不同入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療A型胸腰椎骨折的臨床效果

萬(wàn)曉宏

（慈利縣中醫(yī)院骨科，湖南 張家界 427200）

高能量損傷（高墜、車禍等）和骨質(zhì)疏松者低暴力損傷（滑到、跌倒等）是胸腰椎骨折發(fā)生的主要原因[1]。采用后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折，可以達(dá)到恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形和重建脊柱序列的治療目的。張良民等[2]研究指出，椎體終板對(duì)維持脊柱序列具有重要意義，合并終板損傷而沒有采用融合治療的患者，固定取出后局部凸起進(jìn)行性加重，但針對(duì)沒有合并終板損傷的患者，選擇性融合終板損傷節(jié)段并適時(shí)取出內(nèi)固定有利于保留非融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能。與此同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)入路也是影響手術(shù)效果的重要因素[3]，應(yīng)盡量選擇損傷小的入路方式。本研究回顧性分析了我院接受選擇性關(guān)節(jié)突融合治療的胸腰椎骨折患者的資料，比較Wiltse入路和后正中入路分別聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療胸腰椎骨折的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2013年1月至2019年6月期間收治的59例A型胸腰椎骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入的患者胸腰椎損傷評(píng)分≥4分，病程≤12 d，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)占位比例≤20%，排除各種原因所致的病理性骨折患者及合并其他系統(tǒng)重大疾病者。59例患者中31例Wiltse入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療（A組），28例行后正中入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療（B組）。A組中男性20例、女性11例，年齡21~67歲，平均年齡47.3±10.6歲，骨折至手術(shù)時(shí)間1~9 d，平均7.1±4.6 d，骨折部位：T12例、L19例、L28例、L36例、L44例、L52例，損傷部位：上終板15例、下終板13例、上終板＋下終板3例。B組中男性22例、女性6例，年齡24~66歲，平均年齡48.0±11.2歲，骨折至手術(shù)時(shí)間2~11 d，平均7.6±5.3 d，骨折部位：T11例、L18例、L29例、L37例、L41例、L52例，損傷部位：上終板13例、下終板13例、上終板＋下終板2例。兩組患者的性別、年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、骨折部位和損傷部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 Wiltse入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療

A組行Wiltse入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療。具體操作：（1）患者全身麻醉俯臥，透視定位；術(shù)前行體位復(fù)位，以促進(jìn)恢復(fù)椎體高度。（2）以傷椎為中心做一長(zhǎng)約6 cm的后正中切口，將皮膚和皮下組織切開；當(dāng)?shù)竭_(dá)腰背筋膜后，從其表面向兩側(cè)分離牽開，然后在棘突旁約1.5-2 cm位置將其切開，采用鈍性分離方式暴露多裂肌和最長(zhǎng)肌間的間隙，以充分將關(guān)節(jié)突和橫突基底部顯露。（3）在傷椎上、下位各1個(gè)椎體的位置將定位針置入兩側(cè)椎弓根，C型臂透視置入效果，待顯示置入位置良好后，再將椎弓根螺釘置入。（4）將術(shù)前預(yù)彎的連接棒安裝好，使用撐開器縱向撐開，適當(dāng)復(fù)位骨折椎體，然后擰緊螺帽。（5）采用C型臂透視顯示椎體高度基本恢復(fù)正常。上終板破壞，破壞傷椎及上位正常椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)軟骨，行選擇性關(guān)節(jié)突融合；下終板破壞，破壞傷椎及下位正常椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)軟骨，行選擇性關(guān)節(jié)突融合；如傷椎上下終板均未破壞，只固定不需融合。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 后正中入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療

B組行后正中入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療。具體操作為：作腰椎后正中切口，逐層切開，從棘突及椎板兩側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊，余下操作同A組。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄手術(shù)情況

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后臥床休息時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況

采用視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）法對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后3 d的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分0-10分，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.3.3 Cobb角變化

采用醫(yī)用關(guān)節(jié)測(cè)量尺測(cè)量治療前、后傷椎后凸Cobb角變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方（X2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

A組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后臥床休息時(shí)間均短于B組患者，（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±SD）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±SD）

注：與B組相比，*P＜0.05。

組別 例 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 臥床休息時(shí)間（h）A 組 31 49.86±13.44 62.66±16.30 35.03±14.16 27.14±6.03 B 組 28 53.03±14.17 98.54±21.07* 87.81±20.50* 40.52±7.84*

