中國關(guān)節(jié)病型銀屑病診療共識(shí)（2020）

《中國關(guān)節(jié)病型銀屑病診療共識(shí)（2020）》編寫委員會(huì)專家組

關(guān)節(jié)病型銀屑?。╬soriasis arthropathica）或稱銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA），在中國銀屑病患者中的發(fā)生率為6%～13%［1?2］。其發(fā)生率隨著銀屑病病程延長而升高，歐美報(bào)道可高達(dá)30%。PsA 好發(fā)年齡為30 ～50 歲，無明顯性別差異，患者皮損和關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度不平行，75%～84%的患者先有皮損，約15%皮損與關(guān)節(jié)炎同時(shí)發(fā)生或者關(guān)節(jié)炎先于皮損，給早期診斷造成了困難［3］。臨床工作中皮膚科醫(yī)生除了皮膚損害還要關(guān)注患者的關(guān)節(jié)炎癥狀，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生對(duì)血清類風(fēng)濕因子陰性的關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)注意檢查是否有銀屑病皮損、甲改變，早期診斷和及時(shí)有效的治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。

隨著免疫學(xué)、遺傳學(xué)的發(fā)展，近年來PsA 臨床診療手段發(fā)生了顯著變化，特別是生物制劑的發(fā)展大大提升了治療效果。在參考國內(nèi)外最新共識(shí)及指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的診療現(xiàn)狀，制定《中國關(guān)節(jié)病型銀屑病診療共識(shí)》，希望該共識(shí)能夠推動(dòng)并規(guī)范我國PsA的診治，提高患者生活質(zhì)量。

一、PsA的病因和發(fā)病機(jī)制

與其他類型銀屑病相似，PsA 的發(fā)生與遺傳、免疫因素密切相關(guān)，感染、創(chuàng)傷、精神壓力、內(nèi)分泌及藥物等內(nèi)外環(huán)境因素有促發(fā)作用［4?5］。

遺傳因素及免疫異常在PsA 的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。PsA 表現(xiàn)為一級(jí)親屬中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的多基因遺傳模式，等位基因人類白細(xì)胞抗原（HLA）?B08、HLA?B27、HLA?B38、HLA?B39 以及非HLA 位點(diǎn)白細(xì)胞介素23 受體（IL?23R）、腫瘤壞死因子α 誘導(dǎo)蛋白3（TNFAIP3）等與PsA 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［6?7］。免疫機(jī)制涉及樹突細(xì)胞和Th1、Th17、Th22、CD8+T細(xì)胞及Treg細(xì)胞等多種T淋巴細(xì)胞亞群及促炎因子如IL?23、IL?17A/F、IL?22及腫瘤壞死因子α（TNF?α）等；巨噬細(xì)胞、固有淋巴樣細(xì)胞、黏膜相關(guān)T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞等固有免疫細(xì)胞活化分泌大量促炎因子也參與該病發(fā)生。IL?23、IL?17、IL?22 及TNF?α 可促進(jìn)炎癥反應(yīng)并激活皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞以及關(guān)節(jié)和附著點(diǎn)駐留細(xì)胞如成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞，這些細(xì)胞激活后可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶、組織蛋白酶K，表達(dá)核因子κ B受體活化因子配體等，導(dǎo)致皮膚炎癥和增生的同時(shí)，也可使軟骨降解、骨侵蝕及關(guān)節(jié)損傷；上述細(xì)胞釋放的促炎介質(zhì)進(jìn)一步招募更多炎癥細(xì)胞局部聚集，從而產(chǎn)生持久炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致PsA的發(fā)生和發(fā)展［8］。

二、臨床表現(xiàn)

（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)及分型

PsA 關(guān)節(jié)損害常累及指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)，也可累及腕、踝、肘、膝等四肢大關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。關(guān)節(jié)受累常不對(duì)稱，遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)受累是PsA的特征性表現(xiàn)，早期累及手關(guān)節(jié)較足關(guān)節(jié)多見。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、晨僵，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)不同程度的功能障礙，甚至發(fā)生殘毀。PsA的分型方法有多種，一般分為外周關(guān)節(jié)炎型和中軸（脊柱）關(guān)節(jié)炎型（axial disease/spondyloarthritis），部分患者可以外周和脊柱同時(shí)受累。

1.外周關(guān)節(jié)炎型：外周關(guān)節(jié)炎型在不同的患者或疾病的不同階段可表現(xiàn)為遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)炎型、單關(guān)節(jié)炎型或非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎型、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型、附著點(diǎn)炎型、指（趾）炎型、殘毀性關(guān)節(jié)炎型等［3］。

（1）遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)炎型（distal pattern）：是PsA的早期表現(xiàn)形式，約占5%，病變以累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，常伴指（趾）炎和銀屑病甲病變。

（2）單關(guān)節(jié)炎或非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎型（monoarticular or asymmetrical oligoarticular pattern）：約占70%，以手足遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)散在受累為主，受累關(guān)節(jié)數(shù)≤4 個(gè)，分布多不對(duì)稱。

（3）多關(guān)節(jié)炎型（polyarticular pattern）：病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，也可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及腕、肘、膝和踝等大關(guān)節(jié)，約占15%，受累關(guān)節(jié)數(shù)>4個(gè)，關(guān)節(jié)侵蝕程度較高。

（4）附著點(diǎn)炎（enthesitis）：部分PsA 患者有附著點(diǎn)炎的表現(xiàn)，約4%為首發(fā)表現(xiàn)。最常見的表現(xiàn)為足底筋膜炎、跟腱炎、髕腱附著點(diǎn)炎、肱骨外上髁炎或內(nèi)上髁炎等。

（5）指（趾）炎（dactylitis）：表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)手指或足趾的完全腫脹，也稱為“臘腸指（趾）”，足趾比手指更常受累。16% ～48%的PsA 患者有指（趾）炎表現(xiàn)。

（6）殘毀性關(guān)節(jié)炎型（arthritis mutilans）：是PsA的嚴(yán)重類型，約占5%，主要累及手指、足趾和掌指（跖趾）關(guān)節(jié)。骨溶解嚴(yán)重可引起指、趾縮短畸形，即所謂的“望遠(yuǎn)鏡”征。關(guān)節(jié)可強(qiáng)直、畸形，發(fā)生殘毀性關(guān)節(jié)炎者往往起病年齡更小。

