食管孤立性纖維性腫瘤1例

嚴(yán) 琴，袁靜萍，任俊奇

患者男性，48歲，因進(jìn)食梗阻感4年，發(fā)現(xiàn)食管隆起性病變3周入院。胃鏡示食管隆起性病變。超聲胃鏡示食管入口見一隆起，食管淺固有肌層稍低回聲病灶?；颊咝惺彻苣[物切除術(shù)，術(shù)中見腫物帶蒂連于食管上，最大徑約2 cm，質(zhì)硬，表面光滑。以絲線縫扎腫物蒂部，手術(shù)完整切除腫物。

病理檢查眼觀：腫物大小2 cm×1.8 cm×1.2 cm，包膜完整，切開后切面灰白色，質(zhì)韌。鏡檢：低倍鏡下見腫瘤表面被覆食管鱗狀上皮，局部鱗狀上皮缺失；腫瘤邊界清楚，與鱗狀上皮間有局部受擠壓的固有層。腫瘤細(xì)胞密度不均，由細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)交替組成(圖1)。高倍鏡下見細(xì)胞豐富區(qū)內(nèi)瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，胞質(zhì)少或不清，核染色淡；細(xì)胞稀疏區(qū)內(nèi)瘤細(xì)胞呈纖細(xì)梭形，瘤細(xì)胞間含有粗細(xì)不等的膠原纖維。腫瘤細(xì)胞呈束狀、席紋狀、無序及雜亂狀排列，瘤細(xì)胞未見明顯異型性及核分裂象。間質(zhì)血管豐富，血管壁玻璃樣變性(圖2)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD34(圖3)和STAT6(圖4)，部分表達(dá)h-Caldesmon，不表達(dá)CD117、DOG1、SMA、desmin和S-100，Ki-67增殖指數(shù)<5%。

病理診斷：(食管)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)。

①②③④

討論SFT因好發(fā)于胸膜起初被認(rèn)為是間皮起源,近年人們認(rèn)識到其起源于CD34陽性的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞?該細(xì)胞分布于全身結(jié)締組織,故該腫瘤可廣泛發(fā)生于多種部位[1]?然而發(fā)生于食管者少見。SFT多為境界清楚的類圓形或卵圓形腫塊，包膜往往完整，部分病例可帶蒂，腫瘤切面灰白色，質(zhì)韌，富有彈性。SFT鏡下腫瘤細(xì)胞多呈無結(jié)構(gòu)性、無模式性或血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞豐富區(qū)與細(xì)胞稀疏區(qū)交替共存。瘤細(xì)胞短梭形、卵圓形或小圓形，無明顯異型性，核分裂象少見。瘤細(xì)胞間可見粗細(xì)不等、形態(tài)不一的膠原纖維，間質(zhì)血管豐富，血管壁玻璃樣變常見。惡性SFT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：腫瘤細(xì)胞豐富密集；細(xì)胞異型性明顯；核分裂象明顯增多(>4/10 HPF)；可見出血、壞死。本例鏡下特點(diǎn)符合SFT的病理特征，但不屬于惡性SFT。免疫組化對診斷SFT具有重要的診斷意義，大部分病例CD34陽性[1](陽性率79%)，但缺乏特異性；部分病例不同程度表達(dá)CD99、BCL-2，也缺乏特異性，對診斷意義不大；瘤細(xì)胞核STAT6彌漫強(qiáng)陽性是具有重要診斷意義的標(biāo)志物[3](特異性和敏感性為99%和100%)；還有部分病例可灶表達(dá)或弱表達(dá)SMA和(或)desmin，但罕見或不表達(dá)CK、EMA、CD117、DOG1及S-100。本例腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD34，核強(qiáng)表達(dá)STAT6，不表達(dá)CD117、DOG1、SMA、desmin和S-100。

