案均能取得滿意的療效，患者骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量和并發(fā)癥方面并無明顯差異，但骨筋膜室減壓后同期內(nèi)固定治療在縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用方面存在優(yōu)勢。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，根據(jù)患者具體情況選擇合適的術(shù)式。根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為： ①對于肢體尚未出現(xiàn)明顯缺血癥狀的患者，可采用筋膜室減壓后同期內(nèi)固定治療；②當(dāng)患者下肢出現(xiàn)劇烈疼痛且常用止痛藥無效，患肢出現(xiàn)明顯腫脹、局部出現(xiàn)張力性水泡且脫水和消腫藥物無效，肢體出現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀，短時(shí)間內(nèi)難以完成骨折一期復(fù)位的患者，應(yīng)果斷考慮采用筋膜室減壓后二期內(nèi)固定治療。