細菌性肝膿腫經(jīng)皮肝穿刺置管引流術中的循證護理

張小霞

(復旦大學附屬華山醫(yī)院北院 感染科, 上海, 201806)

細菌性肝膿腫(BLA)是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染病灶。肝臟血運豐富，如果出現(xiàn)膿性感染，大量毒素將會進入血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應[1]。若患者腹腔感染且免疫力低下時，容易誘發(fā)肝膿腫。臨床主要采取藥物、超聲引導穿刺等治療方法，其中超聲引導穿刺創(chuàng)傷小、療程短、費用低，是臨床常用治療方式。有研究[2]表明BLA患者多體質衰弱，基礎代謝差，穿刺引流后易出現(xiàn)感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥，影響患者康復，延長患者住院時間，加重患者負擔。因此術后護理干預尤為重要。本研究觀察循證護理干預對BLA患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析選取2018年10月—2019年10月在本院行超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術治療細菌性肝膿腫的80例患者。納入標準:患者符合BLA診斷標準; 無膿腫破裂致腹膜炎者; 體質虛弱無法耐受穿刺引流者; 無溝通障礙者。排除標準: ① 肝功能失代償者; ② 患者有嚴重心、肝、腎等疾病; ③ 肝裸區(qū)膿腫，位置較深，穿刺不易成功者; ④ 患者膿腫性質不清楚同時合并肝硬化、肝癌等; ⑤ 超聲檢查肝內(nèi)膽管直徑<4 mm, 肝外膽管直徑<10 mm者; ⑥ 嚴重出血、凝血機制障礙者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=40)和實驗組(n=40)。對照組男23例，女17例; 年齡35～64歲，平均(51.35±3.60)歲。實驗組男22例，女18例; 年齡35～64歲，平均(50.35±3.60)歲。2組性別構成比、年齡分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

2組患者均實施超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術，術后護理方法如下。對照組采用常規(guī)護理。內(nèi)容如下: ① 日常評估: 評估患者生命體征、腹部體征、引流液顏色、量、性質等。② 操作內(nèi)容: 保持引流管通暢，防止脫管[3]。實驗組采取循證護理，成立循證小組。由護士長、護師、護士等組成循證小組，對小組成員進行循證知識培訓，提出循證問題(引流治療細菌性肝膿腫的并發(fā)癥護理要點)。③ 獲得循證支持: 在知網(wǎng)、萬方、維普及國外The Cochrane Library、PubMed 等網(wǎng)站搜索關鍵詞(BLA、腹腔出血、引流管護理等)，為接下來的護理提供循證支持。④ 循證證據(jù)評估: 結合患者情況、臨床護理要點對循證證據(jù)進行評估，摒棄落后、無效的內(nèi)容，選擇科學、針對性強的實證。⑤ 實施循證計劃: 每隔2 h往離心方向擠壓引流管，并觀察引流管有無扭曲、折疊、受壓、滑脫等，在引流管與皮膚間墊一條形棉墊讓其弧性轉彎，使皮內(nèi)與皮外管成最大鈍角，防止管道打折[4]。為防止血凝塊、碎組織屑、粘稠膿液栓子堵塞引流管，可采用0.9%氯化鈉100 mL沖洗導管, 1～2次/d, 若引流液稠厚，可增加沖洗頻率至3～4次/d, 待膿液稀薄時可1次/d或隔日1次。對躁動及不合作的患者，采取相應防護措施。護理過程中始終保持引流袋低于切口平面，防止逆行感染，保持引流管周圍皮膚清潔干燥。局部組織經(jīng)過炎癥的反復慢性刺激，易形成充血和紅腫，換藥時選擇酒精紗條外敷，抑制炎癥反應，并及時處理滲出液，防止穿刺口感染[5]。嚴格記錄24 h出入量，穿刺后24 h出現(xiàn)少許血性引流液為正常情況，若出現(xiàn)大量出血，應及時通知醫(yī)生。