2.中軸（脊柱）關(guān)節(jié)炎型：約占5%，男性患者為女性的3 ～5 倍，年齡大者多見。主要臨床特征與強(qiáng)直性脊柱炎相似，但骶髂關(guān)節(jié)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)志，而少數(shù)中軸型PsA可以只有脊柱炎而不伴骶髂關(guān)節(jié)炎。

3.外周脊柱混合型：該型外周關(guān)節(jié)和脊柱均受累，約占PsA 患者的10% ～50%，較單獨(dú)脊柱受累常見［1］。患者除脊柱及骶髂關(guān)節(jié)受累外，外周各大小關(guān)節(jié)均可受累，以手足小關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)常見。亦可伴有附著點(diǎn)炎、指（趾）炎?；颊卟粌H具有外周關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)（疼痛、腫脹、壓痛、活動(dòng)受限、畸形等），還常伴有炎癥性脊柱痛［表現(xiàn)為腰背部不適或疼痛（夜間明顯）、晨僵、活動(dòng)后改善等］，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直和活動(dòng)受限。中軸受累以骶髂關(guān)節(jié)（96.7%）和腰椎（63.3%）常見，頸椎（23.3%）和胸椎（16.7%）則相對(duì)少見。與無脊柱受累的PsA患者相比，伴脊柱受累者關(guān)節(jié)發(fā)病的年齡較早，且關(guān)節(jié)炎早發(fā)于銀屑病皮損的比例較高。

（二）皮膚及甲表現(xiàn)

1.皮膚表現(xiàn)：銀屑病皮損通常分為尋常型、膿皰型和紅皮病型。

尋常型皮損表現(xiàn)為全身各個(gè)部位均可受累的紅色丘疹、斑塊，上覆銀白色鱗屑，其中頭皮、肘、脛前等四肢伸側(cè)更為明顯和頑固，去除鱗屑可見發(fā)亮的薄膜，刮去薄膜見點(diǎn)狀出血（Auspitz 征），上述特征具有診斷意義。但經(jīng)過外用藥或其他方法治療后，銀屑病皮損特征將不典型。

膿皰型銀屑病表現(xiàn)為局部或泛發(fā)的粟粒大小無菌性膿皰，常反復(fù)發(fā)作，有專家認(rèn)為SAPHO綜合征即是一種伴有明顯膿皰損害的PsA類型。

紅皮病型銀屑病表現(xiàn)為全身大面積潮紅、脫屑，常由尋常型或膿皰型演變而來。

銀屑病皮損是PsA 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等炎癥性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別點(diǎn)，各型銀屑病皮損與關(guān)節(jié)炎沒有直接關(guān)系，但關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)和銀屑病的病程長短有一定相關(guān)性；有文獻(xiàn)報(bào)道反向性銀屑病患者發(fā)生PsA的風(fēng)險(xiǎn)略高于尋常型銀屑病患者［9］。

2.指（趾）甲表現(xiàn)：指（趾）甲改變是PsA的重要特征，PsA 患者中約80%有指（趾）甲病變，而沒有關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者僅20%有指（趾）甲病變。表現(xiàn)為甲床、甲基質(zhì)病變，前者包括甲分離、甲下角化過度、裂片狀出血和油斑改變，甲基質(zhì)受累的特征性表現(xiàn)有點(diǎn)狀凹陷、白甲、甲半月紅斑和甲破碎。甲受累患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累的比例為43%～70%［10?11］，是銀屑病患者關(guān)節(jié)受累最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。

（三）共?。╟omorbidity）

半數(shù)以上的PsA 患者至少有1 種以上的共病，常見共病包括心血管疾病、代謝綜合征（或某些代謝指標(biāo)異常，如肥胖、糖耐量及血脂異常）、高尿酸血癥與痛風(fēng)、肝病、炎癥性腸病、眼病、抑郁和焦慮等［12?13］。

1.心血管疾?。篜sA 患者易伴發(fā)心血管疾病，發(fā)生率約6.5%，包括冠心病、卒中和心功能不全等，成為PsA患者死亡的首要原因。

2.代謝綜合征：PsA患者代謝綜合征發(fā)生率為27%～58%，且與PsA嚴(yán)重程度正相關(guān)。PsA患者中肥胖者占30%～81%，平均體重指數(shù)為27 ～29 kg/m2，患者肥胖程度超過健康對(duì)照和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎人群；高血壓病在PsA 患者中發(fā)生率為20% ～74%，糖尿病為8.5% ～36%；PsA 可伴發(fā)高密度脂蛋白降低、載脂蛋白B 升高等多種脂代謝異常。PsA 患者痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，高尿酸血癥是PsA 的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.肝臟疾?。篜sA 患者約65%合并非酒精性脂肪肝，另外患肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。

4.炎癥性腸?。篜sA 患腸病的風(fēng)險(xiǎn)增加，研究顯示，潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病在PsA患者中的發(fā)生率分別為2%和2.1%，在尋常型銀屑病患者中分別為1.3%和1.6%。

5. 眼?。篜sA 可并發(fā)葡萄膜炎、干眼癥、角膜炎、瞼緣炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎等。其中葡萄膜炎最常見，約7%的PsA 患者可發(fā)生前葡萄膜炎或后葡萄膜炎。葡萄膜炎常見于脊柱受累的患者，且多為雙側(cè)。

