MSCT在原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓診斷中的價(jià)值

徐州市中醫(yī)院影像科(江蘇 徐州 221000)

王 宇 嚴(yán)金明 劉 冬

原發(fā)性肝癌(HCC)為我國(guó)常見惡性腫瘤，好發(fā)于40～50歲人群，男性多于女性，目前對(duì)HCC病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全確定[1]，盡管目前HCC早期診斷、早期治療得到不斷普及，患者的總體療效得以明顯地提高，但HCC合并門靜脈癌栓患者的預(yù)后依然較差，據(jù)統(tǒng)計(jì)晚期肝癌患者中約有90%存在門靜脈癌栓[2]。研究發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓(PVTT)蔓延至主干所致的頑固性腹水、門脈高壓癥以及食管胃底靜脈曲張破裂出血等是導(dǎo)致患者短期死亡的主要原因[3]，目前HCC患者合并有PVTT的早期鑒別診斷仍是現(xiàn)階段臨床醫(yī)師急需解決的難點(diǎn)。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷完善和改進(jìn)，多層螺旋CT(MSCT)廣泛應(yīng)用于臨床疾病診斷中，MSCT的快速掃描可用于提高圖像的時(shí)間、空間以及對(duì)比分辨率，在顯示肝癌患者門靜脈是否受累、受累部位以及范圍等方面有明顯優(yōu)勢(shì)[4]，但關(guān)于MSCT在HCC合并PVTT診斷中的價(jià)值尚未完全明確，為此本文展開臨床回顧性分析，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年8月～2019年8月本院收治的70例HCC患者為研究對(duì)象，(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料和隨訪資料完善；符合HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；未合并其他惡性腫瘤；不存在明顯的心、肺、腎等重要臟器功能障礙。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：無CT檢查絕對(duì)禁忌癥；妊娠期或處于哺乳期的婦女；敏感體質(zhì)。70例HCC患者，男性36例、女性34例，年齡28～75歲，平均年齡(46.52±3.02)歲，其中巨塊型肝癌27例、結(jié)節(jié)型肝癌18例、彌漫型肝癌25例。

1.2 檢查方法(1)MSCT檢查：入組患者均采用64排螺旋CT掃描機(jī)(SIEMENS SOMATOM Sensation)進(jìn)行檢查，檢查范圍沿膈頂直至肝右下緣，所有患者均行MSCT平掃以及增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑濃度370mgI/mL(注射速度4ml/s)，先取20mL預(yù)注射法，注射速度4mL/s，選第一肝門層面為同層動(dòng)態(tài)掃描靶平面，對(duì)患者肝門區(qū)肝動(dòng)脈主干、門靜脈主干以及同層下腔靜脈峰值時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)，從而明確全肝灌注式動(dòng)態(tài)CT掃描的各期啟動(dòng)時(shí)間；隨后再予對(duì)比劑(注射速度4mL/s、注射總量100mL)；分別在動(dòng)脈期、門脈期、靜脈期對(duì)全肝行層厚2mm的薄層掃描。利用后處理軟件進(jìn)行三維重建，對(duì)動(dòng)脈期、門脈期、靜脈期所有數(shù)據(jù)分別用最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面展開(CPR)、容積重建(VR)的三維重建方法進(jìn)行重建處理分析，同時(shí)結(jié)合原始圖像對(duì)PVTT的顯示狀況進(jìn)行評(píng)估。(2)DSA檢查：入組患者采用GE SCVPlus DSA造影機(jī)進(jìn)行檢查，在鎖骨下動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行插管，將導(dǎo)管插在肝臟固有動(dòng)脈上行造影操作，借助高壓注射器注射進(jìn)去20mL優(yōu)維顯(注射速率設(shè)為4～5mL/s)，對(duì)肝臟動(dòng)脈期以及實(shí)質(zhì)期的圖像進(jìn)行記錄。

1.3 分析指標(biāo)(1)MSCT診斷HCC合并PVTT的結(jié)果與DSA結(jié)果對(duì)比分析；(2)HCC合并PVTT患者的MSCT影像學(xué)特征分析；(3)典型病例影像學(xué)圖像分析和處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0軟件分析處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT診斷HCC合并PVTT的結(jié)果與DSA結(jié)果對(duì)比分析以DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷HCC合并PVTT的Kappa值為0.737，而MSCT診斷HCC合并PVTT的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.29%、85.71%、87.14%，見表1。

表1 MSCT診斷HCC合并PVTT的結(jié)果與DSA結(jié)果對(duì)比分析(n)

