兩種影像技術(shù)在妊娠晚期前置胎盤診斷中的應(yīng)用價值觀察

南陽市中心醫(yī)院產(chǎn)一科(河南 南陽 473000)

陳麗珍

臨床上常將妊娠28周后、胎盤位置附著于子宮下段、部分胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口、其位置較胎先露部低者稱為前置胎盤，前置胎盤容易造成妊娠晚期出血，為妊娠期中較常見且嚴重的并發(fā)癥[1]。產(chǎn)前實施準確診斷可有效避免患者切除子宮、出血與死亡等不良現(xiàn)象，尤其隨醫(yī)學與科技不斷發(fā)展，影像學技術(shù)取得顯著進步[2]。超聲為當前產(chǎn)前診斷前置胎盤的常用方法，憑借價格低廉、操作簡單、檢出療效確切等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床，但其靈敏度有限，尤其是胎盤植入發(fā)生在子宮后壁時診斷難度大，而MRI具有較好組織分辨力、創(chuàng)傷小、輻射低，能為子宮后壁前置胎盤診斷提供新思路[3]。本文主要分析多普勒超聲與MRI在妊娠晚期前置胎盤中的診斷價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年4月我院收治的222例疑似妊娠晚期前置胎盤患者。納入標準：(1)入院時伴陰道出血，且有剖宮產(chǎn)史，妊娠早中期胎盤位置低，疑似為前置胎盤；(2)均接受多普勒超聲與MRI檢查，且影像學與病例資料完整；(3)自愿參與本研究。排除嚴重精神性疾病或其他重要臟器功能障礙者。患者年齡22～39歲，平均(30.15±2.18)歲；孕周28～36周，平均(32.01±2.06)周；妊娠次數(shù)(2.03±0.25)次；均為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)史，其中51例有刮宮史。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：(1)多普勒超聲檢查：應(yīng)用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率1.5～10MHz，檢查前患者充盈膀胱，取仰臥位，常規(guī)掃描胎兒，觀察胎兒與其附屬物及患者子宮下段，并重點觀察胎盤邊緣和子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分析其血流、內(nèi)部回聲情況，對可疑患者進行復查；(2)MRI檢查：采用Siemens 1.5T MRI掃描儀進行檢查，患者取仰臥位，進行全腹部矢狀位、冠狀位、軸位掃描，自子宮底部掃描至盆腔下緣，至兩側(cè)腹壁軟組織，觀察宮頸內(nèi)口有無出血，掃描參數(shù)：冠狀位TR2500ms，TE65ms，層厚6.5mm，F(xiàn)H1.1mm，RL1.32mm，觀察視野為450×450mm，矩陣256×195，掃描時間為42s，矢狀位：TR3000ms，TE70ms，層厚6.5mm，F(xiàn)H1.1mm，RL1.20mm，視野450×450mm，矩陣256×195，掃描42s；軸位：TR2600ms，TE 75ms，層厚6.5mm，F(xiàn)H1.0mm，RL1.22mm，觀察視野400×400 mm，矩陣256×195，掃描38s。

1.2.2 評估標準：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口為完全性前置胎盤，徒手剝離胎盤困難，需鉗刮或剪除子宮深部肌層組織為胎盤植入，或送檢標本鏡下觀察到胎盤絨毛組織入侵子宮肌層為胎盤植入。

1.3 觀察指標評估多普勒超聲與MRI下前置胎盤的影像學特點，并將其與手術(shù)結(jié)果進行對照，分析多普勒超聲、MRI的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，并計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，診斷價值分析采用Kappa一致性檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學特點分析超聲可見前置胎盤與子宮肌層或?qū)m頸組織界限不清、缺乏蛻膜區(qū)域且該處探及豐富血流信號，非胎盤組織可見明顯靜脈叢、腔隙血流、膀胱子宮頸漿膜交界面有較豐富血流信號，MRI可見子宮不同程度增大，子宮內(nèi)膜模糊、變薄，結(jié)合帶不完整，病灶突入肌層，位于子宮后壁，T2WI序列上胎盤與子宮肌層間低信號帶局部變薄或中斷，穿透性植入者可見膀胱隆起或胎盤與腹盆腔正常臟器分界不清，部分胎盤組織呈蘑菇狀侵入子宮肌層，部分侵犯至膀胱等鄰近組織。典型病例見圖1-4。

2.2 超聲、MRI診斷前置胎盤的符合情況比較手術(shù)確診前置胎盤208例，腹部超聲、MRI檢出前置胎盤分別161例、208例，其中分別有156例、203例與手術(shù)結(jié)果相符。MRI診斷前置胎盤的符合率97.60%(203/208)高于超聲診斷75.00%(156/208)(χ2=44.908，P＜0.05)。見表1。

表1 超聲、MRI診斷前置胎盤的符合情況比較

2.3 診斷植入型前置胎盤的價值比較手術(shù)結(jié)果證實為植入型前置胎盤112例，以手術(shù)結(jié)果為準，MRI診斷植入型前置胎盤的靈敏度高于超聲診斷，而特異度低于超聲診斷(P＜0.05)，準確度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 診斷植入型前置胎盤的價值比較

