3.0T磁共振在異位妊娠診斷的臨床價值分析

1.牡丹江市婦幼保健院放射線科(黑龍江 牡丹江 157000)2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院磁共振科 (黑龍江 牡丹江 157000)3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院影像科 (黑龍江 牡丹江 157000)

靳金巖1 邢 健2 楊景堯3李洪義2

當(dāng)受精卵定植在子宮體以外的部分妊娠時稱為異位妊娠，又被稱為宮外孕，是一種病理性妊娠表現(xiàn)，常見發(fā)生部位有輸卵管、宮頸、盆腔附件等。異位妊娠的診斷臨床上主要依據(jù)臨床病史、癥狀、血HCG值及超聲檢查等，是臨床最常見的婦科急腹癥之一[1-2]。但部分患者由于臨床癥狀不典型、多種因素影響超聲診斷等因素易造成誤診、漏診，磁共振由于其較高的軟組織分辨率、多參數(shù)、多序列組合成像在婦科病變診斷中具有重要價值，但對于異位妊娠應(yīng)用的研究比較少，國內(nèi)外相關(guān)文獻亦較少。隨著近年來生育政策的變化，異位妊娠尤其瘢痕妊娠的發(fā)病率更有上升趨勢[2]。本文回顧性分析已經(jīng)手術(shù)病理證實異位妊娠的磁共振表現(xiàn),并探討磁共振檢查對異位妊娠診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2016年9月至2018年9月我科接收的37例均經(jīng)臨床手術(shù)證實的異位妊娠患者，患者年齡21～42歲，中位數(shù)31.2歲。臨床表現(xiàn)中37例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間34～73d，平均(53±6)d，其中腹痛患者有11例、陰道不規(guī)則流血27例、腹部包塊3例、血hCG陽性的患者37例。37例患者均接受磁共振MR掃描及超聲檢查。37例患者中輸卵管妊娠的23例(左側(cè)13例、右側(cè)10例)，宮頸妊娠2例，疤痕妊娠9例，其他部位3例。

1.2 檢查方法全部37例患者均接受荷蘭飛利浦公司雙梯度3.0T Philips Achieva磁共振機及Philips HD彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，磁共振掃描時采用腹盆部軟組織專用線圈。超聲檢查采用專用凸陣式探頭，頻率選擇3.0～5.0MHz，接受檢查時適度充盈膀胱?；颊叽殴舱駫呙梵w位選擇：患者采取仰臥位，采用32通道體部陣列線圈，患者雙臂上舉，囑患者平靜呼吸。設(shè)置掃描范圍包括整個盆腔，行盆腔常規(guī)MRI序列掃描。掃描參數(shù)選擇：所選取的患者均采用T1WISPGR序列(TR2000ms，TE20ms，TI800ms)、T2WI-FSE序列(TR 4000ms，TE80ms)、T2WI-SPAIR序列(FOV300×362mm，TR614ms，TE70mm，Matrix232×216mm，slices24)，掃描完成后將原始圖像自動上傳至后處理工作站，利用后處理軟件對原始圖像進行自動校正分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)圖像處理及分析方法：超聲檢查選擇兩名資深副高職及以上職稱醫(yī)師進行超聲診斷；兩名高年資影像學(xué)副高職及以上職稱醫(yī)師對MR圖像分析，對妊娠病灶部位、大小、形態(tài)、信號強度等觀察，進行雙盲法閱片診斷，當(dāng)診斷意見發(fā)生不一致時，在討論后得出統(tǒng)一的結(jié)論。

1.4 研究項目所有妊娠患者以臨床手術(shù)或病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比觀察患者判定異位妊娠在超聲、MR檢查中的靈敏性及特異性等指標(biāo)的觀察；并分析MR檢查及超聲檢查對輸卵管異位妊娠及疤痕妊娠在定性、定位診斷的準(zhǔn)確性判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析以手術(shù)或病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算MR及超聲診斷異位妊娠的特異性及靈敏性；利用SPSS21.0軟件判斷兩者在定位、定性上的統(tǒng)計學(xué)價值，進行配對χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 MR檢查診斷異位妊娠的靈敏性及特異性比較