護理中主動聽取患者主訴，觀察患者面色，有無腹痛、膿液外溢及膿腔出血等情況。主訴腹痛者，輕者采取轉移注意力法，重者遵醫(yī)囑給予止痛藥物。術后4 h患者體溫較高，可采用局部冷敷、溫水擦浴的方式降低患者體溫，并鼓勵患者多飲水。BLA起病急，多數(shù)患者對疾病不了解，缺乏相關知識，可就疾病性質、病因、治療方法、護理要點等進行健康普及，指導患者取健側30～45°, 側臥位休息，保證引流通暢。肝膿腫是一種消耗性疾病，除上述護理外，還需要加強患者飲食護理，囑患者多進食高蛋白、維生素豐富易消化的食物，防止出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。

1.3 研究指標

比較2組患者體溫恢復時間、膿腔消失時間及住院時間，以及2組患者感染、腹腔出血、腹腔膿腫、劇烈腹痛并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分許

2 結 果

2.1 2組患者住院情況比較

2組患者體溫恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 實驗組膿腔消失時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者住院情況比較

2.2 2組患者并發(fā)癥比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%, 低于對照組的20.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，并通過膽道與腸道相通，大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧茵等可經(jīng)膽道上行感染、肝動脈播散、門靜脈擴散、開放性損傷等侵入肝臟，引起炎癥反應，若炎癥無法控制，容易形成膿腫，即BLA[6]。超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術安全、實用，整個操作都在超聲監(jiān)視下完成，能夠準確判斷針尖到達部位、膿液抽吸以及藥液在膿腔內(nèi)的流動情況，創(chuàng)傷小，術后恢復快，是臨床治療BLA的首選方法[7]。BLA好發(fā)于機體代謝差、體質虛弱者，若不采取針對性的護理措施，容易誘發(fā)術后并發(fā)癥，延長患者住院時間，給患者生理心理造成嚴重傷害[8]。循證護理是以現(xiàn)代循證醫(yī)學為基礎，將臨床實踐與研究證據(jù)緊密結合。該護理強調(diào)針對患者情況、需求、具體化的問題，以科研結論為基礎進行護理干預[9]。循證護理改變了傳統(tǒng)以護理經(jīng)驗和系統(tǒng)護理為主的護理模式，真正的將護理研究與護理實踐有機結合起來，具有較大的臨床價值，但目前還未被廣泛應用[10]。

本研究顯示2組患者體溫恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 這可能與手術熱有關。術后24 h發(fā)熱是機體的正常反應，屬于手術創(chuàng)傷引起的非感染性炎癥反應，通常會自行消退無需特殊處理。因此，觀察組實施局部冷敷、溫水擦浴等護理干預與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗組膿腔消失時間、住院時間顯著短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 說明循證護理在超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術治療BLA過程中干預效果良好，能促進患者早日康復，縮短膿腔消失時間和住院時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，與郝紅梅[11]研究一致。另外，本研究還重視引流管周圍皮膚狀況，保持穿刺口周圍皮膚清潔，有效降低了穿刺口感染率，以循證依據(jù)為基礎結合臨床經(jīng)驗定時沖洗引流管，記錄24 h出入量，指導患者取健側位，加快引流，為促進膿腔早日消失創(chuàng)造條件。肝膿腫是一種消耗性疾病，重點加強患者飲食管理，鼓勵患者多食高蛋白、富含維生素等營養(yǎng)豐富食物，為患者后期康復，增強免疫力，降低感染率提供保證。為保證護理有效性、科學性，本研究與科學結論進行綜合，形成臨床實踐指南，讓護理人員在循證計劃指導下，針對引流管、發(fā)熱、感染等循證問題進行護理，有效降低了術后患者感染、腹腔出血、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間[12]。由于本研究樣本量小，觀察時間短、穿刺引流治療BLA過程中護理干預受多方面因素影響，因此明確干預效果還需更大樣本量、更長時間進一步進行研究。