64排多層螺旋CT對直腸癌的初始治療方法選擇的指導(dǎo)意義＊

甘孜藏族自治州人民醫(yī)院腫瘤科(四川 甘孜 626000)

馬曉俊 李顯忠 陸 娟

直腸癌是指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊[1]。多好發(fā)于45歲左右，高脂、高蛋白、高熱量、少纖維素飲食習(xí)慣的中年人及體型肥胖、患有結(jié)腸潰瘍病、家族有結(jié)直腸癌病史等患者。近年來，有研究報道青少年直腸癌的發(fā)病率有增高趨勢。直腸解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，早期多無特異性臨床表現(xiàn)，且由于腫瘤好發(fā)部位不一致，其臨床癥狀亦存在差別[2-3]，至癌腫增大并有潰瘍時，癥狀才明顯，故大多數(shù)患者就診時已是晚期，治療及預(yù)后不佳[4]。故早期診斷結(jié)直腸癌并對其進(jìn)行準(zhǔn)確的TNM分期具有重要作用。多層螺旋CT(MSCT)具有掃描快速、圖像的時間及密度分辨率高的優(yōu)勢，能判斷出直腸癌浸潤范圍、浸潤深度和遠(yuǎn)處器官是否發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]，在直腸癌的術(shù)前診斷及TNM分期中具有重要的價值。因此本組研究通過回顧性調(diào)查，分析64排MSCT對直腸癌的初始治療方法選擇的指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2017年6月至2019年9月收治且經(jīng)手術(shù)或病理確診的51例直腸癌患者臨床資料。其中男性32例，女性19例，年齡36～71歲，平均年齡為(53.14±9.21)歲。臨床癥狀：便血、腹部疼痛、腹部腫塊等。納入指標(biāo)：(1)所有患者均接受MSCT檢查，并在本院手術(shù)；(2)臨床資料無缺損或丟失；(3)無CT檢查禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期或哺乳期孕婦；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)二次手術(shù)者；(4)意識障礙者。

1.2 方法MSCT檢查：西門子64排多層螺旋CT。常規(guī)平掃和增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流220mA，掃描層厚為5mm，層間距5mm，螺距為1.0，掃描視野為14cm～16cm。增強(qiáng)掃描各期延遲時間：動脈期延遲30s、靜脈期60s、平衡期120s。增強(qiáng)掃描試劑為碘海醇，注射劑量80mL，注射速率3.0mL/s。

1.3 觀察指標(biāo)CT掃描結(jié)果由兩名或以上經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師雙盲法進(jìn)行閱片；以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析MSCT檢查對直腸癌的分期準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.151 例患者手術(shù)病理情況51例患者中，行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)者19例；行腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)者17例；行保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)者15例。51例患者的T分期情況如下：T1期8例，T2期13例，T3期21例，T4期9例例。淋巴結(jié)分期：N1期22例，N2期11例，均為區(qū)域淋巴結(jié)侵犯陽性；N0期18例，區(qū)域淋巴結(jié)侵犯陰性。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0期37例，為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1期14例，為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 MSCT對直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性分析經(jīng)MSCT檢查T1期的準(zhǔn)確率為62.50%，T2期的準(zhǔn)確率為76.92%，T3期的準(zhǔn)確率為85.71%，T4期的準(zhǔn)確率為77.78%，對直腸癌術(shù)前T分期診斷總準(zhǔn)確率為78.43%(40/51)，與病理學(xué)結(jié)果相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳情見表1。

表1 MSCT對直腸癌術(shù)前T分期的診斷準(zhǔn)確率分析

2.3 MSCT對直腸癌術(shù)前N分期的診斷準(zhǔn)確率分析MSCT檢查對N0期的診斷準(zhǔn)確率為88.89%，對N1期的診斷準(zhǔn)確率為68.18%，對N2期的診斷準(zhǔn)確率為54.55%，對N 分期的診斷總準(zhǔn)確率為72.55%(37/51)，與病理學(xué)結(jié)果相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳情見表2。

表2 MSCT對直腸癌術(shù)前N分期的診斷準(zhǔn)確率分析

2.4 MSCT對直腸癌術(shù)前M分期的診斷準(zhǔn)確率分析MSCT檢查對M0期的診斷準(zhǔn)確率為94.59%，對M1期的診斷準(zhǔn)確率為92.86%，對M 分期的診斷總準(zhǔn)確率為94.12%(48/51)，與病理學(xué)結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳情見表3。

