64排CT雙低掃描模式在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠檢查中的應(yīng)用

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院放射科 (上海 202150)

卞柳利 姚利華 王永杰

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)為受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)形成的子宮瘢痕部位的特殊異位妊娠，包括孕卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植并生長(zhǎng)發(fā)育[1]。作為剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，CSP主要與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合欠佳有關(guān)，其早期發(fā)病隱匿，臨床特征缺乏特異性，早期診斷有一定困難，一旦發(fā)生而診斷不及時(shí)或延誤治療極有可能引起子宮破裂、難以控制的大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致生育能力喪失甚至死亡[2]。隨著二胎政策的全面放開(kāi)，國(guó)內(nèi)CSP的發(fā)生率增長(zhǎng)明顯，除了與剖宮產(chǎn)率升高有關(guān)外，還與診斷技術(shù)、影像醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)及婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)和警惕密切相關(guān)[3]。CT為鑒別診斷CSP的常用工具，但在實(shí)際臨床中，生育期患者盆腔性腺對(duì)輻射較為敏感，對(duì)比劑引起的危害也逐漸引起重視?；诖?，本研究回顧性分析我院80例CSP患者的CT檢查及診治資料，分析64排螺旋CT雙低掃描(低管電壓、低對(duì)比劑用量)模式的適用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例資料來(lái)源于2016年6月至2018年7月期間本院婦科收治的80例高度懷疑的CSP患者，年齡＞20歲，體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)＜30kg/m2，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史(子宮下段橫切口)，伴有不同程度腹痛和(或)停經(jīng)史，停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，血、尿人絨毛膜促性腺激素(Human chorionicgonadotropin，β—HCG)明顯升高(呈陽(yáng)性或弱陽(yáng)性)，碘試驗(yàn)陰性，擬終止妊娠或清宮術(shù)前均行64排螺旋CT檢查，刮出物或藥流后排出物均送病檢，并取得明確的手術(shù)或病理診斷結(jié)果；均已排除存在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病者，就診前4周內(nèi)使用過(guò)激素類(lèi)藥物者，伴有免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌疾病者，產(chǎn)道異常者，凝血功能障礙者以及臨床資料、影像資料不完整者。所選患者根據(jù)CT掃描模式分為雙低組36例和常規(guī)組40例，兩組年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、就診時(shí)距離上次分娩時(shí)間等基線資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線資料對(duì)比(±s)

表1 兩組臨床基線資料對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) BMI(kg/m2) 孕次(次) 產(chǎn)次(次) 距離上次分娩時(shí)間(月)雙低組 36 30.72±5.0124.03±2.213.00±0.722.07±0.39 36.42±8.75常規(guī)組 40 31.05±4.8824.11±2.163.02±0.751.99±0.43 38.00±9.52 t值 0.291 0.159 0.118 0.846 0.751 P值 0.772 0.874 0.906 0.400 0.45

表2 兩組主客觀圖像質(zhì)量對(duì)比分析

表3 雙低組診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比(n)

表4 常規(guī)組診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比(n)

1.2 CT檢查方法采用設(shè)備為德國(guó)西門(mén)子Definition AS型64排螺旋CT掃描儀。檢查前常規(guī)禁食4～5h，充盈膀胱，檢查時(shí)取仰臥位。掃描范圍為第4腰椎至股骨大轉(zhuǎn)子下約3cm。先后完成盆腔CT平掃與三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：雙低組使用管電壓/管電流100kV/220mAs，常規(guī)組使用管電壓/管電流120kV/220mAs的劑量掃描，層厚/層間距均為0.5mm/0.3mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇(300mg/ml)，雙低組對(duì)比劑用量位0.8ml/kg體重，常規(guī)組對(duì)比劑用量為1.2ml/kg體重，流率均為2.5ml/s，分別于注入對(duì)比劑40s(動(dòng)脈晚期)、70s(靜脈期)、240s(延遲期)掃描，并進(jìn)行多平面重建。

1.3 圖像處理與分析①根據(jù)獲取的CT圖像分別測(cè)得兩組腹主動(dòng)脈末端血管內(nèi)CT值與其標(biāo)準(zhǔn)差，并測(cè)得同層面腰椎旁豎脊肌CT值。根據(jù)計(jì)算公式得出圖像的信噪比(signal-tonoise ratio，SNR)、對(duì)比噪聲比(contrast noise ratio，CNR)其中SNR=末端降主動(dòng)脈CT值/SD值，CNR=(末端降主動(dòng)脈CT值-豎脊肌CT值)/SD值。②由2名影像科資深(具備5年以上工作經(jīng)驗(yàn))醫(yī)師對(duì)矢狀面圖像進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分時(shí)2名醫(yī)師意見(jiàn)相左時(shí)協(xié)商取得一致，或由主任給予評(píng)判；主觀評(píng)分分為1分(圖像質(zhì)量差、對(duì)比度欠佳，難以診斷CSP)，2分(圖像質(zhì)量、對(duì)比度尚可，基本滿足診斷需求)，3分(圖像質(zhì)量、對(duì)比度良好，完全滿足診斷需求)，分值越高，圖像質(zhì)量越好。③將兩組CT診斷結(jié)果與手術(shù)或病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析其診斷效能。CSP的CT診斷參考文獻(xiàn)[4]確定，即孕囊著床于子宮前壁瘢痕，孕囊、膀胱子宮肌層變薄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間CSP的診斷效能對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取(±s)表示，組間圖像CT值、SNR、CNR對(duì)比進(jìn)行獨(dú)立t值檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組主客觀圖像質(zhì)量對(duì)比分析與常規(guī)組相比，雙低組圖像CT值、SNR、CNR明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)，醫(yī)師對(duì)矢狀面重建圖像質(zhì)量的主觀評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2，圖1-4。

