CT對(duì)腰椎管狹窄的診斷及對(duì)手術(shù)入路選擇的臨床意義

天津市西青鼎翼骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱科 (天津 300381)

勾志剛 李新宇 張宏波 吳非龍

腰椎管狹窄是腰椎管纖維或者骨性結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致管腔發(fā)生狹窄，主要病因?yàn)樽刁w骨質(zhì)增生、硬膜外粘連、黃韌帶肥厚等[1]。腰椎管狹窄病情隱匿、病程進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、不典型，診斷和定位均較困難。影像學(xué)檢查是診斷腰椎管狹窄的主要手段，CT相較于X線平片、椎管造影以及MRI，具有靈敏度高、掃描成像時(shí)間快、圖片清晰度等臨床優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄的診斷當(dāng)中。臨床研究[2]表明CT是診斷腰椎管狹窄最有臨床意義的檢查之一，對(duì)于側(cè)隱窩部位狹窄和椎間孔部位狹窄具有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)有助于腰椎管狹窄手術(shù)方式的選擇。本研究回顧性分析我院2015年1月至2017年9月期間收治的82例腰椎管狹窄患者的臨床病例資料以及CT影像學(xué)資料，旨在探討CT對(duì)腰椎管狹窄的診斷及對(duì)手術(shù)入路選擇的臨床意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年1月至2017年9月期間收治的82例腰椎管狹窄患者的臨床病例資料以及CT影像學(xué)資料，其中男47例，女35例，年齡42～68歲，平均(54.56±4.13)歲，病程5個(gè)月～3年，平均(1.56±0.34)年，病變節(jié)段L3～4者28例，L4～5者41例，L5～S1者13例，其中文盲4例，小學(xué)17例，初中22例，高中28例，大專及以上11例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①納入患者符合《中華外科病理學(xué)》中有關(guān)腰椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)(伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，主要臨床表現(xiàn)為間歇性跛行，腰骶部痛、腿痛，雙下肢進(jìn)行性無力、麻木，過伸試驗(yàn)為陽性)[3]，經(jīng)過CT以及MRI確診。②納入患者均具有明確的手術(shù)指征：經(jīng)過至少3個(gè)月保守治療后臨床癥狀沒有明顯緩解甚至加重，同意手術(shù)且簽署手術(shù)知情同意書；③納入患者無腰椎間隙病變既往病史或手術(shù)史者；④患者具有良好的治療依從性；⑤納入患者病歷資料以及影像學(xué)資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他原因所致的腰腿疼或伴有其他腰椎疾病者；②伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；③伴有雙側(cè)神經(jīng)根受損者；④精神疾病或認(rèn)知功能不全者；⑤存在大小便功能障礙者；⑥腫瘤、結(jié)核或伴有全身感染者；⑦心、肝、肺功能嚴(yán)重不全者；⑧同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者；⑨妊娠期或哺乳期患者。

1.4 方法所有患者術(shù)前行CT檢查，儀器選用美國GE公司MAX640型CT機(jī)，掃描方法：患者屈膝仰臥。選擇130V電壓，200mA電流。行常規(guī)掃描腰椎及骶1椎體，掃描范圍自上椎弓下緣至下椎弓上緣(包括側(cè)隱窩、椎間盤及椎問孔3個(gè)主要層面)，掃描層厚、層距為3mm，掃描面與椎間盤平面基本平行。掃描后測量椎間盤中央切面和椎弓根上切跡切面。觀測指標(biāo)包括：椎弓根平面、椎間孔平面、黃韌帶厚度、椎間盤層面及椎間盤下層面。

1.5 圖像處理與分析所有患者的重組圖像分別由有10年至20年工作經(jīng)驗(yàn)的2位放射科醫(yī)師獨(dú)自閱讀分析，且讀片醫(yī)師對(duì)每例患者的臨床資料以及病歷記錄均不了解，若2位醫(yī)師對(duì)患者CT結(jié)果出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時(shí)，則由第3位高年資醫(yī)師與另外2位醫(yī)師一起進(jìn)行雙盲一致性閱片。

