肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤5例臨床病理分析

祁 飛，王良哲，夏春燕，李維卿，馬小梅，余宏宇，劉惠敏

纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)是一種新近命名的罕見肺結(jié)節(jié)性病變，常發(fā)生于外周肺，2002年由Ishikawa[1]首次報(bào)道。該病變至今尚未列入最新版WHO(2015)肺腫瘤組織學(xué)分類，目前國外報(bào)道不足40例，對(duì)其認(rèn)識(shí)較為有限，診斷相對(duì)困難。本研究通過回顧分析5例肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤的診治，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析和探討該腫瘤的臨床與病理學(xué)特點(diǎn)及分子生物學(xué)特征，總結(jié)臨床病理診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，以提高臨床及病理醫(yī)師對(duì)這一罕見腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2019年8月間海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科5例肺CMPT患者歸檔資料(表1)，其中女性3例，男性2例，年齡30～77歲(平均52歲)。腫瘤均位于外周肺，2例位于左肺，3例位于右肺。臨床表現(xiàn)為間斷性干咳(1例)、刺激性干咳(1例)、咳痰(1例)，2例無明顯癥狀；其中2例同時(shí)伴發(fā)了同側(cè)肺葉肺腺癌。CT檢查表現(xiàn)為單發(fā)的類圓形實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，部分邊緣可見短毛刺或磨玻璃影(圖1)，1例可見中央空腔形成。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、常規(guī)石蠟包埋、4 μm厚切片、H&E染色后光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，DAB染色。試劑盒、顯色劑及所用一抗TTF-1、NapsinA、CK7、CK20、CDX-2、CK5/6、p63、p40和Ki-67均購自福州邁新公司。5例標(biāo)本均進(jìn)行了ALK熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)檢測，Vysis ALK分離FISH探針試劑盒購自雅培公司，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀本組5例CMPT，腫瘤均為單發(fā)，長徑0.3～1.5 cm，平均0.9 cm。腫瘤切面均為灰白色，實(shí)性或囊實(shí)性，質(zhì)軟或質(zhì)地中等，部分可呈膠凍狀，境界欠清楚。

2.2 鏡檢鏡下腫瘤境界不清，呈結(jié)節(jié)狀分布，由纖毛柱狀細(xì)胞、黏液細(xì)胞及基底細(xì)胞構(gòu)成的乳頭狀及腺管樣結(jié)構(gòu)組成(圖2)。纖毛柱狀細(xì)胞位于腺管/乳頭結(jié)構(gòu)的表面，部分沿肺泡壁呈不連續(xù)貼壁樣生長；基底細(xì)胞位于乳頭狀/腺管樣結(jié)構(gòu)的外層，單層為主，少部分區(qū)域增生呈假復(fù)層或簇狀；黏液細(xì)胞穿插于纖毛柱狀細(xì)胞與基底細(xì)胞之間，常形成小巢狀結(jié)構(gòu)；3種細(xì)胞成分均形態(tài)溫和，無明顯異型性，無病理性核分裂象及壞死；間質(zhì)纖維組織增生顯著，伴灶狀淋巴細(xì)胞浸潤；周邊區(qū)域見肺泡腔擴(kuò)張并充滿黏液，形成黏液湖(圖3)。

2.3 免疫表型5例CMPT中，腫瘤內(nèi)纖毛柱狀細(xì)胞彌漫性表達(dá)CK7及TTF-1(圖4)，不表達(dá)p63、CK5/6、CK20(圖5)、CDX-2和Napsin A；基底細(xì)胞連續(xù)一致性表達(dá)p63(圖6)、p40及CK5/6，僅少數(shù)細(xì)胞弱表達(dá)TTF-1，p53可少量表達(dá)；黏液細(xì)胞對(duì)上述蛋白均不表達(dá)，僅偶爾弱表達(dá)TTF-1或CK7；三類細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)均較低(1%～2%)。

2.4 FISH檢測5例ALK融合基因檢測均陰性。

3 討論

3.1 臨床特征CMPT是一種發(fā)生于外周肺的罕見腫瘤，通常發(fā)生于中老年人[2]，偶見于青少年[3]，女性多見，且大多發(fā)生于東亞人群，僅1篇文獻(xiàn)報(bào)道4例發(fā)生于西方人群[4]?；颊叨嘁蝮w檢或其它疾病偶然發(fā)現(xiàn)，無特異臨床癥狀，少數(shù)可有咳嗽、胸悶不適等輕微癥狀。CMPT多為單發(fā)，少數(shù)病例可伴發(fā)同側(cè)或?qū)?cè)肺腺癌。本文報(bào)道5例中2例伴發(fā)同側(cè)肺葉肺腺癌，可能提示CMPT與肺腺癌在致病因素或發(fā)病機(jī)制等方面有一定的相關(guān)性。影像學(xué)表現(xiàn)為外周肺實(shí)性或囊實(shí)性不規(guī)則結(jié)節(jié)，境界欠清楚，部分可伴有中央空洞，術(shù)前極易被誤診為肺腺癌。