6.抑郁和焦慮：PsA患者伴發(fā)抑郁和焦慮的比例分別為36.6%和22.2%，高于尋常型銀屑病患者（24.4%和9.6%）。

三、輔助檢查

（一）影像學(xué)檢查

X 線、超聲和核磁共振成像（MRI）廣泛用于PsA的影像學(xué)評(píng)估，不同成像技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)和局限性。PsA的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，與強(qiáng)直性脊柱炎、RA等炎性關(guān)節(jié)病存在交叉，因此需要結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行鑒別診斷。PsA 的影像學(xué)檢查需要根據(jù)發(fā)病階段和關(guān)節(jié)部位選擇不同的檢查方法，早期PsA以骨髓水腫和附著點(diǎn)炎、腱鞘滑膜炎、滑囊炎、軟組織水腫為主要表現(xiàn)，進(jìn)展期或殘毀型關(guān)節(jié)炎以骨質(zhì)侵蝕、骨贅、骨橋形成或韌帶鈣化、關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)［14］。脊柱關(guān)節(jié)炎型建議選擇MRI進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)和脊柱檢查；外周關(guān)節(jié)炎型可選擇X線、超聲和/或MRI檢查；超聲和MRI更有助于附著點(diǎn)炎、指（趾）炎等炎癥性病變的發(fā)現(xiàn)和評(píng)估。

1.常規(guī)X線檢查：

（1）手足關(guān)節(jié)病變：PsA 患者軟骨丟失常引起手足遠(yuǎn)端指間和近端指間關(guān)節(jié)的間隙狹窄；關(guān)節(jié)邊緣骨侵蝕形成“鼠耳”征，廣泛侵蝕破壞軟骨下骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙增寬。指骨末端可以變得尖銳，形成“筆尖-筆帽”征，也可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端指骨骨質(zhì)溶解、吸收，患者常伴隨嚴(yán)重的甲病變。PsA患者遠(yuǎn)端趾骨常受累，伴骨硬化、附著點(diǎn)炎、骨膜炎和軟組織腫脹，嚴(yán)重者發(fā)生關(guān)節(jié)脫位；跟腱附著點(diǎn)的跟骨侵蝕和骨質(zhì)增生形成不規(guī)則骨刺。

（2）其他外周關(guān)節(jié)病變：PsA 患者肩、肘、膝和踝關(guān)節(jié)受累常不對(duì)稱，軟骨損害普遍存在，伴鄰近骨侵蝕和骨增生改變；在肩袖、喙鎖韌帶、髕韌帶、坐骨結(jié)節(jié)和股骨粗隆附著處可見骨刺形成。

（3）中軸病變：主要表現(xiàn)為不對(duì)稱的骶髂關(guān)節(jié)炎，軟骨下骨發(fā)生硬化、骨質(zhì)破壞，最終關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)內(nèi)骨性強(qiáng)直。骶骨和髂骨之間可發(fā)生韌帶骨化以及非邊緣性和不對(duì)稱的韌帶骨贅、椎旁骨化。骨性增生可以表現(xiàn)為椎旁骨化、韌帶骨贅或骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直。PsA 頸椎受累常表現(xiàn)為椎間關(guān)節(jié)和椎間盤間隙變窄、后縱韌帶鈣化、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、齒狀突侵蝕。

2. 超聲檢查：超聲檢查越來越廣泛地應(yīng)用于PsA的評(píng)估，主要用于外周關(guān)節(jié)的探查?；译A超聲可觀察病變結(jié)構(gòu)改變，多普勒超聲尤其是能量多普勒超聲通過血流信號(hào)的強(qiáng)弱可敏感地反映病變區(qū)的炎癥情況，二者結(jié)合可顯示PsA 患者的關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎、甲病變和皮損改變［15］，其中附著點(diǎn)炎、指（趾）炎表現(xiàn)更有特征性。

（1）關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)旁病變：

①附著點(diǎn)炎：正常情況下附著點(diǎn)在超聲下表現(xiàn)為纖維狀或均勻線狀的高回聲束，不伴能量多普勒信號(hào)。附著點(diǎn)炎的超聲表現(xiàn)為相互垂直的兩個(gè)平面均可見肌腱、韌帶附著處回聲減低和/或附著處增厚（有時(shí)可見鈣化），有時(shí)可見多普勒血流信號(hào)和/或附著處骨質(zhì)改變（包括骨贅、骨侵蝕或骨皮質(zhì)不光滑）。肌腱端附著點(diǎn)炎的病變分為慢性/非活動(dòng)性和急性/活動(dòng)性兩種，前者包含肌腱端骨贅、鈣化和侵蝕，后者包含肌腱端增厚、回聲降低和出現(xiàn)能量多普勒信號(hào)［16］，經(jīng)有效治療，急性/活動(dòng)性病變可得到改善。

②指（趾）炎：超聲顯示，指（趾）炎的病理改變主要為屈肌腱鞘炎，導(dǎo)致彌漫性皮下軟組織炎癥，伴輕度滑膜炎癥。

③其他：PsA還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)腔積液、骨贅及骨侵蝕等多種炎癥和結(jié)構(gòu)性病變，與其他炎癥或非炎癥性疾病中的此類改變表現(xiàn)相似。

（2）皮膚和甲改變：超聲下最常見的皮損表現(xiàn)為表皮、真皮增厚，真皮淺層低回聲，且能量多普勒超聲提示血流增加。高頻超聲下正常甲板顯示3 層結(jié)構(gòu)，背側(cè)、腹側(cè)兩層甲板呈高回聲，中間為較細(xì)的無回聲線。早期銀屑病甲腹側(cè)高回聲甲板銳度逐漸喪失，隨疾病進(jìn)展中間無回聲層出現(xiàn)局灶或完全消失，最終導(dǎo)致全甲板增厚和融合。甲板和遠(yuǎn)端指（趾）骨緣間的甲床也可同時(shí)出現(xiàn)增厚和血流增加。

3.MRI 檢查：MRI 對(duì)軟組織具有分辨優(yōu)勢(shì)，可以顯示PsA 骨髓水腫和骨質(zhì)侵蝕、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎、關(guān)節(jié)滑膜炎、腱鞘滑膜炎以及關(guān)節(jié)周圍的皮下組織水腫［17］。MRI 檢查技術(shù)建議使用基于快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）或DIXON的脂肪抑制快速自旋回波（FSE）/渦輪自旋回波（TSE）T2WI 序列和一個(gè)不加脂肪抑制的SE/FSE T1WI序列，兩者以相同的層面掃描，以顯示骨髓水腫、骨質(zhì)侵蝕為目標(biāo)；以顯示附著點(diǎn)炎、腱鞘滑膜炎、滑囊炎和軟組織水腫為目標(biāo)時(shí)，建議補(bǔ)充Gd-造影劑增強(qiáng)的脂肪抑制T1WI序列，有利于評(píng)價(jià)炎癥的活躍程度。

