螺旋CT三維重建聯(lián)合B超定位在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

廣元市中心醫(yī)院泌尿外科(四川 廣元 628000)

王咸鐘 王 忠 何大鵬 謝習(xí)頌

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病率以及臨床復(fù)發(fā)率較高，我國(guó)是世界上三大結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，特別是南方地區(qū)發(fā)病率高達(dá)5%～10%[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作為一種常規(guī)的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，在泌尿系結(jié)石治療中起著至關(guān)重要的作用[3]。PCNL治療泌尿系結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷較小、患者術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間短，并發(fā)癥較開(kāi)放手術(shù)小，但仍有可能發(fā)生出血、肝臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。PCNL手術(shù)并發(fā)癥和取石率與經(jīng)皮腎穿刺路徑的選擇以及手術(shù)通道的建立密切相關(guān)，穿刺后從腎盞穹隆部建立通道，可顯著減輕血管損傷以及腎實(shí)質(zhì)損傷，降低手術(shù)出血率，因此充分了解腎臟解剖結(jié)構(gòu)十分關(guān)鍵[6]。本研究旨在探討螺旋CT三維重建聯(lián)合B超定位在微創(chuàng)PCNL手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，期望為臨床應(yīng)用提供理論根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月～2019年1月于我院就診的84例泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行研究，按建立通道方法不同分為CT組(n=28)、B超組(n=28)和聯(lián)合組(n=28)。CT組男21例，女7例；年齡22～65歲，平均年齡(41.86±7.09)歲；左側(cè)結(jié)石6例，右側(cè)結(jié)石8例，雙側(cè)結(jié)石14例；輸尿管上段結(jié)石13例，鹿角形結(jié)石15例；結(jié)石直徑2～6cm，平均(4.12±0.67)cm。B超組男22例，女6例；年齡23～68歲，平均年齡(42.05±7.23)歲；左側(cè)結(jié)石7例，右側(cè)結(jié)石7例，雙側(cè)結(jié)石14例；輸尿管上段結(jié)石15例，鹿角形結(jié)石13例；結(jié)石直徑1～6cm，平均(4.03±0.62)cm。聯(lián)合組男24例，女4例；年齡22～69歲，平均年齡(42.14±7.36)歲；左側(cè)結(jié)石5例，右側(cè)結(jié)石7例，雙側(cè)結(jié)石16例；輸尿管上段結(jié)石15例，鹿角形結(jié)石13例；結(jié)石直徑2～5cm，平均(3.96±0.58)cm。三組比較，有可比性(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確認(rèn)為上尿路結(jié)石；②有PCNL手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺功能不全患者；②凝血功能障礙者；③過(guò)度肥胖者；④造影劑過(guò)敏者；⑤無(wú)法完成治療者。

1.2 方法CT組：①術(shù)前通過(guò)KUB、IUV以及螺旋CT三維重建技術(shù)，多角度、多平面觀察腎臟集合系統(tǒng)并評(píng)估結(jié)石情況；②分析集合系統(tǒng)，確定上、中、下組腎盞所在主要平面的朝向，仔細(xì)辨別前后組腎盞以及開(kāi)口方向，確定目標(biāo)腎盞；③設(shè)計(jì)穿刺路徑，測(cè)量軸狀面上穿刺路徑與脊柱中線的角度以及在體表的距離，并測(cè)量矢狀面穿刺路徑與水平線的角度以及在體表的距離，測(cè)量穿刺深度，標(biāo)記目標(biāo)腎盞；④患者全麻取截石位，置入F6輸尿管導(dǎo)管，改仰臥位，通過(guò)標(biāo)記的目標(biāo)腎確定進(jìn)針角度與深度；⑤穿刺目標(biāo)腎盞，退出針芯有尿液流出表示穿刺成功，建立經(jīng)皮微通道，找到結(jié)石給予鈥激光擊碎，腎盞內(nèi)結(jié)石結(jié)合三維重建進(jìn)行定向搜尋、取石，避免遺漏，術(shù)后常規(guī)造瘺；⑥術(shù)后1～2天復(fù)查KUB，明確是否有結(jié)石殘留，若無(wú)結(jié)石殘留，3～7d可拔出造瘺管，若有結(jié)石殘留，根據(jù)殘留結(jié)石決定下一步治療方法。