表1 5例CMPT臨床資料

表2 肺原發(fā)性黏液性上皮源性腫瘤的鑒別診斷

①②③④⑤⑥

3.2 病理特征

3.2.1病理學(xué)特征 典型CMPT的組織病理學(xué)特征為周圍肺組織單發(fā)的灰白黏液樣結(jié)節(jié)。鏡下見典型乳頭狀結(jié)構(gòu)，也可見腺管狀結(jié)構(gòu)及混雜的腺管狀-乳頭狀結(jié)構(gòu)；偶爾還可形成微乳頭樣結(jié)構(gòu)，漂浮在黏液物質(zhì)內(nèi)。腫瘤細(xì)胞包括典型的3大類(纖毛柱狀細(xì)胞、黏液細(xì)胞及基底細(xì)胞)成分，形態(tài)溫和，無異型性、核分裂象和壞死；成簇的基底細(xì)胞甚至可以出現(xiàn)鱗狀上皮化生。在診斷中應(yīng)關(guān)注到這些良善的形態(tài)特征，與轉(zhuǎn)移或原發(fā)的肺黏液性腺癌加以區(qū)別，特別是分化良好的纖毛，這一點(diǎn)在術(shù)中冷凍診斷時(shí)尤為重要。同時(shí)CMPT也呈現(xiàn)出一定的惡性潛能特點(diǎn)[4]，如：(1)腫瘤周邊肺泡結(jié)構(gòu)的破壞、間質(zhì)纖維化；(2)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁貼壁樣生長；(3)出現(xiàn)微乳頭樣生長方式；(4)腫瘤呈不連續(xù)、跳躍性生長；(5)無包膜、境界不清等。這些惡性腫瘤才具有的特征，增加了CMPT生物學(xué)行為的不確定性。Miyai等[5]近期報(bào)道一例浸潤性的CMPT病例，在經(jīng)典的CMPT形態(tài)學(xué)背景中可見有浸潤間質(zhì)的梭形細(xì)胞成分，與良善的基底細(xì)胞成分相延續(xù)，細(xì)胞核大而不規(guī)則，被認(rèn)為是CMPT中基底細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。由此可見我們對(duì)于CMPT的生物學(xué)行為仍有許多未知。

3.2.2免疫表型和特殊染色 纖毛細(xì)胞及黏液細(xì)胞CK7、CEA、MUC1、MUC5AC及CA125均可呈陽性表達(dá)，缺乏CK20、CDX2或MUC2的表達(dá)，纖毛細(xì)胞彌漫性表達(dá)TTF-1；p63、CK5/6及p40基底細(xì)胞呈連續(xù)一致的表達(dá)，TTF-1僅少量基底細(xì)胞弱陽性表達(dá)；Ki-67增殖指數(shù)通常不超過5%[6]。彈力纖維染色可發(fā)現(xiàn)肺泡原有的彈性框架結(jié)構(gòu)破壞或缺失。部分病例基底細(xì)胞間可出現(xiàn)少量表達(dá)Syn及CgA的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞[3]。

3.2.3分子遺傳學(xué) Lau等[3-4,7-8]研究發(fā)現(xiàn)，CMPT中存在BRAF、EGFR、KRAS、ALK、IDH1、CTNNB1、AKT等基因的突變，其中BRAF基因的V600E點(diǎn)突變頻率相對(duì)較高，其他基因突變的出現(xiàn)也表明CMPT的遺傳學(xué)改變是異質(zhì)性的[8]。這些遺傳學(xué)改變進(jìn)一步證實(shí)了CMPT的腫瘤本質(zhì)，而非反應(yīng)性增生或化生性病變。但這些突變基因與CMPT的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后的關(guān)系尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。本組5例樣本均未檢測到ALK基因發(fā)生融合突變(FISH方法)，進(jìn)一步證實(shí)ALK的突變頻率在CMPT中相對(duì)較低。