2.2 術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)前兩組VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05）。與術(shù)前相比，A組和B組術(shù)后1 d、3 dVAS評(píng)分均下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組術(shù)后1 d、3 d時(shí)的VAS評(píng)分低于B組，差別顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±SD）

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±SD）

注：與B組相比，*P＜0.05；與術(shù)前相比，#P＜0.05。

組別 例 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d A 組 31 8.6±1.4 3.6±1.3# 1.3±0.6#B 組 28 8.0±1.1 5.5±1.0*# 2.4±0.7*#

2.3 傷椎后凸Cobb角變化

術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月，兩組椎后凸Cobb角均低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后傷椎后凸Cobb角比較（±SD）

表3 兩組手術(shù)前后傷椎后凸Cobb角比較（±SD）

注：與術(shù)前相比，#P＜0.05。

組別 例 術(shù)前（°） 術(shù)后1w（°） 術(shù)后3m（°）A 組 31 26.8±5.4 5.2±3.3# 4.8±2.6#B 組） 28 27.9±6.1 5.4±4.0# 4.9±3.7#

3 討論

臨床常用的胸腰椎骨折的融合策略尚無(wú)統(tǒng)一定論，后方韌帶復(fù)合體的完整性、神經(jīng)功能情況都是影響是否融合的重要因素[4]。然而，終板在椎間盤營(yíng)養(yǎng)中起著重要作用，終板損傷與椎間盤退變密切相關(guān)，終板損傷在極大程度上會(huì)加速鄰近椎間盤的退變，導(dǎo)致出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)背痛，嚴(yán)重時(shí)引起神經(jīng)功能障礙[5]。因此，專家建議對(duì)于終板無(wú)骨折或者終板骨折范圍局限、局部后凸畸形角度小、目標(biāo)椎間隙無(wú)退變加速或者僅有輕度退變加速的患者，保守治療或者因其他原因（如多發(fā)傷或矯正局部畸形）手術(shù)治療時(shí)可采用非融合策略，術(shù)后6～12個(gè)月取出內(nèi)固定后，有望部分恢復(fù)骨折椎體與上、下位椎體椎間盤的運(yùn)動(dòng)功能。然而，一旦出現(xiàn)如傷椎上下終板均有破壞或后凸畸形角度大，傷椎上下椎間隙退變會(huì)明顯加速。為防止術(shù)后出現(xiàn)傷椎鄰近椎間盤退變加速、傷椎與鄰近椎體不穩(wěn)定、傷椎進(jìn)一步塌陷致局部后凸畸形加重造成長(zhǎng)期腰背部疼痛，術(shù)中需融合傷椎及與其鄰近的上下椎體[2]。

傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)的患者，通常在術(shù)后經(jīng)原切口將內(nèi)固定所用的椎弓根螺釘取出。但由于初次手術(shù)中廣泛剝離了椎旁肌肉，造成瘢痕大量增生，解剖層次嚴(yán)重破壞。這會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)后果：①二次剝離多裂肌造成牽拉損傷，進(jìn)而影響肌肉功能，增加術(shù)后頑固性腰背痛發(fā)生率；②破壞了解剖結(jié)構(gòu)，使再次手術(shù)的難度變大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中創(chuàng)傷和出血量增加[7]。Wiltse入路手術(shù)適合不需減壓的胸腰椎骨折，該方法從多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙顯露，優(yōu)勢(shì)在于可有效避免損傷多裂肌的血管和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，也有助于保護(hù)脊柱后方豎脊肌維護(hù)脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定[8]。同時(shí)，Wiltse入路不需要?jiǎng)冸x椎旁肌，由于沒有椎旁肌的阻擋，操作更加方便，可以減少手術(shù)損傷，如減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥等。另外，Wiltse入路對(duì)周圍軟組織的損傷較小，利于保護(hù)椎旁肌和其相關(guān)的支配神經(jīng)的功能。

我們的研究結(jié)果顯示，Wiltse入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療胸腰椎骨折患者，雖然手術(shù)前后傷椎后凸Cobb角變化與后正中入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療一致，但其術(shù)中出血和術(shù)中引流更少，術(shù)后臥床時(shí)間更短，術(shù)后疼痛更輕。提示W(wǎng)iltse入路聯(lián)合選擇性關(guān)節(jié)突融合治療胸腰椎在保證手術(shù)效果的同時(shí)對(duì)患者的損傷更小，符合創(chuàng)傷外科的微創(chuàng)理念。