B超組：術(shù)前通過(guò)KUB、IUV以及B超臊面確定目標(biāo)腎盞，選定穿刺點(diǎn)以及穿刺路線，術(shù)中根據(jù)B超調(diào)整進(jìn)針深度，穿刺后拔出針芯并引入斑馬導(dǎo)絲，建立工作通道，定位結(jié)石后進(jìn)行碎石取石，利用B超進(jìn)行全腎掃描檢查，確定無(wú)殘余結(jié)石影像后，結(jié)束手術(shù)，造瘺。聯(lián)合組：術(shù)前進(jìn)行螺旋CT三維重建，術(shù)中聯(lián)合螺旋CT三維重建與B超定位建立通道，引導(dǎo)穿刺，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后分別復(fù)查三組KUB平片；計(jì)算一次性建立通道成功率、結(jié)石清除率，結(jié)石清除率(%)=術(shù)后KUB片結(jié)石面積/術(shù)前KUB片結(jié)石面積×100%；觀察兩組穿刺時(shí)間、血紅蛋白下降量以及并發(fā)癥發(fā)生情況；計(jì)算三組在PCNL中Ⅰ期結(jié)石清除率的受試者工作特征曲線下面積(AUC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)描述為(%)，用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)處理；計(jì)量數(shù)據(jù)描述為(±s)，用t檢驗(yàn)處理；應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)分析三組在PCNL中Ⅰ期結(jié)石清除率的AUC，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 三組影像學(xué)結(jié)果所有患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，三組分別經(jīng)CT三維重建、B超以及CT三維重建聯(lián)合B超建立經(jīng)皮腎穿刺單通道，手術(shù)順利完成。術(shù)前、術(shù)后復(fù)查結(jié)石情況典型圖片見(jiàn)圖1-6所示。

圖1-2 CT組術(shù)前與術(shù)后KUB 圖3-4 B超組術(shù)前與術(shù)后KUB 圖5-6 聯(lián)合組術(shù)前與術(shù)后KUB

2.2 三組建立工作通道成功率與結(jié)石清除率比較聯(lián)合組一次性建立通道成功率、Ⅰ期結(jié)石清除率顯著高于CT組、B超組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，三組Ⅱ期結(jié)石清除率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組建立工作通道成功率與結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)與并發(fā)癥情況比較聯(lián)合組穿刺時(shí)間顯著短于CT組、B超組，血紅蛋白下降量顯著少于CT組、B超組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，三組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)與并發(fā)癥情況比較

2.4 三組在PCNL中Ⅰ期結(jié)石清除率的應(yīng)用價(jià)值比較B超在PCNL中Ⅰ期結(jié)石清除率的AUC為0.826(95% CI:0.676-0.976)，螺旋CT三維重建在PCNL中Ⅰ期結(jié)石清除率的AUC為0.739(95%CI:0.553～0.924)，螺旋CT三維重建聯(lián)合B 超在P C N L 中Ⅰ期結(jié)石清除率的AUC為1.000(95%CI:1.000～1.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)圖7。