1.6 腰椎管狹窄CT分型Ⅰ型為中心椎管狹窄，即前后徑≤12mm，橫徑≤16mm，并有椎管狹窄超過正常椎管30%；Ⅱ型為脊神經(jīng)根管狹窄，即側(cè)椎管狹窄,包括脊神經(jīng)的入口區(qū)、中區(qū)(側(cè)隱窩)和出口區(qū)(椎間孔)任何一處或多處狹窄，前后徑≤3.0mm，狹窄壓迫移行神經(jīng)根并引起相應(yīng)癥狀；Ⅲ型為混合型,即Ⅰ、Ⅱ型并存[4]。

1.7 手術(shù)判斷腰椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型(中心椎管狹窄)：椎板下陷，硬膜囊有不規(guī)則壓跡，受壓處硬膜囊與黃韌帶粘連但可分離，狹窄段椎管缺乏硬膜外脂肪；Ⅰ型(脊神經(jīng)根管狹窄):神經(jīng)根粗大,無動(dòng)度,與骨壁貼近受壓，椎板咬骨鉗無法深入神經(jīng)根管內(nèi)，需用骨鑿擴(kuò)開；Ⅲ型為混合型，即Ⅰ、Ⅱ型并存[5]。

2 結(jié) 果

2.1 腰椎管狹窄CT影像學(xué)分析腰椎管狹窄經(jīng)CT平掃影像學(xué)表現(xiàn)為：①椎管狹窄：中心椎管狹窄：矢狀徑＜11.5mm，橫徑＜16mm，關(guān)節(jié)突間距＜12mm，橫斷面積＜1.45cm2，椎體面積/椎管面積＜4.5；側(cè)椎管狹窄：側(cè)隱窩前后徑＜3mm；②腰椎間盤變性突出：特征表現(xiàn)為椎體后緣或外圍出現(xiàn)軟組織密度影，均勻向后擠壓硬膜囊，使硬膜囊明顯受壓和變形；③硬膜囊與椎間盤間脂肪減少或消失；④黃韌帶及后縱韌帶肥厚、蛋殼樣鈣化及骨化，黃韌帶厚度＞4mm；⑤椎體后緣及脊椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、骨贅形成、軟骨下硬化和囊腔形成，下段椎管的斷面典型表現(xiàn)為三葉草狀影；⑥椎體向前滑脫，椎弓峽部斷裂或小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致椎管的前后徑明顯縮小。見圖1-6。

2.2 CT分型與手術(shù)符合率CT分型與手術(shù)對(duì)比分析結(jié)果：Ⅰ型，CT診斷24例，手術(shù)證實(shí)23例，另1例合并椎間孔狹窄為Ⅲ型；Ⅱ型38例CT診斷與手術(shù)結(jié)果完全相符；Ⅲ型CT診斷20例，手術(shù)結(jié)果與CT相符合，但有2例手術(shù)探查存在椎間孔狹窄，而CT未見報(bào)道。82例中，1例CT分型診斷有誤，CT分型與手術(shù)符合率為98.78%。

2.3 手術(shù)方式選擇與術(shù)后效果本研究中82例患者中23例Ⅰ型腰椎管狹窄采用經(jīng)椎板間入路進(jìn)行椎間盤切除手術(shù)治療，38例Ⅱ型腰椎管狹窄其中25例采用經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療，13例采用經(jīng)椎間孔外側(cè)入路手術(shù)治療，21例Ⅲ型腰椎管狹窄其中16例采用經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療，5例采用經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療。術(shù)后患者腰骶部痛、腿痛、間歇性跛性等臨床癥狀均明顯緩解。

