超聲引導(dǎo)經(jīng)胸穿刺活檢周圍型肺病變的影響因素及臨床價(jià)值

卜銳，夏要友，夏春娟，陸健斐，王燕，李卓原，趙鶴仙

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科，2.病理科，云南 昆明 650101）

胸部腫瘤性和非腫瘤性病變因位置特殊，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象較相似且病情復(fù)雜，已成為嚴(yán)重影響人民健康和生活質(zhì)量的疾病，因此術(shù)前獲得組織學(xué)標(biāo)本并得到明確病理診斷顯得尤為重要[1]。對于周圍型肺病變，纖維支氣管鏡在相當(dāng)一部分病變部位難以取材；胸腔鏡活檢因手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床應(yīng)用受限；常規(guī)的痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率、敏感性較低，往往難以定性[2]。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮對各類實(shí)質(zhì)性臟器的穿刺活檢已被廣泛使用，但應(yīng)用到含氣性的肺部病變起步較晚。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)經(jīng)胸穿刺周圍型肺病變的影響因素、穿刺技巧及注意事項(xiàng)，以期為臨床明確診斷、決策治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年2月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科、胸外科及老年病科因可疑周圍型肺及胸膜病變住院的患者177 例。其中，男性135 例，女性42 例；年齡15 ～92 歲，中位年齡58.4 歲。術(shù)前均逐一對照胸部CT，經(jīng)胸部超聲多切面實(shí)時(shí)掃查，明確聲像圖能夠清晰顯示病灶并測量大小。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備收集患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、血生化、血型、感染相關(guān)篩查及心電圖檢查資料，合并慢性肺疾病者檢查肺功能。穿刺排除凝血功能明顯異?；蚪诎l(fā)生嚴(yán)重咯血、經(jīng)胸部超聲掃查難以清晰顯示病灶、劇烈咳嗽及無法配合短暫屏氣的患者。術(shù)前與患者充分溝通并囑患者練習(xí)屏氣數(shù)秒，患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)操作由2 名主治醫(yī)師及以上資質(zhì)的介入超聲醫(yī)師掃查并確定病灶最大切面、測量大小，患者取平臥位、坐位或側(cè)臥位，根據(jù)病灶位置確定穿刺部位為肩胛下線、腋后線或鎖骨中線，常規(guī)消毒鋪巾，探頭以無菌探頭套包裹并安裝穿刺引導(dǎo)架及與穿刺針型號(hào)相匹配的附加器。超聲實(shí)時(shí)掃查，測量皮膚至病灶表面的距離，計(jì)算胸壁軟組織厚度加病灶前后徑之和＞2.2 cm，精確預(yù)留針距，并以彩色多普勒血流顯示穿刺路徑及病灶內(nèi)有無大血管。采用2 ml 2%利多卡因局部麻醉，切皮后沿穿刺引導(dǎo)線方向（穿刺角度分別選擇70 °、60 °或50 °）進(jìn)入穿刺部位。實(shí)時(shí)超聲顯示針尖到達(dá)病灶表面時(shí)囑患者屏住呼吸，擊發(fā)活檢槍后迅速退針，穿刺2 或3 針。穿刺點(diǎn)局部消毒并加壓包扎，術(shù)后患者在觀察室監(jiān)測≥30 min。術(shù)畢沿活檢槍的針槽取出標(biāo)本，置入10%甲醛液并標(biāo)記后送病理科。術(shù)后病理診斷以穿刺標(biāo)本中可見腫瘤或可診斷的良性組織或細(xì)胞為穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)本中僅見少量脂肪、纖維結(jié)締組織、血管及橫紋肌組織等病理學(xué)無法做出診斷的組織判定為穿刺無效。

1.3 儀器

采用iU22 型彩色多普勒超聲儀器（美國飛利浦醫(yī)療公司），凸陣探頭頻率3 ～5 MHz、線陣探頭頻率5 ～12 MHz，探頭配置穿刺支架及附加器。采用Bard Max-Core 18 G 或16 G 組織切割自動(dòng)彈射式活檢槍[巴德醫(yī)療科技（上海）有限公司]，穿刺針長度18 cm、射程2.2 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均完成穿刺活檢，病灶大小3 ～164 mm，平均（28.2±22.2）mm。病理做出明確診斷153 例，穿刺無效24 例，穿刺有效率為86.44%（153/177）?；颊叽┐腆w位、病灶大小及穿刺針型號(hào)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病灶大?。?0 mm 及26 ～50 mm的患者穿刺有效率高于病灶大?。?6 mm，患者穿刺時(shí)體位采取坐位、平臥位者的穿刺有效率高于側(cè)臥位，穿刺針型號(hào)16 G 穿刺有效率高于18G?；颊咝詣e、穿刺部位、穿刺角度及穿刺針數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。177 例患者穿刺術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)病率為5.65%（10/177），其中氣胸3 例（1.69%）、胸膜反應(yīng)5 例（2.82%）、咳血痰2 例（1.13%），經(jīng)積極對癥支持處理，病情平穩(wěn)后由臨床醫(yī)生護(hù)送回病房。未見其他并發(fā)癥。見表1、2 和圖1、2。