圖7 三組在PCNL中Ⅰ期結(jié)石清除率的ROC曲線圖

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，發(fā)病人群逐漸趨于年輕化，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率約為150～200/10萬(wàn)人，其中大約有25%的患者需要住院治療，嚴(yán)重威脅人們生命健康[7-9]。PCNL是目前治療泌尿系結(jié)石的重要微創(chuàng)方式，隨著其廣泛應(yīng)用，發(fā)揮著十分重要的作用，但PCNL作為一種有創(chuàng)操作，術(shù)中以及術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥仍不容忽視[10-11]。報(bào)道顯示，不同的因素會(huì)影響PCNL手術(shù)的成功率以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，其結(jié)石清除率與結(jié)石面積呈負(fù)相關(guān)，并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石面積以及經(jīng)皮通道數(shù)目呈正相關(guān)，因此建立合適的經(jīng)皮取石通道是PCNL手術(shù)的關(guān)鍵[12-13]。傳統(tǒng)的PCNL手術(shù)建立取石通道的方法主要有X線、B超等，X線引導(dǎo)進(jìn)行PCNL術(shù)中C臂可持續(xù)或間斷提供動(dòng)態(tài)圖像，有利于實(shí)時(shí)監(jiān)視手術(shù)過(guò)程，但X線下不能觀察腎臟血管以及充分了解鄰近臟器情況，且長(zhǎng)時(shí)間暴露于X線照射下對(duì)患者以及醫(yī)務(wù)人員的放射性損傷較大；B超可以采集腎實(shí)質(zhì)厚度、集合系統(tǒng)腎盞以及鄰近臟器情況等，但B超提供的二維影像定位準(zhǔn)確性與臨床醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，術(shù)后結(jié)石殘留率較高[14]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT三維重建技術(shù)在泌尿系結(jié)石診斷方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，康厚彬等[15]報(bào)道表明，螺旋CT聯(lián)合B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石可提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高結(jié)石清除率，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，三組患者經(jīng)CT三維重建、B超以及CT三維重建聯(lián)合B超建立經(jīng)皮腎穿刺單通道，聯(lián)合組一次性建立通道成功率、Ⅰ期結(jié)石清除率顯著高于CT組、B超組，聯(lián)合組穿刺時(shí)間顯著短于CT組、B超，血紅蛋白下降量顯著少于CT組、聯(lián)合組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明螺旋CT三維重建聯(lián)合B超定位可以提高PCNL手術(shù)成功率，降低結(jié)石殘留率，縮短穿刺時(shí)間，穩(wěn)定血紅蛋白水平，并發(fā)癥發(fā)生率低。螺旋CT三維重建技術(shù)在術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺路徑，指導(dǎo)PCNL確定穿刺點(diǎn)以及明確穿刺角度，還能通過(guò)三維圖像標(biāo)記定位的目標(biāo)腎盞的軸狀面、矢狀面、冠狀面以及與鄰近臟器的關(guān)系，避免建立通道時(shí)穿刺擴(kuò)張過(guò)深對(duì)腎臟以及鄰近臟器造成損傷；術(shù)中B超可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PCNL穿刺、建立通道以及取石過(guò)程，彌補(bǔ)CT無(wú)法進(jìn)入手術(shù)室的缺陷，兩者聯(lián)合提高整體治療效果[16]。本研究結(jié)果還顯示，螺旋CT三維重建聯(lián)合B超在PCNL中Ⅰ期結(jié)石清除率的AUC顯著優(yōu)于螺旋CT三維重建與B超，表明螺旋CT三維重建聯(lián)合B超在PCNL中的應(yīng)用價(jià)值更高。術(shù)前通過(guò)螺旋CT三維重建技術(shù)可充分了解結(jié)石在腎臟結(jié)合系統(tǒng)內(nèi)的位置、大小以及數(shù)量，明確目標(biāo)腎盞解剖結(jié)構(gòu)，且還能充分了解腎臟與周?chē)K器的關(guān)系，進(jìn)而選擇最佳穿刺路徑，術(shù)中聯(lián)合B超定位確定最終的穿刺通道以及穿刺腎盞，充分發(fā)揮術(shù)前螺旋CT三維重建技術(shù)對(duì)PCNL手術(shù)的規(guī)劃與實(shí)施以及術(shù)中超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)完成通道建立過(guò)程的優(yōu)勢(shì)，將術(shù)前靜態(tài)結(jié)果與術(shù)中動(dòng)態(tài)過(guò)程有機(jī)結(jié)合，從而提高臨床應(yīng)用價(jià)值[17]。與袁靜等[18]報(bào)道相符。

綜上所述，螺旋CT三維重建聯(lián)合B超定位指導(dǎo)PCNL確定目標(biāo)腎盞，可明顯提高PCNL手術(shù)建立工作通道成功率與Ⅰ期結(jié)石清除率，縮短穿刺時(shí)間，穩(wěn)定血紅蛋白水平，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有更高的應(yīng)用價(jià)值?？紤]本研究受納入樣本數(shù)量限制，后續(xù)尚需更多研究佐證本研究結(jié)果，為臨床治療提供可靠依據(jù)。