（1）骨髓水腫與骨質(zhì)侵蝕：是PsA的早期表現(xiàn)，在X線顯示關(guān)節(jié)病損之前即可出現(xiàn)，在殘毀性關(guān)節(jié)炎型更加顯著。骨髓水腫在STIR或DIXON脂肪抑制的T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，骨質(zhì)侵蝕在T1WI上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)低信號(hào)和骨髓腔脂肪高信號(hào)消失，骨質(zhì)增生表現(xiàn)為T1WI 上關(guān)節(jié)周圍異常的骨贅/骨橋形成。骨質(zhì)侵蝕和骨質(zhì)增生建議補(bǔ)充X線或三維CT協(xié)助顯示。PsA 的骨髓水腫比RA 更加廣泛，可以累及到骨干骨髓，以附著點(diǎn)為中心，而RA 一般在軟骨下或干骺端，以關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)為中心；骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的骨髓水腫需要和其他脊柱關(guān)節(jié)炎鑒別，骨侵蝕在RA 比PsA 更常見，但骨周圍炎在PsA 更顯著。

（2）指（趾）炎：是PsA的特征性改變，一般由于手足屈肌腱的腱鞘滑膜炎所致，累及附著點(diǎn)、滑膜、側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)周圍皮下組織，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的炎癥水腫可延及指甲下組織。在脂肪抑制的T2WI圖像上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍組織彌漫的高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后的T1WI圖像上表現(xiàn)為異常強(qiáng)化的高信號(hào)。

（3）附著點(diǎn)炎：在PsA中廣泛存在，常累及坐骨結(jié)節(jié)、肱骨岡上肌和跟腱的附著點(diǎn)，與肌腱滑膜炎和關(guān)節(jié)周圍組織水腫一起，在STIR 或脂肪抑制的T2WI 上表現(xiàn)為高信號(hào)，同時(shí)合并附著點(diǎn)周圍的骨髓水腫，但是不能和其他脊柱關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷等其他原因?qū)е碌母街c(diǎn)炎鑒別。

（4）關(guān)節(jié)滑膜炎與腱鞘滑膜炎：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)囊外軟組織彌漫水腫，在脂肪抑制的T2WI上呈彌漫的高信號(hào)，增強(qiáng)掃描T1WI可以顯示滑膜增厚并異常強(qiáng)化。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查及常見共病實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

目前PsA患者尚無特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，約40%的患者血常規(guī)顯示白細(xì)胞輕度升高；50%的PsA 患者在急性期紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白升高；約13%的PsA 患者類風(fēng)濕因子陽性，且陽性率隨著年齡的增長而增加；約5%的PsA 患者抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性［1］。HLA?B27和IL?13的基因多態(tài)性與PsA關(guān)系密切［2］，研究顯示，中軸型、多關(guān)節(jié)型伴中軸關(guān)節(jié)受累及少關(guān)節(jié)型伴中軸關(guān)節(jié)受累患者HLA?B27 陽性率分別為56%、24%及31%，HLA?B27與附著點(diǎn)炎、指（趾）炎和對(duì)稱性骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)病相關(guān)。

針對(duì)PsA患者常見共病，診治過程中要注意血糖、血脂、血尿酸等指標(biāo)的檢測(cè)。對(duì)于系統(tǒng)應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、來氟米特、環(huán)孢素等治療的患者，應(yīng)定期進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等檢測(cè)，使用環(huán)孢素者還要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。近年來，PsA患者使用生物制劑越來越普遍，且獲得較好療效，但應(yīng)用生物制劑前應(yīng)嚴(yán)格篩查，并規(guī)范隨訪肝炎、結(jié)核、腫瘤等相關(guān)指標(biāo)。

四、診斷

（一）PsA早期篩查

多數(shù)PsA 患者的皮膚病變先于關(guān)節(jié)病變，約15%的患者先出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎后出現(xiàn)皮損或者兩者同時(shí)出現(xiàn)。我國皮膚科醫(yī)生參與的門診研究表明，在銀屑病患者中早期關(guān)節(jié)炎問卷篩查（early arthritis for psoriatic patients questionnaire）有助于PsA 的早期診斷［2］。皮膚科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)在銀屑病患者中對(duì)PsA的篩查和早期診斷，減少漏診、誤診，當(dāng)出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮PsA的可能性：①有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累而無原發(fā)性手關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)；②有非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎、臘腸指（趾），無皮下結(jié)節(jié)且類風(fēng)濕因子陰性；③有銀屑病家族史；④有銀屑病甲改變；⑤中軸關(guān)節(jié)X線片顯示1個(gè)或數(shù)個(gè)異常，包括骶髂關(guān)節(jié)炎、不典型韌帶骨贅、脊柱旁骨化；⑥外周關(guān)節(jié)X線片顯示關(guān)節(jié)破壞，特別是伴有末節(jié)指（趾）骨基底增寬和骨溶解的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)破壞。另外附著點(diǎn)炎、脊柱受累但壓痛較輕等特點(diǎn)均提示PsA。與此同時(shí)，風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)于具有PsA特征的關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)頭皮、指（趾）甲、生殖器及腹股溝等屈側(cè)部位皮膚損害的識(shí)別。

（二）診斷/分類標(biāo)準(zhǔn)

自1973 年Moll 和Wright 最早提出PsA 的分類標(biāo)準(zhǔn)以來，出現(xiàn)了Bennett診斷標(biāo)準(zhǔn)、Vasey?Espinoza標(biāo)準(zhǔn)、Gladman 標(biāo)準(zhǔn)、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）標(biāo) 準(zhǔn)、McGonagle 標(biāo) 準(zhǔn)、Fournie 標(biāo) 準(zhǔn) 和2006 年的CASPAR（classification critetia for psoriatic arthritis）分類標(biāo)準(zhǔn)，不同標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中敏感性、特異性不一。

Moll和Wright分類標(biāo)準(zhǔn)簡單，在過去應(yīng)用較廣泛，該標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下3條：①至少有1處關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個(gè)月以上；②有銀屑病皮損和/或1個(gè)指（趾）甲上有20 個(gè)以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；③血清IgM型類風(fēng)濕因子陰性（滴度<1∶80）［18］。

