1.江油市第二人民醫(yī)院功能檢查科(四川 江油 621701)2.江油市第二人民醫(yī)院放射科(四川 江油 621701)3.江油市第二人民醫(yī)院泌尿外科(四川 江油 621701)
唐 露1 緱春燕1 黃 亞2王志平2 陳書杭3 秦建文3
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL),是一種治療腎結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)[1-2]?,F(xiàn)如今,該種手術(shù)方法已成為腎結(jié)石患者首選的治療方式[3-4]。但是該種方法對(duì)手術(shù)過程的經(jīng)皮腎穿刺通道建立的要求非常高,通道的建立和維持將直接影響手術(shù)的安全性以及手術(shù)是否順利完成。以往通常采用X線和B超對(duì)經(jīng)皮腎穿刺進(jìn)行定位指導(dǎo),但臨床應(yīng)用效果不理想[5]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,多層螺旋CT(MSCT)的運(yùn)用逐漸普遍,MSCT具有掃描時(shí)間快且圖像質(zhì)量高等特點(diǎn),且應(yīng)用于人體組織、器官的檢查中效果理想,對(duì)人體血管以及周圍組織器官的空間解剖關(guān)系顯示良好[6]。近年來,有研究稱CT掃描技術(shù)開始運(yùn)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中,且成效顯著[7-8]。為此,本文對(duì)多層螺旋CT平掃聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象選取2015年2月至2018年3月我院收治經(jīng)臨床以及其它檢查診斷為腎結(jié)石的患者76例。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn):(1)參照2013版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[9],所有患者均具有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)指征;(2)患者均行CT平掃及超聲檢查;(3)臨床、影像學(xué)資料完整者。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者,且近期行其它手術(shù)者;(2)術(shù)前因凝血功能異常等服用抗凝藥物;(3)存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。76例患者中,男45例,女31例,年齡25~74歲,平均年齡(47.67±8.58)歲。76例患者中,單側(cè)腎結(jié)石67例(左:38例,右:29例);雙側(cè)腎結(jié)石9例,均為多發(fā)。臨床癥狀中,有41例患者表現(xiàn)為腰痛、13例表現(xiàn)為腎絞痛、14例表現(xiàn)為腎叩擊痛、5例表現(xiàn)為血尿、有3例具有泌尿系結(jié)石史。經(jīng)B超檢查顯示:13例腎臟無積水,34例腎臟輕度積水,21例腎臟中度積水,8例腎臟重度積水。
1.2 設(shè)備與檢查方法所有患者均于術(shù)前24h內(nèi)進(jìn)行CT掃描檢查,采用飛利浦64排128螺旋CT機(jī)對(duì)76例患者進(jìn)行CT平掃。76例患者采取仰臥位,掃描范圍包括自腎臟上緣至膀胱下緣。CT平掃采集/重建層厚:1.5/1.25mm,重建間隔:1mm,螺距:1,準(zhǔn)直0.625×64mm。將掃描圖像數(shù)據(jù)傳入CT計(jì)算機(jī)工作站進(jìn)行圖像后處理。并由兩名資深的放射科醫(yī)師對(duì)患者CT平掃最終所得圖像進(jìn)行分析觀察,并對(duì)圖像特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。
1.3 手術(shù)方法①麻醉達(dá)成后先取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。wolf輸尿管鏡逆行經(jīng)尿道插入膀胱,斑馬導(dǎo)絲逆行插入右側(cè)輸尿管約28cm,置入F6雙J管,退出輸尿管鏡,留著F18雙腔氣囊尿管,接生理鹽水灌注膀胱。②改行俯臥位,腹部墊高,重新消毒鋪巾。B超引導(dǎo)下穿刺針垂直穿刺右腎中后盞成功后,退出針芯,插入超硬導(dǎo)絲,逐級(jí)擴(kuò)張皮腎通道至F24并置入外鞘,wolf腎鏡確認(rèn)結(jié)石位置以及腎盞、腎盂形態(tài)。利用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎取出,查無明顯結(jié)石殘留后退出腎鏡外鞘,留置F20腎造瘺管,固定并夾閉,無菌敷料包扎傷口。③手術(shù)完畢,待患者全麻清醒后安全返回病房。
