重癥急性胰腺炎合并感染患者CT影像學(xué)特征分析

焦作同仁醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(河南 焦作 454100)

任隴濱

重癥急性胰腺炎(SAP)為飲食習(xí)慣不佳、膽道疾病等原因所致常見腹部疾病，該病具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多以及死亡率高等特征[1]。SAP發(fā)病后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)胰腺感染，SAP合并感染患者胰腺組織及其附近會(huì)出現(xiàn)感染甚至膿毒血癥，病情嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致全身器官功能衰竭，影響患者生命安全[2]。SAP合并感染患者病情及時(shí)診斷可以幫助患者感染后立即進(jìn)行相關(guān)治療，進(jìn)而避免患者病情進(jìn)一步惡化[3]。臨床上常應(yīng)用CT進(jìn)行SAP診斷以及病情分級(jí)[4]，而對(duì)于SAP合并感染患者應(yīng)用CT診斷研究較少。本研究通過(guò)我院近幾年單純SAP和SAP合并感染患者相關(guān)資料分析，探究SAP合并感染患者CT診斷影像學(xué)特征，為其后CT在SAP合并感染診斷中應(yīng)用提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月至2019年4月我院收治113例SAP患者資料，依據(jù)患者是否存在感染將其分為單純SAP組(n=56)與SAP合并感染組(n=57)，兩組患者均接受CT影像學(xué)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者SAP病情以及是否存在感染診斷均依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②患者存在SAP相關(guān)癥狀；③接受CT以及細(xì)菌學(xué)檢查，且相關(guān)資料完整；④應(yīng)用急性生理與慢性健康評(píng)分對(duì)患者病情予以評(píng)分結(jié)果顯示患者(APACHEⅡ)超過(guò)9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者感染為非SAP原因所致；②并發(fā)糖尿病等基礎(chǔ)疾?。虎鄄l(fā)惡性腫瘤；④APACHEⅡ評(píng)分未超過(guò)9分；⑤相關(guān)資料不全。SAP組中男50例，女6例；年齡20～73歲，平均(40.67±2.53)歲；病程0.7～16d，平均(5.46±1.03)d；發(fā)病原因：飲食習(xí)慣不佳、胰腺疾病、其他分別36例、17例以及3例。SAP合并組中男48例，女9例；年 齡19 ～70 歲，平均(40.82±2.47)歲；病程0.7～18d，平均(5.53±1.20)d；發(fā)病原因：飲食習(xí)慣不佳、胰腺疾病、其他分別34例、18例以及5例。兩組患者一般資料比較顯示沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查患者檢查應(yīng)用64排螺旋CT(GE lightspeed VCT64)，將層距以及層厚均設(shè)置為5mm，螺旋以及間距設(shè)定為1.0和10mm。檢查先從腹部平掃開始，將濃度為300mg/mL造影劑經(jīng)由靜脈注入患者體內(nèi)，注入速度為4.0mL/s，注入完成后30s進(jìn)行螺旋掃描，仔細(xì)觀察患者胰腺情況。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)通過(guò)患者CT診斷情況選取積液穿刺路徑，確定穿刺部位，在CT幫助下應(yīng)用22號(hào)針抽吸胰腺積液，完成后進(jìn)行格蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)，明確患者感染情況。

1.3 觀察指標(biāo)分析兩組患者CT影像學(xué)特點(diǎn)，兩組患者CT征象、CT掃描表現(xiàn)以及診斷價(jià)值比較。CT征象包括胰腺腫大、積液、脂肪層模糊不清、氣泡征以及片狀壞死；CT掃描表現(xiàn)包括急性胰周液體聚集(APFC)分區(qū)、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)分級(jí)、胸腔積液(PF)、急性胰腺壞死物積聚(ANC)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)APFC分區(qū)：APFC聚集于上腹腔如結(jié)腸旁溝或者肝脾附近位置、右腎前區(qū)、小網(wǎng)膜囊以及胃后壁與胰腺之間部位、右腎前區(qū)等四個(gè)部位，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別表示聚集部位總計(jì)1、2、3、4個(gè)。

MCTSI分級(jí)：應(yīng)用胰腺并發(fā)癥、炎癥以及壞死面積評(píng)分評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別表示輕度、中度以及中度SAP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中數(shù)據(jù)由SPSS20.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料表示為(±s)，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)與等級(jí)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組CT掃描表現(xiàn)比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CT影像學(xué)特點(diǎn)分析SAP組患者CT可見患者胰腺腫大，胰腺附近部位以及間隙有積液存在，少量患者在胰腺頭部或者尾部出現(xiàn)腫大，平掃和增強(qiáng)掃均可觀察到患者肝臟密度較脾臟低。

SAP合并感染組患者大部分CT征象與SAP組相同，但是患者胰腺腫大顯著，附近存在大量滲出物，該滲出物為棉絮狀，存在炎癥部位逐漸增多，增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)患者胰腺病變部位可見低密度影，顯示為強(qiáng)弱化或者無(wú)強(qiáng)化，造影劑注入后可以觀察到明顯假性氣泡征象以及不勻積液密度征象。

2.2 兩組患者CT征象比較SAP合并感染組患者CT檢出胰腺腫大、積液、脂肪層模糊不清、氣泡征以及片狀壞死等CT征象檢出率顯著高于SAP組患者(P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組患者CT掃描表現(xiàn)比較 兩組患者APFC分區(qū)情況與合并PF比例差異不顯著(P＞0.05)，兩組患者M(jìn)CTSI分級(jí)主要以Ⅲ級(jí)為主，但SAP合并感染組Ⅲ級(jí)患者比例以及ANC面積均顯著高于SAP組(P＜0.05)，見表2。