2006 年的CASPAR 分類標(biāo)準(zhǔn)敏感性為91.4%，特異性為98.7%，目前應(yīng)用比較廣泛［19］。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)存在關(guān)節(jié)、脊柱或肌腱端炎癥性關(guān)節(jié)病的患者進(jìn)行評(píng)估，以下5項(xiàng)中得分≥3分者可診斷PsA：（1）有銀屑病證據(jù)：①皮膚科、風(fēng)濕科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)銀屑病皮膚損害的現(xiàn)病史（2分），②患者本人、皮膚科、風(fēng)濕科醫(yī)師或其他有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員證實(shí)曾患有銀屑病的個(gè)人史（1分），③患者訴一級(jí)或二級(jí)親屬中有銀屑病的家族史（1 分）；（2）體檢發(fā)現(xiàn)典型的銀屑病甲改變（1 分）；（3）類風(fēng)濕因子陰性（1 分）：檢測(cè)可用凝膠法之外的其他任何方法，最好采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或比濁法；（4）指（趾）炎：①整個(gè)手指（足趾）腫脹的現(xiàn)病史（1分），②風(fēng)濕科、皮膚科醫(yī)師記錄的指（趾）炎既往史（1 分）；（5）近關(guān)節(jié)端新骨形成放射學(xué)證據(jù)（1分）：手足X線片可見關(guān)節(jié)邊緣邊界不清的骨化（需排除骨贅）。

五、治療

（一）治療藥物

1. 非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti?inflammatory drug，NSAID）主要通過抑制環(huán)氧化酶活性和前列腺素合成發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，可以快速有效緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀。在PsA 的治療中，NSAID是中軸受累患者的一線治療藥物，外周關(guān)節(jié)受累的患者也可以選擇使用［20］。但是NSAID 常導(dǎo)致腹部不適、惡心等，甚至發(fā)生消化性潰瘍、出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)也可能增加患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床使用前應(yīng)充分評(píng)估患者可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化治療很重要，必要時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑或質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)避免多種NSAID聯(lián)合使用。

2. 改 變 病 情 抗 風(fēng) 濕 藥（disease?modifying antirheumatic drug，DMARD）：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、環(huán)孢素等是傳統(tǒng)改變病情抗風(fēng)濕藥，臨床實(shí)踐顯示對(duì)外周PsA治療有效［21］，對(duì)中軸型無明顯效果。

（1）MTX：是葉酸拮抗劑，具有免疫抑制和抗炎作用，應(yīng)用最為廣泛。劑量與用法：7.5 ～15 mg 每周1次，口服，特殊情況下采用皮下、肌內(nèi)注射或靜脈注射。兒童劑量：10 mg/（m2·周）；可與柳氮磺吡啶或TNF?α拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。為減少不良反應(yīng)，部分耐受性差的患者可在服用MTX 的第2 天服用1 片（5 mg）葉酸。常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、口腔炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶增高，還可導(dǎo)致可逆性骨髓抑制、肺炎、脫發(fā)、畸胎等，偶致肝纖維化、肝硬化［22］。用藥期間需定期檢查血常規(guī)和肝腎功能，MTX 連續(xù)累積劑量達(dá)到1 500 mg時(shí)更需注意其不良反應(yīng)，必要時(shí)可行肝穿刺或檢測(cè)Ⅲ型前膠原氨基末端肽，以確定有無肝纖維化或進(jìn)展程度。

（2）柳氮磺吡啶：可通過抑制前列腺素E2合成酶、5-脂氧酶途徑而發(fā)揮抗炎作用，還具有免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。能減輕疼痛及關(guān)節(jié)局部炎癥，改善晨僵，減慢ESR 和降低C 反應(yīng)蛋白。通常第1 周0.5 ～1.0 g/d，分2 次服用，以后每周增加500 mg，直至2.0 ～3.0 g/d，維持劑量一般為2.0 g/d。常見不良反應(yīng)有胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、抑郁、頭痛等。

（3）來氟米特：在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為活性代謝物，通過抑制二氫乳清酸脫氫酶活性，抑制活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成，進(jìn)而抑制DNA 和RNA 的合成和淋巴細(xì)胞增殖。推薦劑量為20 mg/d，4 周內(nèi)起效，但對(duì)PsA 治療的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為極低級(jí)［21］。不良反應(yīng)輕微，主要為腹瀉、惡心、脫發(fā)和皮疹；因有致畸作用，孕婦禁服。

（4）環(huán)孢素：是選擇性作用于T 淋巴細(xì)胞的強(qiáng)效免疫抑制劑，對(duì)PsA的治療證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為極低級(jí)［21］。起始劑量為每日2.5 ～3.5 mg/kg，不超過每日5 mg/kg，分1 ～2 次口服，一般于12 周后評(píng)估治療反應(yīng)，無效則停止使用，療程不超過2 年。主要不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、牙齦增生、腎功能損害、高血壓等。

3. 生物制劑：生物制劑是治療PsA 的有效手段，能夠改善關(guān)節(jié)炎的預(yù)后，極大提高患者的生活質(zhì)量。目前我國批準(zhǔn)用于銀屑病治療的生物制劑包括TNF?α 抑制劑如依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗，IL?12/23 抑制劑如烏司奴單抗，IL?17A抑制劑如司庫奇尤單抗（secukinumab）、依奇珠單抗（ixekizumab）等［23］。上述生物制劑雖然在我國尚未批準(zhǔn)用于PsA的治療，但國內(nèi)外相關(guān)指南或共識(shí)及臨床研究都表明這些生物制劑治療PsA 有效且安全［24］。

（1）TNF?α抑制劑：目前有5種TNF?α抑制劑用于PsA的治療，分別為受體融合蛋白依那西普和單克隆抗體如英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗（golimumab）和培塞利珠單抗（certolizumab）。這些制劑通過有效阻斷TNF?α 的生物學(xué)效應(yīng)，改善PsA指（趾）炎和附著點(diǎn)炎癥狀，抑制關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，對(duì)皮膚損害和甲病變也有效，從而提高患者生活質(zhì)量［21］。