3 討 論

腰椎管狹窄是指因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的臨床綜合癥[6-7]。臨床上診斷腰椎管狹窄的常見手段為X線、CT、MRI以及椎管造影[8]。X線平片檢查常提示腰椎多節(jié)段退行性改變，但是這種退行性變與椎管狹窄之間無明確相關(guān)性；椎管造影屬于創(chuàng)傷檢查，臨床中應(yīng)用有限；MRI在反映嚴(yán)重退行性關(guān)節(jié)突病變存在方面有待進(jìn)一步提高[9]。臨床研究[10]表明相較于其他影像學(xué)檢查，CT診斷具有一定的優(yōu)勢，能夠?yàn)樽倒塥M窄的診斷提供直接證據(jù)。

CT能夠清晰地顯示出椎管的橫斷面病變形態(tài)，直接測量各徑線進(jìn)而診斷椎管狹窄。研究表明CT可以明確地顯示出后縱韌帶和黃韌帶的骨化、鈣化或小關(guān)節(jié)突和椎體骨質(zhì)增生以及椎間盤突出造成的腰椎管狹窄病變[11-12]。本研究結(jié)果表明82例中，1例CT分型診斷有錯(cuò)誤，CT分型與手術(shù)符合率為98.78%。王永奇等[13]在腰椎管狹窄癥的CT分型研究中表明CT分型與手術(shù)符合率為92.21%，本研究結(jié)果與其存在一定差異，可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)。

圖1-2 女，49歲，Ⅰ型腰椎管狹窄。CT表現(xiàn)為椎間盤突出、膨出，黃韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)肥厚以及椎體上下小關(guān)節(jié)病變所致的椎體向前滑脫。圖3-4 男，62歲，Ⅱ型腰椎管狹窄。CT表現(xiàn)為椎間孔狹窄，小關(guān)節(jié)突增生肥大和椎弓根的骨贅形成。圖5-6 男，67歲，Ⅲ型腰椎管狹窄。CT表現(xiàn)為椎體后緣及脊椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、骨贅形成、軟骨下硬化和囊腔形成，可見下段椎管的斷面典型表現(xiàn)為三葉草狀影。

腰椎管狹窄多采用手術(shù)根治治療，不同分型腰椎管狹窄發(fā)生的部位不同，手術(shù)方式也不一樣[14]。由于腰椎管狹窄單從臨床癥狀上難以準(zhǔn)確進(jìn)行定位診斷，故而術(shù)前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。CT能夠清楚地顯示各解剖層面、病變部位以及椎管及椎間盤間的形態(tài)特征，準(zhǔn)確定位神經(jīng)根及馬尾受壓位置，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療，為臨床的術(shù)式選擇提供可靠且客觀的依據(jù)。多項(xiàng)臨床研究表明術(shù)前CT顯示為Ⅰ型腰椎管狹窄的患者采用經(jīng)椎板間入路進(jìn)行椎間盤切除治療效果良好[15]，Ⅱ型腰椎管狹窄采用經(jīng)椎間孔入路或經(jīng)椎間孔外側(cè)入路治療效果更佳[16]，Ⅲ型腰椎管狹窄采用經(jīng)椎板間入路或經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療能夠明顯緩解臨床癥狀[17]。但臨床術(shù)式的選擇還需要在明確病因以及術(shù)前影像學(xué)診斷結(jié)果與患者癥狀相符的前提下進(jìn)行。本研究中23例Ⅰ型腰椎管狹窄采用經(jīng)椎板間入路進(jìn)行椎間盤切除手術(shù)治療，38例Ⅱ型腰椎管狹窄其中25例采用經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療，13例采用經(jīng)椎間孔外側(cè)入路手術(shù)治療，21例Ⅲ型腰椎管狹窄其中16例采用經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療，5例采用經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療。術(shù)后患者腰骶部痛、腿痛、間歇性跛性等臨床癥狀均明顯緩解。本研究結(jié)果提示CT對(duì)于手術(shù)方式的選擇具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，腰椎管狹窄癥的CT分型診斷良好，對(duì)手術(shù)方式的選擇具有一定的臨床指導(dǎo)意義；但其對(duì)軟組織分辨率較低，不能有效反映出椎管側(cè)方的狹窄，故而在臨床上有時(shí)應(yīng)需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查如MRI進(jìn)一步確診。