胸部MSCT與乳腺X線攝影診斷乳腺腫塊的影像學研究＊

1.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院放射科 (北京 100073)2.首都醫(yī)科大學北京世紀壇醫(yī)院放射科 (北京（100038)

苗 娜1 齊旭紅1 杜常月2畢冬梅1 溫智勇1

目前，乳腺腫塊的早期發(fā)現(xiàn)及診斷應用乳腺X線攝影、超聲檢查較多[1]。CT掃描因輻射劑量較高，故對乳腺病變應用相對較少。近幾年，胸部MSCT(multi-sliecs helieal CT，MSCT)的應用逐步普及。胸部MSCT良好的密度及空間分辨率，使得乳腺腫塊的一些影像學特征在胸部MSCT檢查中被首先發(fā)現(xiàn)[2-4]。對比分析胸部MSCT與乳腺X線攝影用于乳腺腫塊診斷的價值，對減少胸部MSCT檢查中乳腺腫塊的漏診、提高乳腺癌檢出率具有一定意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析經(jīng)手術病理證實的45例患者(共50個病灶)的術前胸部MSCT及乳腺X線攝影的影像學資料。入組患者既往體健，并且胸部MSCT與乳腺X線攝影檢查時間間隔≤1個月。共納入45例患者(共50個病灶，惡性病灶34個，良性病灶16個)，年齡30～78歲，平均47歲。

1.2 儀器與方法胸部MSCT檢查采用64排螺旋CT西門子公司(SOMATOM Perspective)，管電壓120kV，參考管電流250mA?；颊呷⊙雠P位，容積數(shù)據(jù)采集，掃描范圍從胸廓入口至肺底層面。原始圖像采集層厚3mm，縱隔窗圖像重建層厚1mm。乳腺X線攝影采用美國豪洛捷公司的DR Selenia全數(shù)字化乳腺X線攝影機，分別投照軸位、斜位。

1.3 圖像分析及評價胸部MSCT及乳腺X線攝影圖像均由1名高年資主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師在雙盲的前提下獨立分析。由于缺乏乳腺MSCT形態(tài)學診斷的統(tǒng)一標準，本研究以乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)的乳腺X線攝影部分為參考，對乳腺腫塊進行分析。

分析者需在胸部MSCT縱隔窗基礎上，適當調(diào)整窗寬、窗位以強化鈣化灶的顯示。重點觀察乳腺腫塊在胸部MSCT及X線攝影圖像中的影像學表現(xiàn)特征：①病灶大小(測量最大直徑)；②病灶形狀(橢圓形、圓形、分葉狀或不規(guī)則形)；③病灶邊緣(清晰、模糊)；④病灶有無毛刺；⑤病灶有無鈣化；⑥病灶周圍脂肪間隙改變；⑦乳后間隙改變；⑧有無皮膚增厚及乳頭內(nèi)陷；⑨周圍淋巴結情況；⑩縱隔、肺、骨質(zhì)改變。

轉移淋巴結的評價：據(jù)國內(nèi)外相關研究[5-8]乳腺癌淋巴結轉移主要表現(xiàn)為：①淋巴結實質(zhì)不均勻增厚；②淋巴結門消失或發(fā)生實變；③淋巴結出現(xiàn)邊緣模糊或鄰近脂肪混濁；④淋巴結體積增大，最大短徑?！?0mm且縱橫比減??；⑤強化程度增高，可不均勻明顯強化甚至環(huán)形強化。所觀察淋巴結出現(xiàn)兩個以上上述征象或腫大淋巴結相互融合成團塊狀，診斷為轉移淋巴結[9]。需重點觀察腋窩、胸肌后、鎖骨上窩、縱隔淋巴結。

1.4 統(tǒng)計學方法采用IBM SPSS24.0統(tǒng)計軟件包對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。胸部MSCT、乳腺X線攝影兩種方法對乳腺良惡性腫塊形態(tài)學征象的顯示比較采用Fisher確切概率法。兩種檢查方法對轉移性淋巴結檢出率的比較及對病灶大小測量準確率的比較用χ2檢驗。以P＜0.05為檢驗水準。計算胸部MSCT、乳腺X線攝影單獨應用及二者聯(lián)合應用對乳腺良、惡性腫塊的診斷準確率。統(tǒng)計Kappa值評價兩名醫(yī)生診斷結果的一致性。

2 結 果

2.1 乳腺腫塊病理診斷結果惡性組共有34個乳腺腫塊，包括：浸潤型導管癌27個，浸潤型小葉癌1個，導管原位癌4個，包裹型乳頭狀癌1個，髓樣癌1個。良性組共有16個乳腺腫塊，包括：乳腺增生4個，纖維瘤10個、導管內(nèi)擴張1個、乳腺腺病1個。

2.2 胸部MSCT對乳腺良惡性腫塊特征的顯示詳見表1。

表1 胸部MSCT對乳腺良惡性腫塊特征的顯示(個)

2.3 乳腺X線攝影對乳腺良惡性腫塊特征的顯示詳見表2。

表2 乳腺X線攝影對乳腺良惡性腫塊特征的顯示(個)

