CTA診斷不同首發(fā)癥狀肺動脈栓塞的價值觀察

1.成都市新都區(qū)人民醫(yī)院放射科(四川 成都 610500)2.成都市新都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(四川 成都 610500)

鄺 琰1 刁明銳2 鄧詩武2

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)簡稱肺栓塞，指內(nèi)或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支造成的肺呼吸循環(huán)功能障礙，發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓位居第3位，嚴重威脅患者身心健康和生命安全[1]。血栓栓塞是導(dǎo)致PE的常見原因，占比高達82.2%，主要來源于下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)中血栓脫落，其余依次為腫瘤栓塞、脂肪栓塞及羊水栓塞等[2]。PE早期診斷和干預(yù)對改善預(yù)后極為關(guān)鍵，CT血管成像(CT angiography，CTA)是現(xiàn)階段PE診斷重要方法，具有快速、薄層及高分辨率等明顯優(yōu)勢，有研究報道顯示64層螺旋CTA可對急性PE進行準確診斷和評估[3-4]。PE因發(fā)病原因和阻塞部位不同，患者臨床表現(xiàn)及疾病進展均存在明顯差異，對診斷和治療造成一定困擾，針對不同患者首發(fā)癥狀進行區(qū)分和鑒別有利于提升對PE的認識水平。本文主要研究CTA診斷不同首發(fā)癥狀PE的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2019年8月我院收治的疑似PE患者109例臨床資料進行回顧性研究，其中男性57例，女性52例，年齡31～84歲，平均(54.82±13.76)歲，病程2h～12d，平均(3.09±0.71)d，根據(jù)首發(fā)癥狀不同將患者分為胸部組71例和下肢組38例。納入標準：①均完成CTA檢查且圖像質(zhì)量符合診斷要求；②必要時進行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查；③年齡≥18歲；④患者或家屬知曉并同意本研究。排除標準：①CTA與DSA間隔時間＞3d；②伴肺或心臟器質(zhì)性病變；③患者臨床資料不完整者。

1.2 研究方法CTA檢查：①肺動脈CTA：囑患者取仰臥位，采用Philips 256層MSCT自胸廓入口至肋膈角底先行平掃，然后采用高壓雙筒注射器以5ml/s注射對比劑碘海醇(300mgI/ml)50ml，然后以4ml/s注入30～60ml生理鹽水沖洗管道，延遲20s后開始掃描，參數(shù)設(shè)置為電壓120kV、電流200～500mA、層厚1.0mm、層間隔1mm、螺距0.984:1。②下肢CTA：經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇100～120ml，速率為4ml/s，完成后自L3上緣至踝關(guān)節(jié)進行掃描，若于肺部CTA檢查同時進行，則于對比劑注射后延遲180s開始掃描。所有掃描數(shù)據(jù)均導(dǎo)入EBW工作站進行處理，采用多平面重組(MPR)、容積重現(xiàn)(VR)及最大密度投影(MIP)等技術(shù)進行三維重建，由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師共同評估圖像質(zhì)量并完成診斷，意見不一致時則相互討論后決定。

1.3 臨床診斷和分析根據(jù)2014年歐洲心臟學(xué)會急性肺栓塞診斷治療指南[5]提出的相關(guān)標準完成臨床診斷，并以此為金標準研究CTA對不同首發(fā)癥狀PE患者診斷價值，同時觀察CTA對不同肺段肺動脈栓子檢出率以及DVT血栓分布范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法計數(shù)資料采用率(%)形式表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，符合正態(tài)分布的計量資料采用(±s)表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，采用一致性Kappa檢驗分析CEUS和CECT診斷價值，數(shù)據(jù)分析使用SPSS19.0軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA對不同首發(fā)癥狀P E 患者栓塞血管檢測結(jié)果分析胸部組最終確診為PE者54例，共栓塞血管209支，其中主肺動脈27支(12.92%)，葉肺動脈51支(24.40%)，段肺動脈78支(37.32%)，亞段肺動脈53支(25.36%)；下肢組最終確診為PE者31例，共栓塞血管186支，其中主肺動脈15支(8.06%)，葉肺動脈34支(18.28%)，段肺動脈83支(44.62%)，亞段肺動脈54支(29.03%)；兩組栓塞血管分布情況差異顯著(Z=1.968，P=0.049)，CTA對兩組患者各段肺動脈栓塞情況檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見圖1-2。見表1。

表1 CTA對不同首發(fā)癥狀PE患者肺動脈栓子檢出率比較

2.2 CTA對不同首發(fā)癥狀PE患者DVT血栓檢測結(jié)果分析胸部組CTA檢測發(fā)現(xiàn)DVT38例(70.37%)，局部血栓13例(24.07%)，廣泛血栓25例(46.30%)；下肢組CTA檢測發(fā)現(xiàn)DVT30例(96.77%)，局部血栓4例(12.90%)，廣泛血栓25例(83.87%)；兩組DVT發(fā)生率及分布情況均存在明顯差異(P＜0.05)。見圖3-4。見表2。

2.3 CTA對首發(fā)肺部癥狀PE患者診斷價值比較CTA診斷首發(fā)肺部癥狀PE患者的靈敏度為94.44%，特異度為88.24%，準確率為92.96%，一致性Kappa值0.810。見表3。

2.4 CTA對首發(fā)下肢癥狀PE患者診斷價值比較CTA診斷首發(fā)下肢癥狀PE患者的靈敏度為87.10%，特異度為85.71%，準確率為86.84%，一致性Kappa值0.625。見表4。

圖1-2 患者，男性，52歲。圖1 軸位CTA顯示右肺動脈主干截斷；圖2 DSA可見右肺動脈主干大塊充盈缺損和右肺大部分血管影消失。圖3-4 患者，男性，64歲。圖3 冠狀位CTA顯示左腘靜脈血栓形成；圖4 DSA可見左腘靜脈充盈缺損和少量側(cè)支循環(huán)。

