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    伴蕁麻疹樣皮疹的新型冠狀病毒肺炎一例

    2020-09-21 09:14:22楊婷石年田黎明黃朝衛(wèi)解翠林劉娟韓瑞
    中華皮膚科雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:紅斑蕁麻疹病毒感染

    楊婷 石年 田黎明 黃朝衛(wèi) 解翠林 劉娟 韓瑞

    1鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科,湖北黃石435000;2湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 華中科技大學(xué)附屬武漢中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢市第一醫(yī)院皮膚科430022;3 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 華中科技大學(xué)附屬武漢中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢市第一醫(yī)院放射科430022

    患者女,49 歲,因全身紅斑伴癢痛4 d、發(fā)熱3 h 于2020年1月17日就診?;颊? d前軀干、四肢出現(xiàn)水腫性紅斑,自覺瘙癢,左側(cè)腋下見片狀紅斑,自覺刺痛,未見水皰,大部分皮疹24 h 內(nèi)不能完全消退。3 d 前于黃石市中心醫(yī)院門診診斷為蕁麻疹?蕁麻疹性血管炎?帶狀皰疹?予口服抗組胺藥,外用藥物對癥止癢治療2 d,病情控制不佳,皮疹仍反復(fù)發(fā)作,且皮疹面積逐漸增大。1 d 前自覺乏力、咽干、畏寒,體溫未測。17 日下午出現(xiàn)發(fā)熱(38 ℃)伴關(guān)節(jié)酸痛、乏力、咽干,皮疹繼續(xù)增多,瘙癢明顯,部分皮疹有觸痛不適,再次就診。患者有高血壓和高血脂病史,近2個(gè)月無武漢出入史,無進(jìn)食或接觸野生動(dòng)物史。5年前有急性蕁麻疹發(fā)作病史,治愈后至本次就診前一直未復(fù)發(fā)。起疹前半月無新藥攝入史。否認(rèn)食物過敏史。

    體檢:體溫38 ℃,全身未觸及淋巴結(jié),咽部稍充血,各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查:全身可見大片形態(tài)各異、大小不一的水腫性紅斑,部分皮疹融合成片(圖1),皮溫稍高,部分皮疹觸痛(+),皮疹以軀干和掌跖為主。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:1 月17 日血常規(guī)檢查無異常,C 反應(yīng)蛋白23.12 mg/L,胸部X 線片未見異常影像(圖2)。1 月18 日血常規(guī)檢查示白細(xì)胞3.17×109/L,單核細(xì)胞比例0.016,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.64 × 109/L,C 反應(yīng)蛋白33 mg/L,紅細(xì)胞沉降率32.0 mm/1 h,乳酸脫氫酶282 U/L(參考值120 ~250 U/L)、補(bǔ)體C3 660 mg/L(800 ~1 850 mg/L),IgE 正常,大小便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、降鈣素原均無異常。咽拭子:甲型、乙型流感病毒抗原檢測(膠體金法)陰性,乙型肝炎表面抗體陽性,抗HIV抗體陰性。

    入院診斷:急性蕁麻疹?蕁麻疹樣血管炎?

    治療過程:1月17日予口服富馬酸盧帕他定片10 mg/d,靜脈滴注地塞米松7.5 mg/d,外用爐甘石洗劑止癢,并予補(bǔ)鉀、護(hù)胃等對癥治療,治療期間偶有少許新發(fā)水腫性紅斑,原有皮疹大部分呈離心性消退,完全消退需24 h 以上。入院第3 天皮損基本消退,無色素沉著及脫屑,無發(fā)熱,出現(xiàn)咽干不適。入院第5天地塞米松減量為5 mg/d,患者夜間再次出現(xiàn)低熱(37.8 ℃)、氣短、全身酸痛不適、少許流涕,次日患者自述深呼吸時(shí)背部左側(cè)牽拉痛,無其他不適,一般情況可。隨后幾天患者一直高熱、氣短、胸痛、乏力、咽干不適。

    圖1 患者腹部、大腿可見形態(tài)各異、大小不等的水腫性紅斑,部分皮疹融合成片 圖2 患者胸部X 線片(1 月17 日)未見異常影像 圖3 患者肺部CT 影像 3A:1 月22 日,右肺中葉及下葉散在磨玻璃密度影;3B:1月25日,雙肺磨玻璃密度影較前增多,范圍明顯擴(kuò)大