2.4 胸部MSCT、乳腺X線攝影對淋巴結的檢出及對腫塊大小的診斷結果病理診斷48個轉移性淋巴結，胸部MSCT檢出37個，乳腺X線攝影檢出23個，前者檢出率高于后者，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.003，χ2=8.71)。此外，惡性組胸部MSCT發(fā)現(xiàn)4例肺部多發(fā)結節(jié)性轉移灶，其中1例伴有胸椎骨轉移灶，均在后期隨訪中得到證實。乳腺X線攝影均未發(fā)現(xiàn)。

共有39個乳腺腫塊病理測得最大直徑。其中，胸部MSCT測量直徑與病理結果相接近者33個；乳腺X線攝影測量直徑與病理結果相接近者6個。MSCT對腫塊大小的顯示較X線攝影更準確，且差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.000，χ2=37.39)。

2.5 胸部MSCT、乳腺X線攝影對乳腺良惡性腫塊診斷結果與病理結果符合情況詳見表3。

乳腺良性腫塊的檢出：X線攝影無法明確診斷的良性病灶有4個，其中MSCT檢出2個，分別位于乳腺下緣和多量腺體乳房中。兩種檢查均誤診為惡性的病灶1個，病理診斷乳腺腺病。

乳腺惡性腫塊的檢出：胸部MSCT無法明確診斷的惡性病灶有5個，其中2個X線攝影均可見典型泥沙樣鈣化，病理診斷導管原位癌；胸部MSCT誤診為良性的有3個，而X線攝影均可見腫塊伴惡性鈣化征象，診斷正確。X線攝影無法明確診斷病灶共6個，其中3個MCST診斷正確；X線攝影將1個病灶誤診為良性，而MSCT診斷正確。見圖1-9。

圖1-3 女，60歲，乳腺癌。圖1-2 乳腺X線攝影見左乳腺內(nèi)上象限毛刺樣腫塊；圖3 為胸部MSCT平掃軸位圖像，可見左乳腺內(nèi)上象限結節(jié)樣等密度塊影，邊緣可見毛刺、周圍腺體糾集、乳后間隙模糊。圖4-6 女，49歲，乳腺纖維瘤。圖4-5 乳腺X線攝影見左乳腺多量腺體型，未見明顯異常征象。圖6 為胸部MSCT平掃軸位圖像，可見左乳外下緣橢圓形等密度影，邊緣光滑。圖7-9 男，54歲，乳腺癌。圖7-8 乳腺X線攝影見左乳頭后方稍高密度腫塊，其內(nèi)可見泥沙樣鈣化。圖9 為胸部MSCT平掃軸位圖像，可見左乳頭后方等密度塊影，鈣化無明確顯示。

胸部MSCT、乳腺X線攝影單獨使用及二者聯(lián)合使用對乳腺良、惡性腫塊診斷準確率分別為：81.25%、68.75%、81.25%和76.47%、79.41%、91.18%。兩名評價者對診斷乳腺病變良惡性診斷意見之間一致性強(Kappa=0.87)。

3 討 論

乳腺惡性腫塊多形態(tài)不規(guī)則或分葉狀，邊緣有毛刺，等或較高密度，鈣化多呈線樣分支狀或細小點狀、泥沙樣改變。惡性腫塊多伴有一些間接征象：病灶周圍間隙模糊、乳后間隙模糊變窄、皮膚增厚、乳頭內(nèi)陷及淋巴結腫大等。在胸部MSCT和乳腺X線攝影對乳腺腫塊的顯示結果中，均可見毛刺、分葉及形態(tài)不規(guī)則征象在良惡性組間差異顯著(P均＜0.05)。乳后脂肪間隙改變對乳腺良惡性病變的鑒別，是一個較有價值的征象。乳后間隙模糊、變窄，甚至累及胸肌多為惡性病變；而良性腫瘤僅在腫塊較大時才導致乳后間隙外壓性變窄，間隙邊緣多光滑、清晰。研究結果顯示，乳后間隙模糊變窄征象僅見于惡性腫塊組，MSCT對該征象檢出率為(15/34)，X線攝影為(5/34)，二者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，胸部MSCT對乳后脂肪間隙改變的顯示優(yōu)于乳腺X線攝影。也正因如此，在X線攝影對乳腺良惡性腫塊特征的顯示中，乳后間隙模糊、變窄征象在良惡性腫塊組間差異不顯著。乳腺良性腫塊以纖維瘤最為多見，多為卵圓形、邊緣光滑、周圍組織結構清晰，點狀、顆粒狀鈣化。乳腺增生表現(xiàn)為密度較正常腺體略高的片狀腺體增厚、結構紊亂，邊界欠清晰。乳腺導管內(nèi)擴張1個，表現(xiàn)為類圓形稍低密度腫塊，邊緣較光滑。乳腺腺病1個，表現(xiàn)為結節(jié)樣等低混雜密度影，邊緣略毛糙。