發(fā)生于食管的SFT非常罕見，截止目前國外文獻(xiàn)僅報道6例[4-9]，國內(nèi)報道1例[10]，加之本例，合計8例。8例食管SFT患者均為成人，年齡36～70歲，平均52歲，無性別差異。腫瘤均位于食管黏膜與固有肌層間，其中6例為帶蒂腫物，腫瘤蒂部位于食管上1/3部分者5例，位于食管下1/3部分者1例[9](此例患者腫物經(jīng)胃食管連接處延伸到胃底)。腫瘤最大徑2～22 cm，平均11 cm，其中6例有吞咽困難癥狀，1例[8]有嘔血、黑便，1例[10]為體檢發(fā)現(xiàn)，1例[4]出現(xiàn)貧血，與腫瘤細(xì)胞過表達(dá)胰島素樣生長因子-2(insulin-like growth factor-2, IGF-2)有關(guān)，后者與胰島素受體結(jié)合并激活從而導(dǎo)致外周組織和腫瘤攝取葡萄糖增加進(jìn)而導(dǎo)致低血糖癥。這8例患者病理學(xué)特征及免疫表型與食管外SFT一致。8例患者中有1例[6]核分裂象>5個/10 HPF，診斷為惡性SFT，隨訪32個月無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

鑒別診斷：食管SFT非常少見，需與發(fā)生于食管的其他梭形細(xì)胞腫瘤進(jìn)行鑒別。(1)平滑肌腫瘤：腫瘤細(xì)胞與黏膜肌層關(guān)系密切，胞質(zhì)深嗜伊紅，胞核兩端鈍圓，呈束狀及編織狀，SFT一般不易見到束狀及編織狀結(jié)構(gòu)。免疫組化彌漫表達(dá)SMA、desmin和h-Caldesmon，不表達(dá)CD34和STAT6。(2)胃腸間質(zhì)瘤：與SFT形態(tài)相似，瘤細(xì)胞均可呈短束狀、漩渦狀及席紋狀排列，前者彌漫表達(dá)CD117和DOG1，且通常能檢測到C-Kit基因突變，SFT胞核彌漫強(qiáng)表達(dá)STAT6。(3)滑膜肉瘤：分化差的滑膜肉瘤部分可呈血管外皮瘤樣，但其細(xì)胞異型性較SFT更大。單相型纖維型滑膜肉瘤中梭形瘤細(xì)胞類似成纖維細(xì)胞，呈魚骨樣、束狀、漩渦狀及血管外皮瘤樣排列，瘤細(xì)胞表達(dá)CK、EMA、CD99、BCL-2和TLE1，但不表達(dá)CD34和STAT6。(4)神經(jīng)鞘瘤：食管神經(jīng)鞘瘤偶可發(fā)生，大體上腫瘤位于肌壁間，呈卵圓形，無包膜。鏡下腫瘤與食管固有平滑肌之間分界清晰，大多數(shù)病例于腫瘤的周圍可見淋巴細(xì)胞套。瘤細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)淡嗜伊紅色，胞核染色偏深，核兩端尖，彌漫強(qiáng)表達(dá)S-100和SOX10，不表達(dá)CD34、CD117和actin。(5)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：多發(fā)生于兒童和青少年，主要由條束狀增生的胖梭形纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，間質(zhì)內(nèi)伴有大量的炎性細(xì)胞浸潤，多為成熟的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，少數(shù)為中性粒細(xì)胞。免疫組化多數(shù)病例表達(dá)SMA或desmin，約50%病例表達(dá)ALK，不表達(dá)CD34、CD117和DOG1。(6)侵襲性纖維瘤?。耗[瘤位于食管壁內(nèi)，有梭形的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞多呈平行的條束狀排列，也可呈波浪狀排列，間質(zhì)可伴有黏液變性，部分病例可見瘢痕疙瘩樣膠原纖維，免疫組化標(biāo)記胞核表達(dá)β-catenin，灶性表達(dá)SMA和desmin，不表達(dá)CD34和S-100。

食管SFT臨床治療主要以手術(shù)根治性切除為主[1]。手術(shù)方式有腫瘤摘除術(shù)和食管部分切除術(shù)，腫瘤是否被完整切除是影響患者預(yù)后的最重要因素。SFT大多表現(xiàn)為良性生物學(xué)行為，手術(shù)治療效果好，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。惡性SFT具有明顯的侵襲性行為，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較差。良、惡性SFT臨床隨訪均很重要。本例行食管腫物切除術(shù)，術(shù)后隨訪15個月未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。