表2 CTA對不同首發(fā)癥狀PE患者DVT血栓檢測結(jié)果比較

表3 CTA對首發(fā)肺部癥狀PE患者診斷價值比較

表4 CTA對首發(fā)下肢癥狀PE患者診斷價值比較

3 討 論

PE早期診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，其中影像學(xué)檢查占有重要地位，但由于呼吸運動和心臟搏動等原因，B超、CT及MRI等常規(guī)檢查手段容易產(chǎn)生偽影，常難以準確顯示肺動脈栓塞發(fā)生位置和數(shù)量[6]。肺動脈造影診斷靈敏度和特異度均可達95%以上，但因操作復(fù)雜、費用較高和有創(chuàng)性等不足近年來在臨床應(yīng)用逐漸減少，而隨著CT設(shè)備改進和后期處理技術(shù)日益成熟，CTA在PE診斷中的應(yīng)用已獲得臨床普遍認可[2]。

急性PE常累及多支肺動脈，且由于栓塞部位不同，患者癥狀體征也存在較大差異，常見為胸痛、心悸及憋悶等胸部癥狀，但部分患者也可以下肢疼痛、腫脹或乏力等表現(xiàn)為首發(fā)癥狀[7]。本研究109例疑似患者中以胸部癥狀首發(fā)者為72例，占比66.06%，最終確診PE患者54例，以下肢癥狀首發(fā)者38例，占比33.94%，最終確診PE患者31例，兩組受累肺動脈數(shù)量分別為209支和186支，具體分布情況分別為主肺動脈27支和15支，葉肺動脈51支和34支，段肺動脈78支和83支，亞段肺動脈53支和54支，兩組比較差異顯著，證實了PE患者首發(fā)癥狀不同與栓塞部位關(guān)系密切，其中僅單側(cè)或較細分支受累的患者胸部癥狀常不明顯，而胸部癥狀首發(fā)的患者累及肺動脈主干和雙側(cè)的比例明顯更高。本研究采用CTA對兩組進行檢測顯示PE直接征象主要為肺動脈部分或完全充盈缺損，具體有中央型、環(huán)壁型、閉塞型和偏心型等多種類型，間接征象通常局部肺紋理稀疏，肺動脈增寬以及胸腔積液等，與劉康等[8]報道結(jié)果基本一致，且CTA對兩組各段肺動脈栓塞情況檢出率未見明顯差異，表明CTA檢測結(jié)果與患者首發(fā)癥狀無明顯關(guān)系，此外本研究結(jié)果顯示CTA對較細肺動脈分支栓塞檢出率呈明顯下降趨勢，梁田等[9]分析認為CTA漏診亞段肺栓塞的主要原因為肺動脈亞段觀察困難，表明CTA對小血管和微小栓塞檢出率還需不斷提升。

既往研究結(jié)果已經(jīng)證實DVT血栓脫落在PE發(fā)病中占有重要地位，PE栓子來源中約90%為DVT血栓脫落，且PE與DVT常合并[10-11]存在。本研究結(jié)果顯示胸部組CTA檢測發(fā)現(xiàn)DVT患者38例(70.37%)，其中局部血栓13例(24.07%)，廣泛血栓25例(46.30%)；下肢組CTA檢測發(fā)現(xiàn)DVT30例(96.77%)，局部血栓4例(12.90%)，廣泛血栓25例(83.87%)；兩組DVT發(fā)生率及分布情況存在明顯差異，可見DVT不僅是導(dǎo)致PE發(fā)病的重要原因，血栓類型不同還可導(dǎo)致PE患者首發(fā)癥狀不同，因此進行下肢深靜脈檢查，明確是否存在DVT對PE診斷和治療均具有重要臨床意義?，F(xiàn)階段DSA仍然是DVT診斷主要依據(jù)，但下肢CTA與肺動脈CTA聯(lián)合應(yīng)用可有效減少對比劑用量[12]，縮短操作時間并減輕機體創(chuàng)傷，且有利于全面了解患者下肢深靜脈系統(tǒng)，從而為臨床治療提供詳細參考信息。

現(xiàn)階段任何單一檢查對PE診斷價值均具有一定局限性，臨床確診需綜合患者病史、癥狀體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等各種資料進行判斷，本研究以臨床診斷為金標準分析CTA對不同首發(fā)癥狀PE診斷價值，結(jié)果顯示首發(fā)肺部癥狀和下肢癥狀PE患者的靈敏度分別為94.44%和87.10%，特異度分別為88.24%和85.71%，準確率分別為92.96%和86.84%，一致性Kappa值0.810和0.625，提示CTA對首發(fā)肺部癥狀的PE患者診斷價值更高，尤其靈敏度優(yōu)勢明顯，這與該組患者常累及肺動脈主干和雙側(cè)肺動脈的病理改變具有一致性，而由于對微小血管和栓子顯示效果仍有不足，CTA對PE尤其以下肢癥狀首發(fā)的患者診斷價值仍有待進一步提升。

綜上所述，不同首發(fā)癥狀PE患者肺動脈受累情況和下肢DVT血栓類型差異較大，采用CTA檢查有利于明確栓塞原因、部位和數(shù)量等信息，為臨床診斷和治療提供參考依據(jù)。