鼻飼法在老年臥床患者的護(hù)理研究進(jìn)展

錢文嘉 沈盼 吳紅霞

（陸軍第947醫(yī)院院部，新疆 喀什疏勒 844200）

關(guān)鍵字：鼻飼法；老年患者；護(hù)理研究

鼻飼法是將導(dǎo)管通過一側(cè)鼻腔送入胃內(nèi)，向胃內(nèi)輸送食物、水分、藥物的方法。老年臥床患者由于生理性退化，神經(jīng)通路障礙，吞咽功能減弱，胃分泌功能降低，腸道蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長，因此常規(guī)口服食物容易引起嗆咳、胃潴留及其它相應(yīng)的并發(fā)癥。為保證其能攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量，治療原發(fā)病減少并發(fā)癥，可通過鼻胃管供給營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、營養(yǎng)液、藥物。因此，鼻飼對于長期臥床的老年患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。本文就鼻胃管置入方法；鼻胃管留置長度；鼻胃管固定方法；鼻飼方法的改進(jìn)四方面進(jìn)行綜述。

1 鼻胃管置入方法

1.1 用藥插管法

鞠貞會(huì)等[1]提出口含維生素C片劑置胃管法，這種方法是通過利用維生素C的酸性作用，刺激患者分泌唾液，從而產(chǎn)生不自主的吞咽動(dòng)作，在條件發(fā)射和非條件反射的共同作用下，便于鼻胃管順利插入。操作者在患者含維生素C片劑約60 s后插入鼻胃管約15 cm，再囑患者做吞咽動(dòng)作配合送管。此法采用的是維生素C片劑，所以副作用小，但僅僅適用于意識(shí)清醒配合程度好的老年臥床患者。而另有研究采用潤滑止痛膠來輔助插管[2]，首先滴數(shù)滴潤滑止痛膠于一側(cè)鼻孔，再將0.4-0.8 ml潤滑止痛膠經(jīng)口腔滴入舌根部，囑患者做吞咽動(dòng)作，使藥物布滿咽喉并進(jìn)入食管起局部麻醉作用再置管。此法減輕了鼻腔粘膜的損傷，降低了咽部喉上神經(jīng)對鼻胃管刺激的敏感性，提高了置管成功率的同時(shí)減輕老年臥床患者的疼痛。

1.2 用物輔助插管法

由于老年臥床患者部分意識(shí)不清，舌肌和會(huì)厭部肌肉松弛易發(fā)生舌后墜，使得置管有一定難度。徐亞金等[3]提出了側(cè)位拉舌插胃管法，這種方法是利用患者側(cè)臥位時(shí)舌后墜的重力作用減少，舌后墜減輕，以及拉舌鉗的作用，使得口咽部不再受阻且空間范圍增大，所以有利于提高置管成功率。另外一種方法是由江翠媚等[4]提出的誘導(dǎo)吞咽法，首先患者取半坐臥位，置管前囑患者緩慢吞咽石蠟油10 ml，然后用石蠟油充分潤滑鼻腔和胃管，胃管插至咽喉部時(shí)用小勺喂水，在患者下咽2-3口水后囑患者繼續(xù)做吞咽動(dòng)作，順勢將胃管送至胃內(nèi)。這種方法一次性成功率高，對患者刺激較小，臨床應(yīng)用較廣?；颊呷绻幸庾R(shí)障礙、昏迷、不能自主吞咽將導(dǎo)致胃管置入困難，如反復(fù)盲插容易引起喉頭水腫、粘膜出血，誤入氣管引起嗆咳等，嘗試將喉鏡應(yīng)用于此類患者，大大提高了置胃管的成功率[5]。

1.3 垂直留置胃管法

垂直留置胃管法首先需要患者去枕平臥，使頭、頸、軀干處于同一水平位置，拉直患者喉部通道, 再進(jìn)行鼻胃管置入[6]。這種方法能夠減少置管時(shí)管道反折盤曲在口腔內(nèi)的概率。

2 鼻胃管留置長度

傳統(tǒng)鼻飼法的插管長度為鼻尖-耳垂-劍突或前額發(fā)跡至劍突距離，成人約45-55 cm。李艷菊[7]等研究鼻飼管長度與性別有關(guān), 插管時(shí)男性42-43 cm，女性40-41 cm為宜。一次性硅膠胃

管最末一個(gè)側(cè)孔距尖端約8 cm，若按常規(guī)置管深度，此孔置于賁門以上在食管內(nèi)，當(dāng)注入流食時(shí), 鼻飼液返流于咽喉部發(fā)生食物反流, 易引起吸入性肺炎[8]。胃管末端在食管的第三狹窄和胃的賁門之間，如患者劇烈咳嗽，有大量氣體逸出，易使胃管脫落[9]。老年臥床患者因活動(dòng)量減少常有胃潴留、胃脹氣的癥狀，長期反復(fù)置管、鼻飼液反流更是增加了粘膜損傷、窒息和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，為了減少此類現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)適當(dāng)增加插管深度。置管時(shí)在常規(guī)基礎(chǔ)上增加7-10 cm，使最末側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)，即胃管前端置于胃體部或幽門處，則可降低脫管、反流造成誤吸的概率[10]。

不同疾病性質(zhì)的影響決定置管長度，如老年臥床腦卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)經(jīng)臨床試驗(yàn)證明需進(jìn)行鼻腸管鼻飼法。對于老年臥床頭頸部腫瘤患者，因占位性病變顱內(nèi)壓增高易發(fā)生嘔吐，鼻飼留置長度不宜過深，一般放置35 cm左右[11]，減輕對胃粘膜的刺激，減輕不適癥狀。

3 鼻胃管固定方法

3.1 改良型的“Y 型寬膠布鼻梁固定法”