1.4 觀察指標(biāo)結(jié)合CT平掃與常規(guī)超聲檢查,對(duì)腎盞的結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置、分布及其與腎盂腎盞的關(guān)系、腎積水程度進(jìn)行判定,并對(duì)穿刺部位進(jìn)行標(biāo)記。并對(duì)結(jié)石清除率以及術(shù)中、術(shù)后出血、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn),正態(tài)計(jì)量采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,患者平均年齡等資料采用率和構(gòu)成比描述;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行推斷檢測,P<0.05為具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 穿刺及手術(shù)結(jié)果76例患者均于術(shù)前行螺旋CT平掃及超聲檢查從而對(duì)穿刺途徑進(jìn)行確定,彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),其中67例行單通道手術(shù),9例行雙通道手術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT掃描圖像,對(duì)腎臟結(jié)石分布情況以及結(jié)石形態(tài)進(jìn)行了解后,于患者患側(cè)11肋間、12肋下緣穿刺進(jìn)入中上盞建立通道進(jìn)行手術(shù)。68例進(jìn)行一期手術(shù),8例進(jìn)行二期手術(shù),所有患者手術(shù)均一次性完成,成功率高達(dá)100%。手術(shù)時(shí)間為0.5~5h,平均手術(shù)時(shí)間為(1.75±0.53)h。術(shù)中出血量約為100ml。于4~12周內(nèi)進(jìn)行術(shù)后復(fù)查,一期手術(shù)58例結(jié)石完全清除,10例部分清除,殘留結(jié)石直徑≤5mm,一期結(jié)石清除率為85.29%,對(duì)結(jié)石殘留患者行體外沖擊波后得以清除。術(shù)后腎造瘺管留置時(shí)間平均為(7.48±0.94)d,平均住院時(shí)間(11.35±4.02)d,雙J管均于術(shù)后21~28d內(nèi)拔除。
2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況76患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,于術(shù)中、術(shù)后均無大出血情況出現(xiàn),術(shù)中胸膜、腸道、腎蒂等均無損傷,術(shù)后均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。
2.3 圖像分析常規(guī)超聲檢查可于腎盞內(nèi)可見強(qiáng)回聲光團(tuán),后方伴聲影。經(jīng)wolf腎鏡確認(rèn)在腎盞中,鏡檢發(fā)現(xiàn)右腎盞積水?dāng)U張,腎盂可見大小約1.5×3×2.5cm鑄型結(jié)石,淡黃色蠟樣外觀,其余各盞散在大小0.2~1.0cm不等結(jié)石碎塊。且腎盂粘膜水腫,尿液渾濁。于進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)前、術(shù)后行CT掃描檢查(見圖1-8)。
圖1-8 腎結(jié)石術(shù)前、術(shù)后CT掃描圖像。圖1 CT平掃顯示右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見結(jié)節(jié)樣高密度影(箭頭);圖2 腹部立位平片示右腎區(qū)見鑄型狀高密度影(箭頭);圖3-6 為靜脈腎盂造影1分鐘、3分鐘、5分鐘及15分鐘攝片顯示:左腎盂、腎盞顯影形態(tài)、大小正常(箭頭),右腎盞杯口消失(箭頭);圖7 可見右腎盂擴(kuò)張積水(箭頭);圖8 右腎取石術(shù)術(shù)后掃描顯示右腎高密度影消失,右腎、右側(cè)輸尿管及右側(cè)膀胱內(nèi)見雙“J”管影(箭頭)。
傳統(tǒng)外科常采用切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療[10]。切開取石術(shù)對(duì)患者損傷較大、出血較多、增加患者痛苦,且術(shù)后恢復(fù)較慢,易給患者造成二次傷害。