TNF?α抑制劑的使用方法分別是：依那西普成人用量為25 mg 每周2 次，或50 mg 每周1 次，皮下注射，4 歲以上兒童用量為每周0.8 mg/kg；英夫利西單抗5 mg/kg，第0、2、6周及以后每隔8周各1次，靜脈滴注，每次靜脈輸注時(shí)間不得低于2 h，輸注結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)觀察1 ～2 h。阿達(dá)木單抗首次80 mg，第2 周40 mg，此后每2 周40 mg 皮下注射，可用于4歲以上兒童。戈利木單抗50 ～100 mg皮下注射，每月1 次。培塞利珠單抗200 mg，每2 周1 次，或400 mg 每4 周1 次，皮下注射。TNF?α 抑制劑治療PsA的目標(biāo)是在用藥3 ～6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)療效，然后進(jìn)行鞏固治療。鞏固治療的療程尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，對(duì)于PsA患者應(yīng)盡量長期鞏固，維持其關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)改善的狀態(tài)。如果患者因經(jīng)濟(jì)、安全性等因素希望停用TNF?α抑制劑，也應(yīng)在至少維持無明顯關(guān)節(jié)腫疼癥狀半年以上方可停藥，停藥后應(yīng)繼續(xù)密切觀察病情，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀加重應(yīng)盡早重啟治療。應(yīng)用1 種TNF?α 抑制劑3 ～6 個(gè)月療效未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)考慮換用另一種TNF?α 抑制劑，或換用IL?17A 抑制劑、IL?12/23 抑制劑，或聯(lián)合小分子口服藥物。

TNF?α抑制劑常見不良反應(yīng)有上呼吸道感染，同時(shí)要關(guān)注乙型肝炎、結(jié)核等特殊感染和充血性心力衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

（2）IL?12/IL?23 抑制劑：烏司奴單抗是靶向IL?12 和IL?23 共同的p40 亞單位的全人源IgG1 單克隆抗體，可抑制IL?12和IL?23參與的Th1和Th17細(xì)胞的活化途徑［25］。2009 年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)烏司奴單抗用于中重度斑塊狀銀屑病和PsA的治療，2019 年中國批準(zhǔn)用于斑塊狀銀屑病的治療，體重≤100 kg 的患者單次皮下注射45 mg，體重＞100 kg 的患者單次皮下注射90 mg，分別在第0、4周各給藥1次，之后每隔12周給藥1次。

烏司奴單抗不僅對(duì)皮損有較好作用，對(duì)PsA也有較好臨床療效，國外Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，治療52 周后，45 mg 和90 mg 兩種劑量組患者中55.7%～60.3%達(dá)到美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)定義的20%改善（ACR20）［26］；至100 周時(shí)，仍有56.7%～63.6%的患者達(dá)到并維持ACR20，38.8% ～46.0%的患者達(dá)到并維持ACR50［27］。除了局部注射反應(yīng)，鼻咽炎及上呼吸道感染是烏司奴單抗常見的不良反應(yīng)，部分患者可發(fā)生皰疹病毒感染、蜂窩織炎等。

（3）IL?17抑制劑：目前國內(nèi)司庫奇尤單抗和依奇珠單抗可用于PsA的治療，其中司庫奇尤單抗是靶向IL?17A的全人源IgG1k單克隆抗體，可以有效抑制關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展［28］。用藥方案為：第0、1、2、3、4 周每次300 mg，分2 個(gè)部位皮下注射，隨后維持該劑量，每4 周給藥1 次。依奇珠單抗是靶向IL?17A 的人源化IgG4 亞型單克隆抗體，能顯著降 低PsA 疾病活動(dòng)度［29］，用藥方案為第0 周時(shí)160 mg，然后在第2、4、6、8、10 和12 周時(shí)為80 mg，然后每4周80 mg，皮下注射。

IL?17 抑制劑常見不良反應(yīng)包括上呼吸道感染、鼻咽炎和單純皰疹病毒感染，部分患者出現(xiàn)念珠菌和淺表真菌感染，其他系統(tǒng)不良反應(yīng)較少見；在臨床研究中發(fā)現(xiàn)克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道病情加重的報(bào)告。

4. JAK 抑制劑：枸櫞酸托法替布（tofacitinib citrate）于2017年12月獲美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于治療成人PsA，是一種口服Janus 激酶（JAK）家族成員抑制劑，通過阻斷JAK?STAT 信號(hào)通路中的JAK 酶空間構(gòu)象改變和磷酸化，繼而阻止下游STAT磷酸化和信號(hào)傳遞入核，調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄，從而控制炎癥過程。該藥適用于PsA的不同損害類型，包括外周關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎和銀屑病皮損。目前推薦劑量為5 mg 或10 mg 每日2 次；與MTX 或其他非生物DMARD 藥物聯(lián)合使用時(shí)推薦劑量為5 mg每日2次。一項(xiàng)為期12個(gè)月的Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，上述劑量治療3個(gè)月時(shí)ACR20應(yīng)答率分別為50%和61%，顯著高于安慰劑組［30］。還有研究顯示，托法替布對(duì)TNF?α抑制劑反應(yīng)不足的PsA患者有效［31］。上市后監(jiān)測(cè)顯示，托法替布治療PsA安全性良好，常見不良反應(yīng)主要包括上呼吸道感染、鼻咽炎等，另外帶狀皰疹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

5.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素通過多個(gè)環(huán)節(jié)抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)于單關(guān)節(jié)炎/少關(guān)節(jié)炎、指（趾）炎和附著點(diǎn)炎，可適當(dāng)選用關(guān)節(jié)內(nèi)或腱鞘注射治療。一般不推薦長期系統(tǒng)應(yīng)用，如果有特殊情況，應(yīng)充分考慮停用糖皮質(zhì)激素后可能引起銀屑病皮損加重，權(quán)衡利弊［32］。