    追問病史,患者自1月9-17日密切接觸武漢某大學(xué)放假歸來的女兒[無臨床癥狀,且后期檢測示新型冠狀病毒(SARS?CoV?2)核酸和抗體均為陰性]。完善肺部CT(圖3A)檢查示雙肺磨玻璃影,考慮肺間質(zhì)性病變,病毒性肺炎?呼吸內(nèi)科會(huì)診考慮病毒性肺炎,建議患者單間隔離,使用經(jīng)驗(yàn)性方案治療,即鹽酸莫西沙星片0.4 g每日1次、阿比多爾分散片0.2 g每日3次及雙氯芬酸鈉。入院第7天呼吸道9種病原體(嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、立克次體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒)檢測均陰性,血培養(yǎng)陰性,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶89 U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶142 U/L。入院第9天,患者持續(xù)高熱,復(fù)查肺部CT(圖3B)示雙肺磨玻璃影較前增多,考慮肺間質(zhì)性病變,病毒性肺炎?當(dāng)日行SARS?CoV?2 咽拭子檢測,結(jié)果陽性,將患者轉(zhuǎn)至黃石市傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療。

    轉(zhuǎn)院時(shí)診斷:新型冠狀病毒肺炎(COVID?19),病毒疹,蕁麻疹?肝功能異常。

    討論 SARS?CoV?2 感染的臨床表現(xiàn)在被不斷地認(rèn)識(shí)和更新中[1]。Guan 等[2]分析中國1 099 例確診患者,僅2 例提及皮疹表現(xiàn),但沒有描述皮疹發(fā)病時(shí)間和具體皮疹表現(xiàn)。意大利學(xué)者Recalcati[3]納入15 d 內(nèi)無用藥史的88 例COVID?19確診患者,18例(20.4%)出現(xiàn)皮膚表現(xiàn),其中8例發(fā)病時(shí)皮膚即受累,10例入院后出現(xiàn)皮膚受累,表現(xiàn)為紅斑樣皮疹(14 例)、泛發(fā)性蕁麻疹(3 例)和水痘樣水皰(1 例),推斷COVID?19 可能與其他常見病毒感染疾病類似也有皮膚表現(xiàn)。目前報(bào)道的COVID?19 的皮膚改變還有類似登革熱淤點(diǎn)[4]、凍瘡樣皮疹[5]以及短暫性網(wǎng)狀青斑[6]等。EB病毒感染可伴發(fā)一系列的高度可變皮膚表現(xiàn),目前報(bào)道的SARS?CoV?2感染的相關(guān)皮疹與EB病毒感染后的皮疹病譜重疊比例高[7],且SARS?CoV?2感染的皮膚表現(xiàn)可出現(xiàn)在感染的不同時(shí)期,可早于、同時(shí)或晚于其他癥狀出現(xiàn)[8?9]。

    本例患者的蕁麻疹樣皮疹與SARS?CoV?2 感染的關(guān)系有兩種可能,急性蕁麻疹并發(fā)SARS?CoV?2 感染或SARS?CoV?2感染的皮膚表現(xiàn)或前驅(qū)癥狀。首先,本例患者皮疹出現(xiàn)在發(fā)熱前,而通常病毒感染為發(fā)熱數(shù)天后出現(xiàn)皮疹[10];其次,患者皮疹瘙癢明顯,而病毒感染所致的皮疹一般瘙癢程度輕微或無瘙癢癥狀;最后患者既往曾有急性蕁麻疹病史。因此本例患者不能完全排除急性蕁麻疹合并SARS?CoV?2感染。