表2 超聲檢查診斷異位妊娠的靈敏性及特異性比較

表3 MR檢查及超聲檢查對輸卵管異位妊娠定性診斷

表4 MR檢查及超聲檢查輸卵管異位妊娠誤漏診

表5 MR檢查及超聲檢查瘢痕異位妊娠診斷

2 結(jié) 果

2.1 MR表現(xiàn)37例患者中34例可見完整孕囊，以囊性、囊實性或不均質(zhì)團狀信號影為主要表現(xiàn)，形態(tài)以分界清晰的圓形、類圓形表現(xiàn)為主，T1WI平掃以等、低信號為主，32例患者表現(xiàn)為低及稍低信號，其中23例患者內(nèi)部可見條狀、片狀高或稍高信號影，3例患者內(nèi)部出現(xiàn)低信號影；T2WI信號表現(xiàn)出高、等、低混雜信號，其中30例患者以高、稍高信號為主，其中17例患者其內(nèi)信號混雜，可見不規(guī)則形態(tài)的低信號影，5例患者出現(xiàn)低信號影。孕囊包膜以T2WI序列顯示良好，表現(xiàn)為環(huán)狀低信號影，界限清晰、光滑、薄厚均勻。1例患者未見孕囊，結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查，考慮孕囊破裂，MR上表現(xiàn)出不規(guī)則團狀混雜信號影，T1WI像表現(xiàn)為等低信號，其內(nèi)夾雜點片狀高信號影，T2WI序列更為混雜，表現(xiàn)出高、稍高及等混雜信號，SPAIR序列未見明確信號減低。瘢痕妊娠患者表現(xiàn)出子宮肌層局部不連續(xù)，呈現(xiàn)出局部內(nèi)陷、變薄，信號上以不規(guī)則T1WI及T2WI低信號影。(見圖1-5)

圖1-5 女性41歲，停經(jīng)。磁共振掃描示：宮頸見類圓形T1WI像低信號影，T2WI及SPAIR像呈中心高信號影，周邊見低信號影，最外層呈環(huán)狀高信號影，大小約為40mm×28mm，邊界清晰。圖1 橫軸位SPAIR圖；圖2 橫軸位T2WI圖；圖3 橫軸位T1WI圖；圖4 矢狀位SPAIR圖；圖5 冠狀面SPAIR圖。圖6-10 女性37歲，停經(jīng)2月余，既往剖宮產(chǎn)史。磁共振掃描示：子宮前位，宮腔內(nèi)見橢圓形T2WI及SPAIR不均勻高信號影，其內(nèi)見片狀T1WI、T2WI及SPAIR低信號影，位于后壁近宮頸口，大小約為53mm×11mm，子宮前下壁近宮頸處凸入，鄰近肌層變薄。圖6 橫軸位T1WI圖；圖7 橫軸位T2WI圖；圖8 冠狀面SPAIR圖；圖9 橫軸位SPAIR圖；圖10 矢狀位T2WI圖。

2.2 超聲及MR檢查對異位妊娠診斷情況37例患者中MR準(zhǔn)確診斷為34例，誤診或漏診3例，靈敏性為79.41%，特異性為66.67%(詳見表1)；超聲準(zhǔn)確診斷為33例，誤診或漏診4例，靈敏性為78.79%，特異性為75.00%(詳見表2)，兩者靈敏性及特異性比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.36,P＞0.05)。

2.3 總計23例輸卵管妊娠患者情況分析定性診斷中MR檢查正確診斷21例，誤診或漏診2例；超聲檢查為16例，誤診或漏診7例(詳見表3)。定位診斷中MR檢查準(zhǔn)確判斷16例，誤診或漏診7例(其中壺腹部妊娠誤診為峽部妊娠4例；峽部妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠1例；間質(zhì)部妊娠誤診為峽部妊娠2例)；超聲準(zhǔn)確診斷11例，誤診或漏診12例(其中壺腹部妊娠誤診為峽部妊娠7例；峽部妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠2例；間質(zhì)部妊娠誤診為峽部妊娠3例)(詳見表4)。輸卵管異位妊娠MR檢查準(zhǔn)確率為91.30%；超聲檢查準(zhǔn)確率為69.57%；對定性診斷MR檢查準(zhǔn)確性高于超聲檢查(χ2＝6.698，P＜0.05)。

2.4 總計9例瘢痕妊娠患者中MR檢查情況分析正確診斷8例，誤診或漏診1例；超聲檢查為6例，誤診或漏診3例(詳見表5)。瘢痕異位妊娠MR檢查準(zhǔn)確率為88.89%；超聲檢查準(zhǔn)確率為66.67%；對異位妊娠中的疤痕妊娠MR檢查準(zhǔn)確性明顯高于超聲檢查(χ2＝6.962，P＜0.05)。見圖6-10。

3 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科最為常見的急腹癥之一，若異位妊娠流產(chǎn)或妊娠囊破裂可引起急性大量出血，處理不及時可危及生命，致死率高達9%[3]。隨著近年來由于生育政策的改變、剖宮產(chǎn)術(shù)數(shù)量增加及新輔助生殖技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，異位妊娠的發(fā)病率呈出了明顯上升趨勢。生育政策變化及剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加都導(dǎo)致了異位妊娠的發(fā)生，尤其在疤痕妊娠發(fā)病率體現(xiàn)明顯；另有研究發(fā)現(xiàn)報道[4-6]，新輔助生殖技術(shù)致使異位妊娠發(fā)病率有4%～11%的上升，遠高于自然受孕發(fā)病比率，同時有文獻報道[5-6]，宮角妊娠、宮頸妊娠等罕見異位妊娠在輔助生殖技術(shù)中均有發(fā)生。