6. 中醫(yī)中藥：銀屑病屬于中醫(yī)學(xué)的“白疕”范疇，而PsA 多發(fā)生于“白疕”之后，可稱作“疕痹”。關(guān)節(jié)炎在活動(dòng)期主要為濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨關(guān)節(jié)并外蘊(yùn)皮膚、腐蝕營血、流注關(guān)節(jié)所致，其中風(fēng)熱血燥證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證是臨床最常見的兩種證型。故治療應(yīng)以清熱解毒、利濕通絡(luò)為主，根據(jù)辨證分別合用祛風(fēng)、養(yǎng)血、滋陰、健脾、益腎、涼血活血諸法。臨床上患者的關(guān)節(jié)癥狀和皮損往往同時(shí)存在，故可在辨證的基礎(chǔ)上加用蟬蛻、蛇蛻、蜂房、防風(fēng)、烏梢蛇等有祛風(fēng)止癢功效的藥物，同時(shí)外用清熱解毒、活血止痛中藥。

研究顯示，雷公藤多苷、白芍總苷等中藥提取物對(duì)PsA有效，但臨床療效證據(jù)級(jí)別低。雷公藤多苷具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用［33］，治療PsA 成人用量為每日60 ～80 mg，分3 ～4 次口服，常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞和血小板減少、生殖系統(tǒng)毒性、皮膚不良反應(yīng)及心血管事件［34］。白芍總苷常見不良反應(yīng)為腹瀉。

（二）治療策略

1.早期治療：有研究顯示，診治延遲6 個(gè)月與骨侵蝕破壞、畸形、殘疾及功能障礙相關(guān)，延遲1年與關(guān)節(jié)殘毀改變、停藥后緩解維持率低、生活質(zhì)量差及健康評(píng)估問卷（health assessment questionnaire）評(píng)分低相關(guān)；發(fā)病2 年以上診治的患者較2年內(nèi)診治者關(guān)節(jié)侵蝕破壞加重、生活質(zhì)量明顯下降［35］。因此PsA 應(yīng)該早診斷、早治療，以控制癥狀體征、防止結(jié)構(gòu)性損傷、提高患者生活質(zhì)量。

2.達(dá)標(biāo)治療（treat?to?target，T2T）：T2T是PsA治療的基本策略，近年銀屑病和PsA 研究與評(píng)估組（Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis，GRAPPA）、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）及ACR/國家銀屑病基金會(huì)（National Psoriasis Foundation，NPF）對(duì)PsA的治療建議或指南中，都提出治療的目標(biāo)是緩解或降低疾病活動(dòng)度，緩解是包括骨關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎及中軸病變）以及關(guān)節(jié)外病變（皮膚、指甲、腸道）等多維度的疾病不活動(dòng)狀態(tài)。2017年EULAR建議將最低疾病活動(dòng)度（minimal disease activity）或PsA疾病活動(dòng)指數(shù)（the disease activity in psoriatic arthritis）作為PsA 治療的評(píng)估指標(biāo)，獲得越來越多學(xué)者認(rèn)可。通常達(dá)標(biāo)治療理念包含兩層含義：盡快實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和長期維持目標(biāo)［36］。嚴(yán)密控制（tight control）是實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療的重要手段，為期2 年的RCT 研究顯示，每月評(píng)估并調(diào)整治療的嚴(yán)密控制組在ACR20、50、70及銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）75應(yīng)答方面均優(yōu)于每3個(gè)月評(píng)估并調(diào)整治療的常規(guī)治療組，因此嚴(yán)密控制成為PsA 治療的重要策略［37］。2018 年ACR/NPF指南中提出活動(dòng)性的初治PsA患者，初始治療即應(yīng)該給予強(qiáng)有力的抗炎措施如生物制劑，而不局限于先用傳統(tǒng)DMARD，無效再考慮生物制劑［21］。

3.分層治療：PsA 是高度異質(zhì)性疾病，不同患者外周關(guān)節(jié)炎、中軸關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎、皮損、甲病變和關(guān)節(jié)外共病的表現(xiàn)及輕重程度不同，對(duì)治療的反應(yīng)也不同，應(yīng)個(gè)體化分層治療。皮損、甲病變?yōu)橹髡呖山o予局部治療以及MTX、環(huán)孢素或生物制劑治療；中軸關(guān)節(jié)受累可選用NSAID、物理治療、生物制劑（如IL?17A、TNF?α 抑制劑）治療；外周關(guān)節(jié)受累應(yīng)用NSAID、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、DMARD、生物制劑治療；指（趾）炎、附著點(diǎn)炎可用NSAID、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、生物制劑治療。目前有多種作用靶點(diǎn)不同的生物制劑上市，通常認(rèn)為TNF?α抑制劑、IL?17A抑制劑和IL?12/23抑制劑對(duì)PsA外周關(guān)節(jié)受累均有效；TNF?α抑制劑和IL?17A抑制劑也可用于中軸關(guān)節(jié)受累；對(duì)于合并腸病、葡萄膜炎患者，單抗類TNF?α抑制劑優(yōu)于受體融合蛋白類TNF?α抑制劑；IL?17A抑制劑及IL?12/23抑制劑對(duì)PsA 皮損的療效優(yōu)于TNF?α 抑制劑；IL?17A抑制劑不宜用于合并炎癥性腸病患者，因可能引起后者病情加重。具體臨床治療路徑見圖1。

4.共病治療：PsA患者常伴有肥胖、痛風(fēng)、糖尿病、高血壓和高脂血癥等代謝性和心血管疾病，部分患者伴有葡萄膜炎、炎性腸病，或伴抑郁及焦慮等癥狀。因此，在控制關(guān)節(jié)、皮膚癥狀的同時(shí)應(yīng)關(guān)注以上共病的治療，定期監(jiān)測(cè)患者血脂、血糖、血壓、尿酸以及患者的精神和情緒狀況，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)做相應(yīng)處理，必要時(shí)多學(xué)科聯(lián)合診治。

六、病情及治療反應(yīng)評(píng)估

（一）疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重度評(píng)估

PsA患者的疾病活動(dòng)度評(píng)估包含外周關(guān)節(jié)炎、中軸脊柱病變、皮損、甲病變、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎、患者生活質(zhì)量和疼痛等指標(biāo)。

