新型冠狀病毒肺炎合并Stevens?Johnson綜合征樣皮損一例

謝小慧 陳輝

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院皮膚科，武漢430030

患者女，22歲，因間斷發(fā)熱、咳嗽伴嘔吐13 d于2020年2 月12 日至華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院就診。患者于2020 年1 月29 日晨起出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.6 ℃，伴畏寒、嗜睡、咳嗽，1 月31 日出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，自服復(fù)方金銀花顆粒、解毒感冒顆粒、藿香正氣丸、阿莫西林，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2月1日在湖北武昌醫(yī)院就診，2次肺部CT檢查均提示“兩肺可見多發(fā)散在小斑片狀磨玻璃樣高密度模糊影”，且2 月5日第2次CT檢查提示“兩肺感染性病灶較前增多”，考慮為“新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）”。2月1日開始予蓮花清瘟膠囊、奧司他韋、莫西沙星治療，病情無明顯改善。2 月5 日患者曾出現(xiàn)抽搐，2 月7 日面部出現(xiàn)片狀水腫性紅斑、斑丘疹、水皰，2 d后迅速進展，軀干、手足出現(xiàn)上述皮損以及大皰，皰壁緊張，口唇出現(xiàn)糜爛。2月11日武昌醫(yī)院咽拭子取材檢測新型冠狀病毒核酸（SARS?CoV?2）陽性，遂以“COVID?19、Stevens?Johnson 綜合征（SJS）”轉(zhuǎn)入華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院。發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，排尿正常?；颊咂鸩∏坝? 月25 日開始因高血壓規(guī)律口服硝苯地平控釋片、吲達帕胺緩釋片，既往體健，否認家族類似疾病史?；颊邽槲錆h本地人，就讀于武漢某大學(xué)，父母均無COVID?19史。否認藥物、食物過敏史。

入院體檢：體溫36.6 ℃，心率90 次，呼吸15 次，血壓169/119 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。左踝關(guān)節(jié)以下水腫，其余各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查（圖1）：面部暗紅斑，散在厚壁緊張水皰，部分口腔黏膜糜爛，口唇紅斑、糜爛、結(jié)痂。軀干、手、足可見片狀水腫性紅斑。足跖大皰，皰壁緊張不易破裂。外陰、肛周無明顯皮損。血液檢查示白細胞5.58×109/L，淋巴細胞比例0.138（參考范圍0.200 ～0.500，下同），淋巴細胞計數(shù)0.77×109/L（1.1×109/L ～3.2×109/L），嗜酸性粒細胞0.02×109/L（0.02×109/L ～0.52×109/L），血紅蛋白74 g/L，血小板129 × 109/L（125.0 × 109/L ～350.0 × 109/L），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶90 U/L（≤33 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶67 U/L（≤32 U/L），白蛋白25.7 g/L（35 ～52 g/L），肌酸激酶417 U/L（≤170 U/L），乳酸脫氫酶357 U/L（135 ～214 U/L），氨基末端腦鈉肽2 341 ng/L（≤116 ng/L）。心電圖提示竇性心動過速、左室高電壓。因外院已行核酸及肺部CT檢查，故入院初未重復(fù)相關(guān)檢查。