2.2 HCC合并PVTT患者的MSCT影像學(xué)特征分析(1)癌栓的分布：本組70例HCC患者，經(jīng)MSCT診斷共有31例HCC患者合并PVTT，其中單純門脈主干癌栓21例，占67.74%，右支癌栓4例，占12.90%，左支癌栓3例，占9.68%，門脈主干加右支癌栓2例，占6.45%，門脈主干+左支癌栓1例，占3.23%。(2)PVTT的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)：MSCT平掃可見門靜脈出現(xiàn)擴(kuò)張，腔內(nèi)癌栓呈低或高密度影，共有24例出現(xiàn)此征象，占77.42%；肝動(dòng)脈期，有16例門靜脈低密度癌栓內(nèi)部周圍可見網(wǎng)狀動(dòng)脈血管，占51.61%；PVTT門靜脈內(nèi)密度較低，附近由密度變大或條帶狀門靜脈管壁緊緊包圍，有23例癌結(jié)節(jié)旁上受影響肝臟實(shí)質(zhì)呈鱗片狀或強(qiáng)化楔形狀，占74.19%；門靜脈期，門靜脈管腔內(nèi)物質(zhì)缺失，癌栓呈柱形、分叉形或樹枝形，在PVTT阻塞區(qū)，肝段密度較正常值小，31例患者均有此征象，占100.00%。見圖1-4。

3 討 論

H C C 發(fā)病率居全球腫瘤的第五位，由于H C C 癌灶易侵犯肝內(nèi)血管，且門靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)、區(qū)域性門脈高壓、門脈血流逆流等，均可致H C C 侵犯門靜脈形成PVTT[6]。研究表明約44.0%～62.2%HCC患者診斷時(shí)合并有PVTT，而PVTT可致肝內(nèi)腫瘤擴(kuò)散、門靜脈高壓以及肝臟缺血損傷等[7]，有研究顯示未經(jīng)治療的HCC合并PVTT患者預(yù)計(jì)生存期約2～4個(gè)月，預(yù)后較差[8]，因此，HCC合并PVTT的早期診斷、治療對(duì)改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。目前B超、CT、MRI、DSA等是臨床上診斷PVTT的常見方法，PVTT常繼發(fā)于肝癌，患者肝臟常存在明顯的占位病變，PVTT在B超檢查下均為門靜脈處占位性病變，彩色多普勒超聲則可探測(cè)到PVTT內(nèi)血液流動(dòng)呈動(dòng)脈性波動(dòng)[9]，但兩者在顯示PVTT診斷中仍有局限性，CT、MRI在PVTT鑒別診斷中雖均可提供一定參考信息，但CT檢查期間易受檢查者技術(shù)以及經(jīng)驗(yàn)的影響，而MRI檢查中較難對(duì)門靜脈腔內(nèi)癌栓以及緩慢血流信號(hào)變化進(jìn)行區(qū)分，并且檢查結(jié)果受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響較大，DSA雖可作為HCC合并PVTT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查[10]；MSCT檢查及其三維重建技術(shù)因有更高的空間分辨以及三維立體感強(qiáng)，并且檢查過程中不受腸道氣體干擾等優(yōu)勢(shì)[11]，廣泛應(yīng)用于腹部疾病鑒別診斷中。

圖1 為HCC合并PVTT，動(dòng)脈期門靜脈提前顯影，瘤栓形成，門靜脈旁可見擴(kuò)張?jiān)龃值淖甜B(yǎng)動(dòng)脈；圖2 門脈左右支內(nèi)及腔靜脈內(nèi)均見充盈缺損(癌栓)；圖3-4 動(dòng)脈期門靜脈早顯，門脈期見充盈缺損(癌栓)。

本次分析結(jié)果顯示：MSCT在HCC合并PVTT鑒別診斷中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為89.29%、85.71%、87.14%，與DSA診斷結(jié)果的一致性極好，且MSCT檢查發(fā)現(xiàn)HCC合并PVTT患者癌栓分布：67.74%為單純門脈主干癌栓，12.90%為右支癌栓，9.68%為左支癌栓，6.45%為門脈主干+右支癌栓，3.23%為門脈主干+左支癌栓，并且HCC合并PVTT患者存在典型的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)，由此初步證實(shí)了MSCT在HCC合并PVTT鑒別診斷中有明確的應(yīng)用價(jià)值。MSCT檢查技術(shù)可明顯提高圖像時(shí)間、空間分辨率及對(duì)比分辨率，能夠準(zhǔn)確地判斷HCC合并PVTT的供血來源以及血供豐富程度，并能鑒別癌栓良惡性及范圍[12]，在評(píng)估癌栓是否合并分流量大小及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面有積極作用，為HCC合并PVTT的診療提供參考[13]；此外，文獻(xiàn)報(bào)道MSCT后處理技術(shù)，利于獲取良好的MSCT血管造影圖像，以一種更為直觀的方式對(duì)血管解剖特征進(jìn)行顯示，有助于PVTT的鑒別診斷，這也是MSCT在HCC合并PVTT鑒別診斷中有明確優(yōu)勢(shì)的重要原因[14]。但值得注意的是，在MSCT檢查中，需準(zhǔn)確掌握門靜脈強(qiáng)化峰值期時(shí)間，以獲取良好的MSCTP圖像，此外MSCT動(dòng)態(tài)掃描期間需先采取小劑量預(yù)注射法，并且在獲取門靜脈小劑量對(duì)比劑峰值時(shí)間的基礎(chǔ)上需再向后延遲一定掃描時(shí)間以行MSCTP，這些都是提高PVTT準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵[15]。

總之，MSCT能夠準(zhǔn)確地對(duì)HCC合并PVTT進(jìn)行鑒別診斷，為本病的臨床診治提供更多的重要信息，有廣闊的臨床應(yīng)用前景。