3.3 發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為CMPT是來源于外周肺黏液性上皮的腫瘤。CMPT在發(fā)生部位及形態(tài)學(xué)特征方面與肺內(nèi)的部分良性腫瘤(如黏液腺腺瘤、黏液性囊腺瘤、乳頭狀瘤、纖毛性腺性乳頭狀腫瘤等)有較多相似之處，這些病變是相互獨(dú)立的還是同一腫瘤處于不同階段、部位的表現(xiàn)，亦或是惡性病變的前驅(qū)改變，仍有待證實(shí)。Chang等[9]最近將發(fā)生于周圍細(xì)支氣管不同節(jié)段或肺泡、與CMPT相似的(均具有纖毛和杯狀細(xì)胞)良性乳頭狀腫瘤均歸類為同一譜系，統(tǒng)稱為細(xì)支氣管腺瘤，認(rèn)為這些腫瘤性病變是同一腫瘤譜系在不同部位、不同分化階段的結(jié)果，而CMPT只是其中一個(gè)亞型。這一假設(shè)給我們提供了一個(gè)進(jìn)一步研究CMPT的發(fā)病機(jī)制很好的思路。

3.4 病理診斷目前由于報(bào)道病例較少，對(duì)CMPT的認(rèn)識(shí)不夠深入，診斷依賴于有經(jīng)驗(yàn)的形態(tài)學(xué)觀察。尤其是在細(xì)胞學(xué)、細(xì)針穿刺活檢及術(shù)中冷凍診斷時(shí)，CMPT的貼壁或腺管樣生長方式、間質(zhì)纖維化以及大量黏液內(nèi)形成微乳頭樣細(xì)胞團(tuán)塊等特點(diǎn)，極易誤診為肺腺癌、黏液腺癌等惡性腫瘤。給病理醫(yī)師帶來極大的挑戰(zhàn)。在術(shù)后的石蠟切片中，加染必要的免疫組化，有助于識(shí)別CMPT中3種不同的良善細(xì)胞成分。

3.5 鑒別診斷在臨床實(shí)踐中，CMPT須與多種肺良/惡性病變仔細(xì)鑒別(表2)。CMPT無包膜、腫瘤內(nèi)部及周邊肺泡腔內(nèi)充滿黏液、易形成黏液湖、沿肺泡壁呈不連續(xù)生長以及形成乳頭及腺管樣結(jié)構(gòu)、甚至微乳頭結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，極易與黏液腺癌混淆。需仔細(xì)觀察腫瘤細(xì)胞的異型性、核分裂像、壞死及基底細(xì)胞的連續(xù)性等情況，尤其是惡性黏液腺癌缺乏CMPT特有的纖毛細(xì)胞，在肺內(nèi)病變中纖毛細(xì)胞被認(rèn)為是良性病變較為可靠的證據(jù)[10]，這一點(diǎn)在術(shù)中冰凍診斷中非常有幫助。肺的低級(jí)別黏液表皮樣癌起源于小涎腺，雖組織形態(tài)學(xué)與CMPT有相似之處[11]，但缺乏纖毛細(xì)胞，不表達(dá)TTF-1，且發(fā)病年齡及部位均不同。高分化乳頭狀腺癌有明顯的乳頭狀/腺管結(jié)構(gòu)，被覆細(xì)胞顯著的異型性、核分裂象、明顯的核仁，且缺乏纖毛柱狀細(xì)胞，較CMPT溫和的細(xì)胞形態(tài)易于鑒別。肺的柱狀細(xì)胞乳頭狀瘤與CMPT的組織形態(tài)學(xué)鑒別有一定困難，但柱狀細(xì)胞乳頭狀瘤發(fā)生于大的支氣管腔內(nèi)，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)以氣道阻塞為主，結(jié)合其特點(diǎn)可予以鑒別。細(xì)支氣管鱗狀上皮化生多為鏡下觀察到的病變，組織結(jié)構(gòu)較為單一，而CMPT多為肉眼可見的單發(fā)結(jié)節(jié)，組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜、紊亂。

3.6 治療及預(yù)后迄今為止，國外文獻(xiàn)報(bào)道的CMPT病例均采用手術(shù)切除，預(yù)后良好，未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組5例CMPT，4例行部分肺葉切除，1例行肺葉切除，隨訪1～36個(gè)月(平均18個(gè)月)，均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。根據(jù)CMPT較為溫和的組織學(xué)表現(xiàn)及對(duì)已有病例的隨訪和觀察，目前認(rèn)為CMPT是良性或具有低度惡性潛能的腫瘤，治療以切除病變肺組織已然足夠[12]。鑒于已報(bào)道的病例數(shù)較少及缺乏長期隨訪，對(duì)CMPT確切生物學(xué)行為的定性，仍有待于更多的病例研究和長期觀察。

總之，結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，作者推測CMPT為發(fā)生在外周肺纖毛柱狀上皮細(xì)胞來源的良性或具有低度惡性潛能腫瘤。雖然我們對(duì)CMPT的臨床病理學(xué)特征、分子生物學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后有了一定了解，但對(duì)于CMPT的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后轉(zhuǎn)歸仍有待于更多樣本的深入研究。