影響全髖關節(jié)置換術患者并發(fā)癥的危險因素及MRI診斷分析

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院骨外科(湖北 武漢 430000)

高紅麗 徐 鈞 張衣北

全髖關節(jié)置換術(THA)利用人工假體替換病變的關節(jié)，可矯正關節(jié)畸形，改善關節(jié)功能，目前已成為較成熟的治療手段[1]。而術后并發(fā)癥如假體無菌性松動、感染、骨溶解等可影響患者髖關節(jié)功能恢復，增加患者的痛苦與經濟負擔，因此探索THA術后并發(fā)癥發(fā)生的相關危險因素，并實施有效的預防措施具有十分重要的意義。THA術后并發(fā)癥需借助影像學手段進行評估[2]，其中磁共振成像(MRI)是診斷THA術后并發(fā)癥的重要方法，但目前對于THA術后并發(fā)癥影像相關報道多為X線片與CT，采用MRI評估THA術后并發(fā)癥罕見報道。本研究旨在探討THA術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素及其MRI診斷價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年1月至2018年1月46例THA術后疼痛患者的臨床資料。納入標準：在我院行THA手術且術后發(fā)生并發(fā)癥者；返修術前行MRI者；經手術病理檢查確診者。排除標準：臨床資料不全者。其中男18例，女28例；年齡47～62歲，平均(53.93±6.33)歲；病程2～12d，平均(6.27±2.31)d。另選擇同期我院行THA手術未出現(xiàn)術后并發(fā)癥者120例為對照組，其中男42例，女78例；年齡39～55歲；平均(47.25±7.53)歲。兩組患者性別、年齡均衡可比(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 資料分析：了解兩組患者相關資料，全身疾病及手術史，包括慢性疾病史、原發(fā)疾病、精神疾病史、髖關節(jié)手術史；治療與護理相關情況，包括入路選擇、安放假體位置、假體直徑、手術時長、住院天數(shù)、是否應用抗生素、術后體位控制情況、搬運情況；以及其他資料，如是否長期應用激素。

1.2.2 MRI檢查：儀器采用GE 1.5T Signa HDxt掃描儀，心臟表面線圈，進行矢狀面與冠狀面掃描。掃描參數(shù)設置：矩陣286*286，層距1mm，層厚5mm，F(xiàn)OV 40cm，F(xiàn)ES T1W TR400～600ms，TE 15～20ms，F(xiàn)ES T2W TR 2000～4000ms，TE 80～120ms，TE 80～120ms，F(xiàn)ES STIR TR2000～4000ms，TE 80～120ms，TI 150ms。

1.2.3 病理與影像學分析：兩位放射科醫(yī)生分析MRI圖像，觀察是否存在假體位置異常、交界面信號異常改變、周圍骨質信號以及軟組織信號改變，意見不一致時共同討論統(tǒng)一結果；記錄術中假體與周圍骨質、軟組織異常表現(xiàn)，確定是否有假體松動、骨溶解等變化；病理科醫(yī)師對術中取出的膜樣組織、異常軟組織、關節(jié)囊組織標本切片診斷。

1.3 觀察指標通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)影響THA術后并發(fā)癥的獨立危險因素；將MRI征象與手術、病理結果進行對照分析，評估MRI診斷MRI術后假體無菌性松動、感染、骨溶解的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量數(shù)據以(±s)表示，行t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)數(shù)據以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 多因素回歸分析結果高齡(年齡＞65歲)、髖關節(jié)手術史、住院時間＞15d、長期應用激素是影響THA術后并發(fā)髖關節(jié)脫位的獨立危險因素(P均＜0.05)，見表1。

表1 影響THA術后并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析

2.2 診斷結果46例患者手術病理檢查結果顯示存在無菌性松動22例、感染14例、骨溶解10例。MRI檢查顯示存在無菌性松動24例、感染14例、骨溶解8例，見表2。

表2 診斷結果(n)

2.3 MRI診斷THA術后并發(fā)癥的價值MRI診斷THA術后無菌性松動、感染、骨溶解的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值見表3。

表3 兩種影像學檢查的靈敏度、特異度、準確率和陽性陰性預測值

2.4 THA術后并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)圖1、2為THA術后出現(xiàn)無菌性松動病例。圖3、4為THA術后感染病例。圖5、6為THA術后骨溶解病例。