目前異位妊娠的診斷除依據(jù)臨床癥狀、表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)外，大多仍需影像學(xué)檢查，超聲檢查是臨床應(yīng)用最為廣泛的診斷手段。超聲檢查具有無創(chuàng)、無痛、操作方便、可反復(fù)操作及提供多方面診斷信息等優(yōu)勢[7]。但也常常受操作醫(yī)師手法、經(jīng)驗技術(shù)水平及患者自身腸管內(nèi)氣體量多少等多種因素的影響，常導(dǎo)致診斷上存在一定的差異，造成誤診、漏診的發(fā)生。不可否認的是超聲檢查仍有較高的特異性及靈敏性，本研究中靈敏性可達78.79%、特異性可達75.00%。MR檢查由于其具有無電離輻射、高軟組織分辨率、多參數(shù)、多軸位、多序列組合成像在婦科病變診斷中具有較高的臨床價值，對病變的診斷及與其他病變的鑒別都有一定價值[8]。其近年在產(chǎn)科中應(yīng)用也逐漸被接受。此次研究中MR檢查對異位妊娠的診斷靈敏性79.41%、特異性66.67%，與超聲檢查相比在診斷異位妊娠的效能基本相仿。但MR檢查對異位妊娠的顯示更為直觀，MR圖像主要表現(xiàn)為子宮會有不同程度增大，管腔擴張但多小于相應(yīng)周數(shù)的宮內(nèi)妊娠；孕囊表現(xiàn)為邊界清晰囊性、囊實性或不均質(zhì)團狀信號影，T1WI以等、低信號為主，部分內(nèi)部可見條狀、片狀高或稍高信號影，與出血等有關(guān)，T2WI信號多比較混雜，表現(xiàn)出高、等、低混雜信號。

輸卵管作為異位妊娠的最常見部位，其發(fā)病機制可能與輸卵管炎性反應(yīng)導(dǎo)致受精卵在運動功能減弱的纖毛作用下無法到達宮腔著床，而定植在輸卵管形成的妊娠有關(guān)[9-10]。本研究觀察了超聲檢查與MR檢查對輸卵管妊娠的定位及定性診斷，23例輸卵管妊娠患者中定性診斷MR檢查以91.30%高于超聲檢查69.57%的結(jié)果，同時對妊娠部位的診斷亦是MR檢查優(yōu)于超聲檢查。分析其原因主要是對于孕囊的顯示MR檢查要優(yōu)于超聲檢查，尤其在宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別，MR檢查可以多軸位直觀顯示輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊，T2WI序列上可以觀察到連續(xù)低信號結(jié)合帶以及宮底內(nèi)膜、結(jié)合帶外側(cè)可見孕囊存在，增厚的子宮內(nèi)膜與孕囊間不相連；而宮角妊娠時可見孕囊向管腔內(nèi)生長，且內(nèi)膜與孕囊向延續(xù)。此外，有文獻報道[11-12]，MR-3D高分辨成像檢查可見圓韌帶，圓韌帶起始位置外側(cè)為峽部妊娠、內(nèi)側(cè)為間質(zhì)部妊娠。這些優(yōu)勢在超聲檢查診斷中相對比較困難。

疤痕妊娠本是一種少見異位妊娠方式，但隨著既往剖宮產(chǎn)手術(shù)患者增加及生育政策改變，其發(fā)病率近年有了明顯的上升。其發(fā)病機制目前尚不完全明確，有文獻報道[13-15]，可能由于剖宮產(chǎn)導(dǎo)致手術(shù)切口處多處于子宮峽部，此處肌層菲薄，術(shù)后切口處愈合不良，愈合不良的瘢痕及發(fā)育不良周圍蛻膜結(jié)構(gòu)組織形成微管道或者裂隙，孕囊在此處或就近位置著床致使滋養(yǎng)細胞浸潤穿透子宮肌層。由于此處肌層結(jié)構(gòu)多纖維組織、缺乏組織彈性，致使無法有效收縮止血、容易出血[14-16]。MR檢查對于瘢痕灶及孕囊可以較為清晰顯示，瘢痕妊娠多位于子宮的下段峽部前壁，瘢痕以T1WI及T2WI低信號為主，可見局部前壁內(nèi)陷、菲薄，在T2WI序列低信號瘢痕上孕囊顯示清晰，另有文獻報道[15]殘余的絨毛組織形成的包塊型孕囊表現(xiàn)為不規(guī)則包塊影，T1WI呈夾雜局限性高信號等信號，在T2WI上呈等及高混雜信號。MR檢查處可見孕囊外還對繼發(fā)改變提供信息。本研究發(fā)現(xiàn)MR檢查對疤痕妊娠的診斷效能高于超聲診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，MR檢查雖然有價格昂貴、檢查時間長、不適宜于危重患者等缺陷，但MR檢查在異位妊娠的診斷中有著與超聲檢查基本一致的靈敏性及特異性，而在輸卵管異位妊娠及瘢痕異位妊娠診斷上較超聲檢查具有更高的臨床價值，尤其在定位診斷鑒別時更為顯著，可以為臨床提供更多的信息，可作為異位妊娠的重要輔助檢查手段，值得臨床推廣應(yīng)用。