倪媛等人[12]采用長6 cm，寬2.5 cm的3M粘著性棉布伸縮包帶，并用改良型的“Y 型寬膠布鼻梁固定法”固定胃管，將膠布上端貼于鼻翼上方約3 cm，開叉膠布一側(cè)縱向纏繞胃管，另一側(cè)則是從胃管下方橫向纏繞胃管。此法依靠縱、橫兩條膠布著力點(diǎn)和纏繞方式的不同，使胃管固定牢固，不易滑脫，增加了患者活動(dòng)時(shí)安全感的同時(shí)便于臥床患者臉部的皮膚清潔及觀察胃管是否有脫出，在老年病房應(yīng)用較廣。

3.2 M加壓固定膠布+3M透明敷貼固定法

熊代蘭等人[13], 對固定胃管的材質(zhì)進(jìn)行了改進(jìn)，通過對比發(fā)現(xiàn)3M加壓固定膠布+3M透明敷料固定法明顯優(yōu)于3M絹絲膠布固定法和白編帶固定法，可以明顯提高固定效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生。操作過程如下：首先用3M加壓固定膠帶，按“Y 型寬膠布固定胃管法”固定胃管后，再用6 cm×7 cm的3M透明敷料將胃管在同側(cè)面頰部固定。由于老年人皮膚脆弱，彈性差，此法所用材質(zhì)透氣性好，不易引起過敏，接觸面積大且粘貼牢固，不易脫出。

3.3 改良型胃管固定方法

這種方法首先將胃管用棉線以反∞字雙套結(jié)法進(jìn)行固定后，再將棉線的兩端套入空心軟膠管（可用普通的輸液器軟管替代），棉線經(jīng)面部繞耳廓上方固定于雙側(cè)耳后，棉線兩端末尾拉至胃管上綁好固定，松緊度以能容納一指為宜，套有軟膠管的部位，調(diào)整至患者耳廓處，這樣減輕臥床患者耳廓處皮膚的壓迫，避免不必要的損傷[14]。

3.4 活動(dòng)蝶形夾固定胃管法

這種方法是由資姣蓉等人[15]進(jìn)行報(bào)道，其操作具體流程如下：備硅膠活動(dòng)蝶形夾1個(gè)，一次性輸氧管上小松緊帶1根剪成相等2段，分別系在蝶形夾兩側(cè)小孔內(nèi)，將活動(dòng)蝶形夾夾在靠近鼻腔0.5 cm處的胃管上，將蝶形夾兩側(cè)的小松緊帶掛在雙側(cè)耳廓上即可。此方法對皮膚無刺激，不會(huì)在面部壓出勒痕，牢固美觀，值得推廣。

4 鼻飼方法的改進(jìn)

老年患者吞咽功能降低，長期臥床，身體活動(dòng)量減少，新陳代謝降低，屬于各種并發(fā)癥的高危人群。為了降低鼻飼帶來的各種不良反應(yīng)，所以需要嚴(yán)格控制每次鼻飼的時(shí)間、量、速度和溫度，將傳統(tǒng)的注射器喂食法改為滴注法避免了注射器一次性推注對胃粘膜的刺激，剪掉一次性腸道沖洗器前端帶孔部分2 cm左右，將調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，將鼻飼液倒入袋內(nèi)，前端接胃管，將鼻飼袋掛于輸液架上距地面約50 cm，調(diào)節(jié)流速15-30 ml·h-1，鼻飼后再將少量溫水倒入袋內(nèi)沖管，每日6-8次，每次200-300 ml，鼻飼液的溫度38-40溫，間隔時(shí)間≤間小時(shí)，也可采用輸液泵連續(xù)輸注的方式。鼻飼液隨胃腸蠕動(dòng)勻速進(jìn)入小腸，利于胃內(nèi)壓的穩(wěn)定，減少反流。使用接近正常體液滲透壓（300 mmol·L-1）的溶液可減少腹瀉，減輕老年臥床患者的護(hù)理負(fù)擔(dān)。

鼻飼時(shí)患者頭部抬高30時(shí)患者頭部，可有效減少反流及誤吸，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生，但從30有升至45有時(shí)高位反流的比例反而因?yàn)楦箖?nèi)壓的增高而上升，同時(shí)由于老年患者長期臥床，床頭抬高或半坐臥位時(shí)骶尾部剪切力加大，增加了壓瘡、墜床的風(fēng)險(xiǎn)。為此采用交替性床頭抬高[16]，開始鼻飼時(shí)抬高床頭25始, 2 h翻身后抬高到30后，間隔2 h后再予床頭抬高，如此交替。

另外，研究表明未接受口腔護(hù)理的老年人與接受口腔護(hù)理的老年人比較，患吸入性肺炎的可能性更大[17]。另一方面，有專家指出口腔護(hù)理過程中所造成的刺激，可以促進(jìn)口腔咽部粘膜釋放sp物質(zhì)來改善吞咽功能，降低吸入性肺炎的危險(xiǎn)性[18]。因此老年臥床患者長期鼻飼，要加強(qiáng)口腔護(hù)理。同時(shí)加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，可防止鼻飼患者誤吸[19]。患者還可在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，進(jìn)行吞咽技能的恢復(fù)。

5 討論

本文分別從鼻胃管置入方法；鼻飼管留置長度；胃管固定方法；鼻飼方法的改進(jìn)四個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)綜述。留置胃管鼻飼法是我科老年臥床患者攝取營養(yǎng)、鼻飼藥物的常用途徑，雖然是常見的護(hù)理操作技術(shù)之一，但需要不斷改進(jìn)，這樣才有利于護(hù)士的規(guī)范化培養(yǎng)和加強(qiáng)對患者的優(yōu)質(zhì)化護(hù)理，提高護(hù)理技術(shù)的整體功能。