3 討 論

THA術后并發(fā)癥的診斷主要依靠影像學檢查，包括X線、CT與核磁共振成像(MRI)[3]。其中，通過X線片與CT可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)情況下的THA術后并發(fā)癥，但X線片對軟組織改變不敏感，易對骨溶解范圍作出錯誤判斷[4]。CT評THA術后并發(fā)癥時易受金屬偽影的干擾，圖像顯示出硬化偽影而質量不佳[5]。無菌性松動是指假體喪失固定性，并在周圍形成纖維膜引發(fā)假體松動，且排除假體周圍感染的情況[6]。MRI圖像上，無菌性松動可表現(xiàn)出假體周圍均勻線樣異常信號影，T1WI像上顯示為等信號，而T2WI與STIR則為高信號(圖1、2)，少數(shù)STIR呈現(xiàn)出平行于股骨柄的明亮液性信號。研究結果顯示MRI診斷無菌性松動的敏感度、特異度、準確度陽性預測值、陰性預測值、Kappa值分別為95.45%、87.50%、87.50%、87.50%、95.45%、82.64%，與手術診斷一致性良好，具有較高的診斷價值。另外，本研究術中診斷22例無菌性松動患者中有2名為髖臼松動，但在MRI圖像中對其顯示并不十分明確，其中1例MRI存在一定偽影，假體周圍未顯示出異常信號影。THA術后假體感染的主要特征為假體周圍骨質、軟組織多種改變[7]。MRI可見T2WI、STIR高信號，感染伴假體松動者可見假體周圍不規(guī)則條片樣高信號(圖3)，部分伴有關節(jié)囊四周不規(guī)則軟組織影。本研究結果中MRI診斷THA術后感染的準確度達100%，與李瑩[8]的文獻研究基本一致，主要是由于MRI可精細地顯現(xiàn)骨質以及軟組織信息[9]，且MRI無電離輻射，可在各個角度成像，具有較高的軟組織對比度[10]，因此可有效地發(fā)現(xiàn)骨、軟組織感染，且能準確評估感染程度與范圍。骨溶解的MRI圖像主要特征為正常骨質信號消失，T1WI呈現(xiàn)等低信號，STIR軟組織顯示出等稍高信號，少數(shù)周圍見等低信號影。本研究中MRI診斷骨溶解的敏感度、特異度、準確度陽性預測值、陰性預測值、Kappa值分別為80.00%、100.00%、95.65%、100%、94.74%、86.23%，與病理檢查一致性良好。1例骨溶解因受金屬偽影影響，未能清晰顯示。

圖1 冠狀面T2WI顯示股骨柄假體周圍出現(xiàn)光滑的線樣稍高信號。圖2 冠狀脈STIR上仍呈高信號。圖3冠狀面STIR可見股骨柄假體處呈現(xiàn)不規(guī)則條片樣高信號影，骨股大粗隆無正常骨質信號，但有高低混雜信號，伴隨明亮T2高信號影，假體四周組織廣泛長T2信號。圖4 橫斷面T2W顯示股骨大粗隆無正常骨質信號，可見片狀高低混雜信號影。圖5 冠狀面T2WI股骨大粗隆、髖臼稍高信號；圖6 橫斷面T2WI可見股骨大粗隆、髖臼處骨溶解，邊界較清晰。

本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)影響THA術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素包括：(1)高齡(年齡＞65歲)：高齡人群體質差，慢性疾病多，因而THA術后并發(fā)癥發(fā)生的風險高于平均青年患者；(2)髖關節(jié)手術史：手術造成軟組織的過度松懈、外展肌力減弱、關節(jié)處瘢痕等均可造成術后髖關節(jié)結構不穩(wěn)定[11]；(3)住院時間＞15d：長期入住ICU者均為重癥患者，機體功能較差，因此并發(fā)癥發(fā)生風險偏高；(4)長期應用激素：長期應用激素史可增加感染風險。臨床需針對上述危險因素實施有預見性的預防措施。

綜上所述，高齡(年齡＞65歲)、髖關節(jié)手術史、住院時間＞15d、長期應用激素均可增加THA術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，MRI檢測對于THA術后并發(fā)癥的診斷具有良好價值，可作為X線片的重要補充，以更有效地評估THA術后疼痛。