3 討 論

前置胎盤以無痛性、無誘因反復陰道出血為主要臨床特點，可對母體與胎兒生命構(gòu)成嚴重威脅，增加死亡風險，尤其是植入型前置胎盤者胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，可引起大量出血、子宮穿孔甚至休克，不利于母嬰安全[4]。超聲在前置胎盤診斷中應(yīng)用廣泛，但其診斷靈敏度有限，選擇更有效方法對前置胎盤進行診斷有重要意義[5]。MRI則有多平面成像、無損性、對血流信號敏感等優(yōu)勢，能清晰顯示胎盤分布、形態(tài)、厚度、血流信號，并從胎盤附著子宮肌層連續(xù)、變薄或中斷而判斷是否有明顯侵入，這為植入型前置胎盤的診斷提供了新選擇[6]。

圖1-4 患者女，36歲，孕38周，有剖宮產(chǎn)史。超聲顯示胎盤厚約4.4cm，下緣完全覆蓋宮頸口(圖1)，胎盤與子宮肌層界限不清，且有豐富血流信號，胎盤存在多個大腔隙或不規(guī)則腔隙(圖2)；MRI矢狀位掃描(圖3)見植入型前置胎盤同周圍結(jié)構(gòu)顯示良好，胎盤及子宮肌層分界清晰(白箭)，子宮及膀胱間隙清晰，子宮下段與膀胱壁交接處局部胎盤突出于子宮輪廓外，子宮肌層明顯變薄，顯示欠佳(黑箭)；MRI冠狀位掃描(圖4)見胎盤母體面連續(xù)性欠佳，稍毛糙，局部與肌層分解欠清(白箭)。

本研究中，超聲可見前置胎盤與子宮肌層或?qū)m頸組織界限不清、缺乏蛻膜區(qū)域且該處探及豐富血流信號，MRI可見子宮不同程度增大，子宮內(nèi)膜模糊、變薄，結(jié)合帶不完整，病灶突入肌層，胎盤位于子宮后壁，T2WI序列上胎盤與子宮肌層間低信號帶局部變薄或中斷，穿透性植入者可見膀胱隆起或胎盤與腹盆腔正常臟器分界不清，與陳華平等[7]的觀察結(jié)果相近，表明多普勒超聲及MRI對前置胎盤有一定診斷價值。超聲通過聲波探查組織情況，從而檢測血液流動與器官活動，可觀察到子宮肌層變薄或消失，胎盤植入后機體肌層結(jié)構(gòu)消失，蛻膜層發(fā)育不良，前置胎盤與子宮內(nèi)膜薄弱處會增加絨毛侵犯肌層可能性[8]。而MRI可從多個平面成像，隨胎盤逐漸成熟，可呈現(xiàn)不均勻信號，矢狀位及冠狀位T2WI觀察前置胎盤效果較好，均可見胎盤位于子宮后壁，且覆蓋宮頸內(nèi)口，對后壁前置胎盤的顯示也不受影響[9]。

本研究中，手術(shù)確診前置胎盤208例，MRI診斷前置胎盤的符合率97.60%高于超聲診斷75.00%，與袁昌貴[10]的報道結(jié)果相似，因此MRI有助于提高對前置胎盤的診斷符合率。多普勒超聲診斷胎盤植入能清晰顯示胎盤內(nèi)絨毛血管立體成像及絨毛血管樹分支結(jié)構(gòu)，可從不同角度觀察，探測微小血管，其診斷價值值得肯定，但對于子宮后壁前置胎盤的觀察效果不太理想，可能因膀胱過度充盈造成誤診，或在子宮下段過度充盈膀胱而受壓時，使醫(yī)師誤認為是宮頸，繼而將可能正常者誤判為前置胎盤，可在排出部分尿液后再檢查[11]。而MRI則視野廣，對組織分辨率高，可清晰觀察宮頸部三層結(jié)構(gòu)，彌補多普勒超聲的不足。

胎盤植入是胎盤絨毛穿入宮壁肌層，本研究中以手術(shù)結(jié)果為準，MRI診斷植入型前置胎盤的靈敏度高于超聲診斷，而特異度低于超聲診斷，與熊軍[12]、蔣瑜等[13]的報道結(jié)果相近，表明超聲與MRI對植入型前置胎盤均有一定診斷價值。超聲診斷能量化異常子宮胎盤血管與膀胱侵犯情況，尤其是三維彩超在觀察低流速、低流量末梢血供與血管空間走形時有明顯優(yōu)勢，即使胎盤供血不足也能對植入深度進行準確判斷，此外超聲診斷醫(yī)師相關(guān)經(jīng)驗豐富，加上診斷價格較低，可反復多次檢查，因此特異度較好[14]，而MRI診斷植入型前置胎盤應(yīng)用時間較短，相關(guān)經(jīng)驗不足，在胎盤植入范圍較小、程度較輕時若掃描厚度不夠薄，體位欠佳會影響診斷效果，但MRI相較于彩超對胎盤組織具有較高的組織分辨率，因此MRI的敏感度高于超聲診斷。值得注意的是MRI費用高，若初次診斷不理想，考慮到可能影響胎兒也不建議重復診斷[15]，因此在臨床診斷時MRI在診斷前置胎盤方面使用不及超聲廣泛，只是作為一種補充手段，需根據(jù)患者實際情況，在彩超診斷基礎(chǔ)上合理選擇是否行MRI診斷。

綜上所述，多普勒超聲與MRI在診斷前置胎盤中均有一定價值，其中多普勒超聲診斷對植入型前置胎盤的特異度高，而MRI的靈敏度較好，臨床可依據(jù)實際情況在多普勒超聲檢查基礎(chǔ)上考慮是否行MRI檢查。