表3 MSCT對直腸癌術(shù)前M分期的診斷準(zhǔn)確率分析

2.5 病例分析見圖1-2。

3 討 論

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌[6]。目前對于導(dǎo)致直腸癌發(fā)生的病因尚未明確，但可能與飲食習(xí)慣、直腸慢性炎癥、直腸腺瘤癌變、遺傳等因素有關(guān)[7]。直腸癌發(fā)生的部位不同，所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征也會出現(xiàn)不同，較難診斷[8]。臨床上對于手術(shù)方案的選擇需考慮的因素主要有腫瘤部位、直徑、類型、TNM分期和惡性程度，以及患者的性別、骨盆類型和外科醫(yī)生的手術(shù)技能等。TNM分期已成為臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者對于惡性腫瘤進(jìn)行分期的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確術(shù)前TNM分期是手術(shù)方式選擇的關(guān)鍵[9]。

磁共振成像(MRI)、超聲、MSCT等影像學(xué)手段是臨床術(shù)前診斷直腸癌常用方法。MRI雖然對軟組織分辨率高，無電離輻射，但是該檢查費(fèi)用昂貴、成像時間長、成像效果受腸管蠕動影響，不適合作為結(jié)腸癌的早期篩查方法[10]。MSCT檢查密度分辨率高，掃描范圍廣，可全方位收集圖像信息，且檢查費(fèi)用不高，可清晰顯示腫瘤的大小、位置、形態(tài)及、周圍組織的關(guān)系及淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況，并且對于微小的病灶也能很好地顯示[11]。在TNM分期中，對于T分期的準(zhǔn)確度，MSCT主要依賴于對于腸壁各層的分辨能力。直腸壁由內(nèi)到外可分為黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層四層，但有研究顯示，CT顯示正常腸壁為三層結(jié)構(gòu)，本組研究結(jié)果顯示，MSCT對T分期的準(zhǔn)確率78.43%。表現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu)，越向盆底腸管壁越厚，層次感稍明顯。對于早期直腸癌患者，MSCT檢查分辨其浸潤腸壁的確切深度存在一定的難度，故較難區(qū)分T1、T2期，但是隨著腫瘤不斷增大，其浸潤腸壁深度不斷加深，腸壁厚度的加大，準(zhǔn)確性也有所提高。T2、T3期的鑒別主要看直腸壁邊緣是否光整、外周脂肪是否清晰[12]。但是有時腫瘤會引起一系列炎性反應(yīng)，導(dǎo)致漿膜面模糊，這時會增加鑒別難度，有腸梗阻時更易誤診為漿膜面受浸潤假象，但是有一點值得注意，就是炎性反應(yīng)組織的CT值較低，不明顯強(qiáng)化或無強(qiáng)化可作為區(qū)別的要點[13]。

患者男性，64歲,大便性狀改變伴便后帶血7月。MSCT掃描可見直腸壁不均勻增厚，見軟組織影突入直腸腔內(nèi)(圖1)，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化，周圍脂肪間隙欠清楚；肝臟體積增大，肝內(nèi)密度欠均勻，可見多發(fā)彌漫不均勻低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描病灶顯示更加清楚，呈多發(fā)結(jié)節(jié)樣低密度影(圖2)，脾周及膽囊窩周圍可見少量液性低密度影。

MSCT檢查無法顯示淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)果，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏特異性，故淋巴結(jié)的密度、大小、形態(tài)是MSCT進(jìn)行判定主要依據(jù)。但是顏智敏[14]等研究指出，根據(jù)淋巴結(jié)的大小來判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移并不可靠。因為直徑較小的淋巴結(jié)緊貼腸壁時，會與腫瘤相融合，造成假陰性，導(dǎo)致MSCT無法顯示鏡下的微小轉(zhuǎn)移灶。其次，對于結(jié)節(jié)狀向外生長的腫瘤結(jié)節(jié)也可能引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陽性的診斷，需引起注意。但是對于直徑在4mm左右、外緣光整、平掃密度高、強(qiáng)化明顯的病灶，基本可以確認(rèn)為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MSCT在診斷T、N分期上存在一定的難度，但是在M分期上具有其獨特的優(yōu)勢，本組研究結(jié)果顯示，MSCT對M分期的診斷準(zhǔn)確率為94.12%，與梁玉安[15]研究基本一致。同病理結(jié)果一致性良好，能夠準(zhǔn)確的顯示腫瘤體積的增加和鄰近組織受累范圍的增加以及淋巴結(jié)受累情況，為術(shù)前分期提供可靠的依據(jù)。

綜上所述，MSCT檢查可清楚顯示直腸癌的影像學(xué)特點并評估腫瘤分期，為臨床治療方案的選擇與制定提供影像學(xué)依據(jù)。