    關(guān)于第二種可能,從流行病學(xué)調(diào)查來看,本例患者皮疹出現(xiàn)后的主要活動(dòng)區(qū)域及皮膚癥狀出現(xiàn)后門診、住院期間接觸過的人員均未發(fā)現(xiàn)確診病例,因此本例患者很可能在蕁麻疹樣皮疹出現(xiàn)前有病毒接觸史。從發(fā)病時(shí)間看,SARS?CoV?2 感染的潛伏期一般1 ~14 d,平均4 d[2],本例患者出現(xiàn)皮疹后第3 天有乏力和畏寒,第4 天有低熱、咽干、疲乏、肌肉酸痛等SARS?CoV?2感染的常見早期癥狀[2],提示蕁麻疹樣皮疹發(fā)生前可能已處于SARS?CoV?2感染的潛伏期,而皮膚癥狀可能為SARS?CoV?2的早期癥狀,出現(xiàn)在疾病的前驅(qū)期或亞臨床期[4,8?9,11]。Tang等[9]總結(jié)了PubMed數(shù)據(jù)庫中報(bào)道的60例SARS?CoV?2感染的皮膚表現(xiàn)特點(diǎn),3例皮膚癥狀出現(xiàn)在前驅(qū)期或亞臨床期。Gunawan 等[11]報(bào)道1 例蕁麻疹皮疹發(fā)生2 d后出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀的確診病例,與本例患者有相似處,以皮膚癥狀為SARS?CoV?2感染后的首發(fā)癥狀。Amatore 等[12]報(bào)道1 例僅有蕁麻疹伴發(fā)熱表現(xiàn)的COVID?19的患者,皮疹7 d后消退,病程中未出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀,該患者的皮膚表現(xiàn)、皮疹分布以及癥狀持續(xù)時(shí)間均與本文患者類似。西班牙皮膚性病學(xué)學(xué)會(huì)2020年4月對合并皮膚表現(xiàn)的SARS?CoV?2 感染患者進(jìn)行全國性病例收集,234例確診患者中49例(21%)有蕁麻疹表現(xiàn),2例(4%)皮疹表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,提示少數(shù)SARS?CoV?2感染患者以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀[8]。從臨床癥狀看,本例蕁麻疹樣皮疹持續(xù)時(shí)間均超過24 h,皮疹消退后無色素沉著,患者排除食物、藥物和免疫系統(tǒng)疾病所致的蕁麻疹,因此,病毒感染為本次蕁麻疹發(fā)作的病因可能性較大。SARS?CoV?2 感染后的皮疹不同于普通病毒疹,可以出現(xiàn)瘙癢癥狀[8?9,12]。從實(shí)驗(yàn)室檢查看,患者出現(xiàn)皮疹后第4日(收入院當(dāng)日)血常規(guī)正常,C反應(yīng)蛋白升高,第5日(入院第2天)血常規(guī)白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞降低(提示此時(shí)病毒感染可能已致實(shí)驗(yàn)室檢查異常,但醫(yī)務(wù)人員傾向排查結(jié)締組織病,未進(jìn)一步完善病毒感染相關(guān)檢查),C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、乳酸脫氫酶升高,降鈣素原正常,入院第7天出現(xiàn)復(fù)查肝功能異常,但I(xiàn)gE正常,其中白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞降低、乳酸脫氫酶升高、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高均是新型冠狀病毒肺炎常見的異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[2,13],提示本例為病毒感染可能性大。按疾病的一元論思維,本例蕁麻疹樣皮疹可能為病毒感染所致,因其病程(約7 d)與文獻(xiàn)[8]報(bào)道的蕁麻疹皮疹平均病程為6.8 d相似,且因未進(jìn)行有效的抗病毒治療,蕁麻疹樣皮疹雖然消退,但病毒進(jìn)一步侵犯內(nèi)臟系統(tǒng),在激素減量后當(dāng)晚(住院第5 天)患者再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,肺炎等其他癥狀也進(jìn)一步顯現(xiàn)。

    綜上所述,本例蕁麻疹樣皮疹為SARS?CoV?2感染的皮膚表現(xiàn)可能性大,但不能完全排除兩種疾病并發(fā)的可能。蕁麻疹的病因復(fù)雜,包括食物、吸入物、藥物、感染以及免疫等多種因素,感染作為外源性因素在蕁麻疹發(fā)生中的作用較隱匿,多數(shù)情況下臨床無法確定蕁麻疹的發(fā)作與感染是否存在必然的關(guān)系[13],同時(shí)也不能排除是否合并其他原因誘發(fā)蕁麻疹。本文旨在提示SARS?CoV?2 感染可能存在皮膚表現(xiàn),但皮疹表現(xiàn)存在多樣性和高度可變性,同時(shí)可出現(xiàn)在感染的不同時(shí)期。在疫情期間皮膚科醫(yī)生在臨床診斷中需要考慮到SARS?CoV?2感染,密切關(guān)注皮疹變化和隨訪患者病情轉(zhuǎn)歸。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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