表1 患者超聲引導(dǎo)病灶穿刺活檢后的病理結(jié)果

表2 不同影響因素對超聲引導(dǎo)病變穿刺有效率比較

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

3 討論

肺部占位性病變早期診斷要求獲得足夠、有效的組織學(xué)及分子特性診斷，因此影像引導(dǎo)的穿刺活檢顯得十分必要[3-4]。肺周圍型病變距肺門較遠(yuǎn)，病灶距胸壁較近但易受肋骨遮擋，小病灶隨呼吸易移位，因此傳統(tǒng)纖維支氣管鏡及CT 引導(dǎo)穿刺活檢受到限制。超聲引導(dǎo)經(jīng)胸穿刺活檢周圍型肺病變尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，如何有效、安全地獲取病變組織以滿足臨床需求是超聲醫(yī)師關(guān)注的問題。

本研究中，高頻線陣探頭與低頻凸陣探頭靈活使用，尤其對貼近胸壁表淺的小病灶優(yōu)勢突出，優(yōu)于胸部CT[5]；同時(shí)，高頻線陣探頭及彩色多普勒血流對穿刺點(diǎn)處肋間動(dòng)脈的再判斷及穿刺時(shí)有效避讓，可減少胸壁出血等并發(fā)癥[6]。超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)性強(qiáng)，能夠清晰顯示并調(diào)節(jié)穿刺針道，定位較準(zhǔn)確；穿刺過程快速、安全，符合成本-效益原則。同時(shí)顯示病灶周圍胸膜增厚及胸腔積液的狀況，穿刺時(shí)選擇聲窗應(yīng)盡量避開肺氣體、肋骨、胸骨等聲通道上的影響，進(jìn)針時(shí)確認(rèn)腫塊與胸壁之間無正常肺組織或盡可能不經(jīng)過肺組織。

關(guān)于穿刺活檢的影響因素，本研究結(jié)果表明，病灶大?。?6 mm 的穿刺有效率明顯低于病灶大小26 ～50 mm 及病灶大?。?0 mm。小病灶導(dǎo)致穿刺取材失敗或取材不足的原因主要有： 從胸膜至病灶的進(jìn)針路徑較短，手術(shù)過程中能夠調(diào)整及校正穿刺角度的空間較小，穿刺中輕微呼吸運(yùn)動(dòng)可造成病灶定位偏差，尤其在第1 針穿刺后病灶易被氣體遮擋使后續(xù)進(jìn)針路徑顯示欠清，這些因素增加了穿刺的技術(shù)難度[7]。因此，術(shù)前強(qiáng)化對患者的屏氣訓(xùn)練、設(shè)計(jì)穿刺最佳路徑、實(shí)時(shí)精準(zhǔn)定位并清晰顯示針道、重視第1 針穿刺取材的有效性是必不可少的[8]。另外，穿刺時(shí)患者體位能否保持穩(wěn)定是穿刺成功的影響因素之一。本研究結(jié)果顯示，采用坐位或平臥位穿刺有效率明顯高于側(cè)臥位，分析原因可能是患者坐位或平臥位較側(cè)臥位時(shí)配合程度高，容易保持手術(shù)過程中的穩(wěn)定性，較易耐受手術(shù)，以減少肺穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[9]。

本研究結(jié)果表明，穿刺角度對穿刺有效率無顯著性影響。因病灶貼近胸壁，超聲實(shí)時(shí)掃查確定適宜的聲窗，顯示病灶最大長軸，采用平面內(nèi)穿刺法，盡量不垂直于病灶，適當(dāng)傾斜進(jìn)針角度可獲得較長的安全穿刺路徑[10]?；顧z數(shù)量2 或3 針對穿刺有效性無顯著性影響。目前對穿刺標(biāo)本的數(shù)量尚無指南或明確推薦，臨床操作中于術(shù)后即刻肉眼評估標(biāo)本的顏色、質(zhì)地、完整性、是否滿槽是有效穿刺的重要保證[11]。此外，本研究結(jié)果提示，16G 穿刺針的穿刺有效率高于18G 穿刺針的有效率，可獲得較完整的穿刺標(biāo)本。

本研究穿刺活檢并發(fā)癥總發(fā)病率為5.65%（10/177），有氣胸、胸膜反應(yīng)及咳血痰，與既往研究結(jié)果相似[12-13]。為提高穿刺活檢安全性，應(yīng)注意麻醉點(diǎn)及部位與穿刺路徑及方向保持一致，避免患者在穿刺過程中因疼痛造成移動(dòng)。術(shù)前與患者充分溝通及屏氣訓(xùn)練非常必要，手術(shù)過程中針尖及針道不清晰時(shí)忌盲目進(jìn)針。

綜上所述，只有規(guī)范各項(xiàng)操作，掌握肺周圍型病變的超聲及相關(guān)影像學(xué)征象，加強(qiáng)穿刺后隨訪，仔細(xì)分析穿刺影響因素，提高操作者熟練度，方能切實(shí)提高超聲引導(dǎo)經(jīng)胸穿刺活檢的有效率，對周圍型肺病變的早期診斷、準(zhǔn)確分期等提供可靠的依據(jù)。