2.2 兩組診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比雙低組病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP 31例，經(jīng)CT檢查出CSP30例，其中28例與病理結(jié)果一致，2例植入型CSP誤診為單純?cè)心倚虲SP，另有1例植入型CSP誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；常規(guī)組病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP 34例，經(jīng)CT檢查出CSP32例，其中31例與病理結(jié)果一致，1例單純?cè)心倚虲SP誤診為植入型CSP，另有2例植入型CSP誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。雙低組診斷CSP的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為88.88%、90.32%、80.00%，常規(guī)組診斷CSP的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為90.00%、94.11%、66.67%，對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3-4。

3 討 論

CSP的臨床治療方法多樣，如開(kāi)腹病灶切除術(shù)、腹腔鏡與宮腔鏡清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、全子宮切除術(shù)、陰式手術(shù)及保守治療等，不同治療方式對(duì)患者預(yù)后的影響差異較大，而采用何種治療方式主要取決于術(shù)前診斷結(jié)果或CSP類(lèi)型[5]。超聲被認(rèn)為是鑒別診斷CSP的首選方法，主要診斷依據(jù)來(lái)源于胚囊周?chē)难⒒芈暪恻c(diǎn)個(gè)數(shù)來(lái)判斷血流情況，在實(shí)際操作中受到醫(yī)師診斷水平的影響，存在主觀性，導(dǎo)致超聲的診斷結(jié)果缺乏客觀性，診斷效能有待提高[6]。而CT檢查則能夠避免因醫(yī)生操作、診斷經(jīng)驗(yàn)引起的主觀性判斷差異，且掃描時(shí)間短，覆蓋面廣，分辨率高，可更為準(zhǔn)確地確定CSP分型，尤其是增強(qiáng)檢查能夠客觀地評(píng)價(jià)胚囊植入及供血情況，從而獲得明確的診斷結(jié)果，并指導(dǎo)臨床制定個(gè)性化治療方案[7]。然而，CT檢查的局限在于輻射劑量與對(duì)比劑的用量可能對(duì)患者產(chǎn)生影響，如輻射劑量的增加可直接導(dǎo)致人體的放射危害，含碘對(duì)比劑可引起毒副作用、過(guò)敏反應(yīng)等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎損傷[8]。有資料[9]顯示，約2%的惡性腫瘤由CT輻射導(dǎo)致，其中腹部CT檢查占比最高(約48%)。由此可見(jiàn)，對(duì)CSP或其他需接受腹部CT檢查的患者而言，理論上合理化的掃描參數(shù)配置與低劑量的對(duì)比劑選擇可大大降低相關(guān)危害。但遺憾的是CT雙低掃描模式可影響CT圖像質(zhì)量，因此目前相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)，少數(shù)報(bào)道主要集中于腦血管疾病的臨床診斷，此類(lèi)研究認(rèn)為在必須的掃描期相下，通常若想進(jìn)一步降低檢查中的輻射劑量，降低管電流和管電壓始終是較佳的選擇[10-11]。然而降低管電流無(wú)疑可降低圖像的對(duì)比分辨力，加之腹部軟組織臟器較多，故通過(guò)降低管電流的途徑來(lái)降低輻射劑量的做法顯然在腹部CT檢查中受到制約。

因此，本研究考慮通過(guò)降低管電壓、對(duì)比劑用量來(lái)減少輻射劑量或不良反應(yīng)，將80例高度懷疑的CSP患者分為兩組，即根據(jù)掃描模式分為雙低組(使用管電壓/管電流100kV/220mAs，對(duì)比劑用量0.8ml/kg體重)和常規(guī)組(使用管電壓/管電流120kV/220mAs，對(duì)比劑用量1.2ml/kg體重)。分析和對(duì)比圖像質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)組相比，雙低組圖像CT值、SNR、CNR明顯高于常規(guī)組，醫(yī)師對(duì)圖像質(zhì)量的主觀評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示雙低掃描模式在CSP檢查中具較高的可行性，能夠在減少輻射劑量、對(duì)比劑用量的同時(shí)獲得較滿意的血管影像質(zhì)量。分析原因在于降低管電壓雖然可一定程度干擾圖像質(zhì)量，但能夠增加高原子序數(shù)的物質(zhì)如碘、甲狀腺等的CT值，提高碘血管內(nèi)的對(duì)比度，因此即使醫(yī)師的主觀質(zhì)量評(píng)分偏低，也并不影響圖像CT值、SNR、CNR的改善；同時(shí)，注射對(duì)比劑時(shí)減少碘量有助于減少患者的碘負(fù)擔(dān)，可能導(dǎo)致血管密度降低而使圖像質(zhì)量退化，但降低管電壓有助于改善血管衰減，提高血管內(nèi)對(duì)比劑的對(duì)比度，所得圖像已足夠滿足臨床診斷。這一觀點(diǎn)與陶可偉[12]等的結(jié)果類(lèi)似，該研究?jī)H通過(guò)降低管電壓的途徑來(lái)獲得CT圖像，顯示極大提高了血管影像質(zhì)量，對(duì)于CSP診斷具有良好的適用性。本研究進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)64排CT診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組診斷CSP的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)64排CT雙低掃描模式在CSP檢查中具較高的可行性，其圖像質(zhì)量能夠符合臨床診療需求。