通常評(píng)估外周的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，包括檢查68個(gè)關(guān)節(jié)的壓痛和66個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹［38］。對(duì)中軸脊柱病變常采用Bath 強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)和強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)度評(píng)分評(píng)估病情活動(dòng)度。對(duì)附著點(diǎn)炎通過使用利茲附著點(diǎn)炎指數(shù)（Leeds Dactylitis Index）評(píng)估6處附著點(diǎn)或通過加拿大脊椎關(guān)節(jié)炎研究聯(lián)合會(huì)附著點(diǎn)炎指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)指（趾）炎可通過使用指（趾）炎計(jì)數(shù)或利茲指（趾）炎指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)累及體表面積或PASI 來評(píng)估銀屑病皮損；采用指甲銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)（NAPSI）和修訂版本（mNAPSI）評(píng)估甲床和甲基質(zhì)的病變程度?；谂R床藥物試驗(yàn)及日常工作的需要，GRAPPA、ACR 等提出了多項(xiàng)綜合評(píng)估指標(biāo)，包括PsA 疾病活動(dòng)度評(píng)分（PASDAS）、PsA 疾病活動(dòng)指數(shù)、綜合銀屑病疾病活動(dòng)指數(shù)、GRAPPA復(fù)合評(píng)估工具及最低疾病活動(dòng)度等，并推薦將PsA疾病活動(dòng)指數(shù)及最低疾病活動(dòng)度作為達(dá)標(biāo)治療的評(píng)估指標(biāo)［39］。

圖1 關(guān)節(jié)病型銀屑?。≒sA）臨床診療路徑 CASPAR，銀屑病關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)；NSAID，非甾體抗炎藥；MTX,甲氨蝶呤；SASP，柳氮磺吡啶；LEF，來氟米特；CsA，環(huán)孢素A；TNF?α，腫瘤壞死因子α；IL,白細(xì)胞介素；JAK，Janus激酶

（二）治療反應(yīng)評(píng)估

PsA治療反應(yīng)的評(píng)估包括多個(gè)方面，目前臨床試驗(yàn)中較常采用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.外周關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)估：采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)評(píng)估RA 的ACR20、50、70 的應(yīng)答率和疾病活動(dòng)評(píng)分。如ACR20需要同時(shí)滿足以下3條：①觸痛關(guān)節(jié)數(shù)改善≥20%；②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)改善≥20%；③以下5項(xiàng)中3項(xiàng)改善≥20%，即患者疼痛評(píng)估、患者對(duì)疾病活動(dòng)性的總體評(píng)價(jià)（視覺模擬評(píng)分，VAS）、醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)性的總體評(píng)價(jià)、患者對(duì)自己功能的評(píng)價(jià)（VAS）、急性時(shí)相反應(yīng)物（ESR或CRP）。

2.中軸脊柱關(guān)節(jié)炎療效評(píng)估：常采用國際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì)（ASAS）制定的改善20%、40%、70%作為脊柱病變療效評(píng)估指標(biāo)。如ASAS20為患者在以下方面中至少有3項(xiàng)達(dá)到20%改善，或者改善幅度至少10 mm（VAS 評(píng)分），且剩余的指標(biāo)無惡化：①患者的總體VAS 評(píng)分；②患者評(píng)估的夜間背痛和總體背痛VAS評(píng)分；③Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis functional index）；④炎癥反應(yīng)，Bath 強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)中最后2 項(xiàng)和晨僵有關(guān)的VAS平均得分［40］。

3.最低疾病活動(dòng)度：是衡量治療達(dá)標(biāo)所采用的評(píng)估PsA 治療反應(yīng)的有效工具，需滿足以下7項(xiàng)中的5 項(xiàng)：①壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1；②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1；③PASI ≤1 或累及體表面積≤3；④患者疼痛VAS ≤15 mm；⑤患者全面疾病活動(dòng)度VAS ≤20 mm；⑥健康評(píng)估問卷評(píng)分≤0.5分；⑦壓痛附著點(diǎn)數(shù)≤1。

4.PsA 疾病活動(dòng)指數(shù)：為以下5 個(gè)指標(biāo)的算術(shù)和，①基于68個(gè)關(guān)節(jié)的壓痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)；②基于66個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)；③患者對(duì)疾病的整體評(píng)估（VAS，10 cm）；④患者的自覺疼痛程度（VAS，10 cm）；⑤CRP（mg/L）。

另外針對(duì)患者生活質(zhì)量可采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)、PsA 生活質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估，疲勞感可采用患者自評(píng)或慢性病功能評(píng)價(jià)量表?？傮w而言PsA病情及治療反應(yīng)評(píng)估比較繁雜，具體可參考相關(guān)專著［39］。

七、共識(shí)形成的方法和主要依據(jù)

本共識(shí)所有專家堅(jiān)持客觀的立場，對(duì)各部分的具體意見逐條投票表決，經(jīng)過充分討論，全體專家一致同意后形成共識(shí)。本共識(shí)制定的主要依據(jù)包括近年國內(nèi)外發(fā)表的銀屑病診治指南或?qū)＜夜沧R(shí)、國內(nèi)外注冊(cè)藥物的臨床研究數(shù)據(jù)、專家個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)等。

八、局限性

近年來PsA的診療發(fā)展迅速，隨著新的檢測(cè)手段和高效生物制劑、小分子靶向治療藥物的出現(xiàn)，本共識(shí)需要定期進(jìn)行修訂、更新。此共識(shí)內(nèi)容僅代表制定專家對(duì)PsA的診療建議，供臨床醫(yī)生參考。

《中國關(guān)節(jié)病型銀屑病診療共識(shí)（2020）》編寫委員會(huì)專家（按姓名拼音順序）：畢新嶺（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院）、程流泉（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、戴生明（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）、方勇飛（陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院）、高興華（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、顧軍（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）、何東儀（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、晉紅中（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李薇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、劉曉明（香港大學(xué)深圳醫(yī)院）、邱邐（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、史玉玲（上海市皮膚病醫(yī)院）、孫青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、王剛（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、溫海（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院）、吳華香（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、吳振彪（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、張建中（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、張福仁（山東省皮膚病醫(yī)院）、張卓莉（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、鄭敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、鄭志忠（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、朱劍（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）

學(xué)術(shù)秘書畢新嶺

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突