而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、取石徹底、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),其對(duì)腎臟及周圍的結(jié)構(gòu)影響小,對(duì)之后進(jìn)行腎臟手術(shù)無影響,對(duì)腎功能影響小[11]。但在實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的過程中要對(duì)出血量進(jìn)行控制,可能存在未取凈結(jié)石,再加上術(shù)中還要對(duì)腎臟功能進(jìn)行維護(hù),因此手術(shù)難度較大。再者,該手術(shù)需根據(jù)患者結(jié)石的部位、大小等具體情況來進(jìn)行通道位置、通道大小以及碎石工具選擇。而通道選擇的準(zhǔn)確性對(duì)規(guī)避出血、并發(fā)癥和結(jié)石殘余尤為重要[12-13]。
通常采用X線、實(shí)時(shí)超聲對(duì)皮腎鏡取石術(shù)穿刺進(jìn)行指導(dǎo)定位[13]。X線具有操作簡單的優(yōu)點(diǎn),但由于其操作時(shí)間長,使得患者長時(shí)間直接暴露于X線下,損傷患者健康。而實(shí)時(shí)超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺針的進(jìn)入方向和深度,且具有無創(chuàng)、安全、實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn),但由于其圖像是二維結(jié)構(gòu),且對(duì)操作人員技術(shù)要求較高,因此常常影響判斷的準(zhǔn)確性[14]。隨著影像設(shè)備技術(shù)的不斷進(jìn)步,MSCT掃描成像已廣泛應(yīng)用于臨床。MSCT成像具有間隔時(shí)間短、成像速度快、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn),在臨床應(yīng)用中更能為廣大患者所接納[15]。
有研究稱,采用多層螺旋CT進(jìn)行掃描,不僅能對(duì)腎盂、腎盞結(jié)構(gòu)位置進(jìn)行準(zhǔn)確提示,還能對(duì)腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石位置、數(shù)量、大小進(jìn)行準(zhǔn)確反映,從而為選擇合適的穿刺路徑提供參考,再結(jié)合實(shí)時(shí)超聲指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺手術(shù),大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高治療效率[16-17]。本文通過選取76例經(jīng)多層螺旋CT平掃聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的腎結(jié)石患者進(jìn)行研究分析,結(jié)果顯示:所有患者手術(shù)均一次性完成,成功率高達(dá)100%,76例患者均在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),其中67例行單通道手術(shù),9例行雙通道手術(shù),且結(jié)石清除率高達(dá)85.29%。此外,本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)所有患者于術(shù)中、術(shù)后均無大出血情況出現(xiàn),且無周圍臟器損傷等并發(fā)癥情況發(fā)生。該研究結(jié)果提示術(shù)前進(jìn)行多層螺旋CT平掃對(duì)B超引導(dǎo)下穿刺的準(zhǔn)確性有所提高,能對(duì)結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位,且手術(shù)過程更安全。此外,還能通過對(duì)尿酸結(jié)石和含鈣結(jié)石的CT值不同,對(duì)結(jié)石性質(zhì)進(jìn)行定性分析,為超聲碎石和清石系統(tǒng)的參數(shù)設(shè)置提供依據(jù)[18],對(duì)診斷的準(zhǔn)確性以及手術(shù)的效率和安全性均有所保障,有利于影像醫(yī)生對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確定位,為臨床醫(yī)師提供詳細(xì)的影像學(xué)資料,制定實(shí)施治療手術(shù)方案[19-20]。
綜上所述,多層螺旋CT平掃聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,能準(zhǔn)確為手術(shù)穿刺進(jìn)行定位,避免損傷周圍臟器,避免術(shù)中大出血情況,且能有效檢測結(jié)石清除情況,以保證手術(shù)質(zhì)量。