乳腺X線攝影作為乳腺癌篩查的主要手段之一，被廣泛應用。首先，它具有良好的空間及密度分辨力，能清晰顯示微小鈣化。本研究中乳腺X線攝影對乳腺惡性腫塊鈣化灶檢出率為(17/34)，優(yōu)于MSCT(7/34)，二者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。MSCT僅對高密度、較粗大鈣化顯示良好，而X線攝影對各型鈣化均能較好顯示，尤其對惡性病灶泥沙樣、分支點簇狀等惡性鈣化征象的顯示明顯優(yōu)于MSCT。研究證實，鈣化是診斷部分微小癌、原位癌或“隱性癌”的唯一依據(jù)[10]。單純鈣化最易出現(xiàn)在導管原位癌和導管原位癌伴微浸潤中[11]。這是X線攝影對乳腺惡性腫塊診斷的準確性高于MSCT的重要原因。因此對于MSCT檢查中發(fā)現(xiàn)的乳腺腫塊，定性困難時，完成乳腺X線攝影，有利于單純鈣化性或伴有鈣化的乳腺癌的檢出。其次，乳腺X線攝影的輻射劑量明顯低于常規(guī)胸部MSCT檢查，但前者的X線為軟射線，吸收率較高，亦有誘發(fā)乳腺癌的可能。

乳腺X線攝影需要擠壓女性乳房，舒適性較差，部分患者乳房腫脹明顯時無法配合完成檢查。而胸部MSCT檢查患者取仰臥位，無痛苦，患者容易配合。常規(guī)胸部MSCT檢查為橫軸位掃描，可多方位重建，無組織結構重疊，密度分辨率高，圖像層厚較薄，不僅可以對微小病灶及周圍組織關系做出準確定位，而且還能清晰顯示病灶在各個方向的形態(tài)、邊緣情況等信息。首先，MSCT對腺體致密型乳房病灶的檢出優(yōu)于乳腺X線攝影[12]。本研究，因乳腺腺體致密X線攝影無法發(fā)現(xiàn)的病灶中分別有1個良性和1個惡性病灶被胸部MSCT檢出。以往也有研[13-14]究證明對于致密性乳腺的病變，MSCT掃描可部分彌補乳腺X線攝影的不足，提高診斷陽性率。其次，數(shù)據(jù)顯示胸部MSCT對病灶形態(tài)特征及病灶周圍改變的顯示均優(yōu)于乳腺X線攝影。此外，MSCT可對病灶進行多角度觀察和測量，而X線攝影為二維成像、組織重疊，對于病灶大小的判斷，MSCT更準確。因此胸部MSCT可準確顯示乳腺腫塊特征，對乳腺腫塊的定性診斷及腫塊大小判斷具有較高價值。

轉移性淋巴結的判斷對于乳腺癌患者的TNM分期極為重要。胸部MSCT可同時觀察雙側腋窩、胸肌后、鎖骨上窩、縱隔淋巴結的受累情況，不僅可以顯示淋巴結密度、形態(tài)及邊緣情況，而且可以觀察淋巴結內(nèi)部結構改變，有利于轉移性淋巴結的診斷。乳腺X線攝影顯示范圍較小，對淋巴結形態(tài)改變及內(nèi)部結構的顯示不及胸部MSCT。胸部MSCT對轉移性淋巴結的檢出率明顯高于乳腺X線攝影。位于乳腺內(nèi)側象限的腫瘤易有內(nèi)乳區(qū)淋巴結的轉移，應完成胸部MSCT檢查，該區(qū)域X線攝影多無法顯示。肺是乳腺癌常見的轉移臟器[15]，所以完整的胸部CT掃描有利于對乳腺癌病情的判斷。

MSCT較高的輻射劑量是其未能常規(guī)用于乳腺檢查的重要原因。本研究回顧性分析胸部MSCT檢查中發(fā)現(xiàn)的乳腺腫塊，并未對患者造成額外輻射傷害和經(jīng)濟負擔。近幾年，MSCT低劑量技術迅速發(fā)展，一些新的低劑量技術(例如，能譜純化技術、自動管電流調(diào)節(jié)技術、迭代重建技術等)可在保證圖像質(zhì)量的同時顯著降低輻射劑量[16-18]。鐘海紅等[19]曾將低劑量MSCT掃描方法用于肺癌和乳腺癌的聯(lián)合篩查，這些新的技術和研究為MSCT常規(guī)用于乳腺病變診斷提供了新的參考。

綜上所述，胸部MSCT對乳腺腫塊的檢出以及定性具有較高價值，乳腺X線攝影用于乳腺腫塊診斷亦有其自身優(yōu)勢，二者聯(lián)合應用能提高乳腺腫塊定性診斷的準確率[20]。胸部MSCT檢查過程中應重視對乳腺的觀察，發(fā)現(xiàn)不能定性的乳腺病灶，應完成乳腺X線攝影，看其是否有惡性鈣化灶。而對于乳腺腺體結構致密，X線攝影定位、定性困難的患者，無法配合完成該檢查的患者，需觀察病灶周圍、肺、淋巴結有無轉移的患者應完成胸部MSCT檢查。