診斷：COVID?19，Stevens?Johnson綜合征？

圖1 入院時患者皮損表現(xiàn) 1A：面部淡紅斑、水皰，口唇破潰、結(jié)痂；1B、1C：手、足水腫性紅斑，足跖見厚壁緊張大皰

治療：患者入院后，用地塞米松磷酸鈉10 mg 溶于250 ml生理氯化鈉溶液涂抹口唇，每日3次共3 d，同時予白蛋白、丙種球蛋白10 g支持治療及對癥治療，并停用抗高血壓藥物等院外用藥。治療2 d 后，患者體溫恢復(fù)正常，但出現(xiàn)肝腎功能、心功能等多系統(tǒng)受累，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶105 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶87 U/L，白蛋白25.6 g/L，肌酸激酶393 U/L，乳酸脫氫酶378 U/L，尿素11.00 mmol/L，肌酐82 μmol/L（45 ～84 μmol/L），腎小球濾過率87.8 ml/（min·1.73 m2）［> 90 ml/（min·1.73 m2）］，氨基末端腦鈉肽2 546 ng/L，肌紅蛋白364 mg/L（≤106 mg/L）；未復(fù)查心電圖及心臟超聲；指尖血氧飽和度96%；血氣分析示二氧化碳分壓31.5 mmHg（35.0 ～45.0 mmHg），氧分壓248.0 mmHg（80.0 ～100.0 mmHg），氧飽和度99.5%（91.90%～99.00%）；皮疹加重。全院會診，考慮患者年輕，既往有基礎(chǔ)疾病，診斷COVID?19明確，同時合并心臟、腎臟損傷，癲癇及皮疹原因不明，下一步治療方案需要繼續(xù)完善各項檢查，排查是否有結(jié)締組織疾病及高血壓原因，加用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）治療，繼續(xù)用白蛋白、丙種球蛋白治療，并予呋塞米注射液利尿以減輕心臟負荷等。根據(jù)會診意見，予甲潑尼龍80 mg/d 靜脈滴注，3 d 后甲潑尼龍減量至40 mg/d，6 d 后減量至20 mg/d，予奧美拉唑護胃，并繼續(xù)支持對癥處理。使用激素第2 天患者皮疹開始逐漸消退，呼吸困難等系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)，病情逐漸控制，考慮患者可能存在結(jié)締組織疾病，2 月25日開始口服潑尼松25 mg/d維持治療，患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，2 月24 日及3 月3 日復(fù)查SARS?CoV?2 及血清抗體均為陰性，肺部CT 檢查顯示肺部損傷明顯好轉(zhuǎn)，3 月3 日出院，建議至隔離點隔離康復(fù)2 周，發(fā)熱門診復(fù)診，并擇期風(fēng)濕免疫科就診。隨訪時患者告知已排除結(jié)締組織疾病，并于3月11日停用潑尼松治療。

討論 SJS 病因不明，目前認為主要病因有藥物和細菌、病毒、支原體感染以及腫瘤等［1］。COVID?19 由SARS?CoV?2所致，目前尚無特效藥物，以隔離、抗病毒、對癥支持治療為主。目前已有文獻報道COVID?19 患者伴發(fā)皮膚損害如紅斑、泛發(fā)性蕁麻疹、斑丘疹、肢端缺血性皮損等［2］。Lagziel 等［3］報道1例COVID?19合并疑似SJS/中毒性表皮壞死松解癥（TEN）的患者。

本例患者皮損面積廣泛，累積軀干、顏面、四肢等部位，且出現(xiàn)口腔黏膜受累，皮損較多形紅斑嚴重且廣泛，但尚未累積2 個以上黏膜部位，因此達不到SJS 診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊? 月25 日至2 月12 日因高血壓服用降壓藥物，且病程中服用多種藥物，不排除藥物引起SJS樣皮損可能。有文獻報道SARS?CoV?2 感染合并疑似SJS 的病例［3］，本例患者亦不能排除SARS?CoV?2 所致SJS 樣皮損可能。研究發(fā)現(xiàn)，在超敏反應(yīng)綜合征患者中部分病毒如人皰疹病毒6 型、7 型和EB病毒、巨細胞病毒陽性率明顯高于健康對照組［4］，提示病毒感染可能增加藥疹的危險程度［5］，其機制可能是病毒激活后機體產(chǎn)生劇烈的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀甚至危及生命［6］。本例患者皮損發(fā)生前有用藥史，在感染SARS?CoV?2的情況下，可能因為激發(fā)體內(nèi)劇烈的免疫反應(yīng)而導(dǎo)致對藥物的過敏反應(yīng)，最終出現(xiàn)SJS樣皮損。該患者SJS樣皮損為病毒或藥物單獨作用所致，抑或是病毒感染和致敏藥物相互作用的結(jié)果尚不明確，需要更多病例的臨床觀察。

在治療上，我們采用激素、抗病毒治療及小劑量丙種球蛋白支持治療，取得良好療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突