2.4 SAP患者CT診斷價(jià)值分析以患者胰腺積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT診斷SAP合并感染靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及Kappa值分別為92.45%、86.67%、89.38%、85.86%、92.86%以及0.788，見表3。

3 討 論

SAP患者發(fā)病后出現(xiàn)彌漫性炎癥，導(dǎo)致患者治療困難同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，SAP合并感染即為此類患者重要并發(fā)癥之一[7]。SAP合并感染患者胰腺出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性壞死，同時(shí)造成多種器官出現(xiàn)炎癥，進(jìn)一步增加了治療難度，所以SAP患者發(fā)病后及時(shí)診斷患者是否出現(xiàn)感染對(duì)于患者治療具有重要指導(dǎo)意義[8]。臨床上常采取血常規(guī)、相關(guān)癥狀或者血清C反應(yīng)蛋白診斷SAP患者是否并發(fā)感染，但是經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血常規(guī)正常SAP患者并發(fā)感染，或者無(wú)感染患者血常規(guī)異常，所以常規(guī)手段用于診斷SAP患者是否感染診斷效率不佳[9]。CT診斷不受氣液體性質(zhì)限制，分辨率較好，是用于診斷SAP合并感染可行影像學(xué)手段。

CT掃描診斷SAP患者是否合并感染機(jī)理：射線對(duì)人體內(nèi)部不同性質(zhì)組織成分如骨骼、血液、氣體以及脂肪穿透率不同而形成分辨率不同影像圖[10]。本研究中CT掃描發(fā)現(xiàn)，SAP合并感染組患者大部分CT征象與SAP組相同，但是患者胰腺腫大顯著，附近存在大量滲出物，該滲出物為棉絮狀，存在炎癥部位逐漸增多，增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)患者胰腺病變部位可見低密度影，顯示為強(qiáng)弱化或者無(wú)強(qiáng)化，造影劑注入后可以觀察到明顯假性氣泡征象以及不勻積液密度征象。這些假性氣泡與不勻積液密度征象為SAP合并感染典型CT征象，其檢出主要因?yàn)镃T掃描對(duì)氣液體敏感度較高，可以清楚發(fā)現(xiàn)組織附近氣體甚至微小氣泡[11]。為了進(jìn)一步明確兩組患者CT征象差異，本研究對(duì)兩組患者胰腺腫大、積液、脂肪層模糊不清、氣泡征以及片狀壞死相關(guān)等征象進(jìn)行比例統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示SAP合并感染組患者上述CT征象檢出率顯著高于SAP組患者，提示SAP患者CT掃描若出現(xiàn)胰腺腫大、積液、脂肪層模糊不清等征象，患者有較大可能性出現(xiàn)感染。已有研究顯示，APFC分區(qū)、PF比例、MCTSI分級(jí)以及ANC面積等CT掃描表現(xiàn)可用于評(píng)估SAP患者病情與感染情況[12]。本研究中兩組患者APFC分區(qū)情況與合并PF比例差異不顯著，兩組患者M(jìn)CTSI分級(jí)主要以Ⅲ級(jí)為主，但SAP合并感染組Ⅲ級(jí)患者比例以及ANC面積均顯著高于SAP組。Foster等[13]認(rèn)為APFC發(fā)生主要因?yàn)榛颊咭认賹?shí)質(zhì)與周圍組織之間界限出現(xiàn)凝滯與模糊所致，兩者并未出現(xiàn)明顯壞死，所以單純SAP與SAP合并患者APFC分區(qū)情況差異不大。Stradic等[14]認(rèn)為SAP患者PF出現(xiàn)后會(huì)在2個(gè)月之內(nèi)自動(dòng)消失，其發(fā)生可能是因?yàn)橐后w經(jīng)由位于橫膈淋巴通道到達(dá)胸腔，可能與患者感染無(wú)直接關(guān)聯(lián)。研究認(rèn)為胰腺與周圍組織壞死之后其會(huì)出現(xiàn)液化、無(wú)菌以及感染甚至消失等變化，ANC面積能夠有效反映胰腺與胰腺周圍組織壞死情況，壞死面積大者較易出現(xiàn)感染[15]，本研究結(jié)果證實(shí)了這一結(jié)論。MCTSI分級(jí)可通過(guò)CT掃描相關(guān)形態(tài)學(xué)特征達(dá)到診斷以及預(yù)測(cè)患者病情目的，患者M(jìn)CTSI分級(jí)越高，SAP患者出現(xiàn)感染幾率越大[16]。由于抽取積液進(jìn)行氯化鈉溶液注射容易導(dǎo)致氣體進(jìn)入胰腺影響CT檢查結(jié)果，所以臨床上常在CT檢查后抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)一步判斷SAP患者是否存在感染，本研究以以患者胰腺積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT診斷SAP合并感染靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及Kappa值分別為92.45%、86.67%、89.38%、85.86%、92.86%以及0.788，提示應(yīng)用CT診斷SAP患者是否合并感染診斷價(jià)值較好，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一致性較高。

綜上所述，SAP患者應(yīng)用CT檢查可以通過(guò)CT相關(guān)征象以及掃描表現(xiàn)判斷患者是否合并感染，其診斷結(jié)果與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一致性較好，可作為SAP合并感染重要診斷手段，可早期快速判定病人是否存在感染，便于第一時(shí)間給與針對(duì)性治療，給縮短病程、減少費(fèi)用、改善預(yù)后提供更多幫助。