加巴噴丁聯(lián)合美洛昔康超前鎮(zhèn)痛在下頜阻生牙拔除中的臨床療效

唐 超

(四川省大竹縣人民醫(yī)院，四川 大竹 635100)

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后給患者帶來難以忍受的痛苦，研究發(fā)現(xiàn)中重度疼痛占40%，輕中度疼痛占60%[1]，如何減輕術(shù)后疼痛備受關(guān)注。重度疼痛使患者煩躁，影響睡眠，影響康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛首選阿片類藥物，由于門診手術(shù)特殊性，阿片類藥物的嗜睡、抑制呼吸等使用風(fēng)險(xiǎn)[2]，限制了在口腔科門診手術(shù)中的應(yīng)用。如何安全有效緩解拔牙術(shù)后疼痛和尋找最優(yōu)鎮(zhèn)痛方式是口腔外科醫(yī)生關(guān)注的問題。本研究擬分析在下頜阻生第三磨牙的拔除患者使用加巴噴丁聯(lián)合美洛昔康超前鎮(zhèn)痛在圍手術(shù)期的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年11月至2018年11月大竹縣人民醫(yī)院口腔外科門診擬拔除下頜水平低位阻生牙患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②無全身系統(tǒng)性疾病；③無非甾體類藥物過敏史；④拔牙前未服用止痛消炎藥；⑤患者下頜第三磨牙水平埋伏阻生，需要切齦、翻瓣、去骨、分牙、縫合；⑥手術(shù)在30～60 min內(nèi)完成；⑦患者自愿參加并認(rèn)真填寫調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道潰瘍或出血；②心腦血管疾??；③懷孕或哺乳期婦女；④干槽癥；⑤胰腺炎患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①對視覺模擬評分表(VAS)不能理解；②未按醫(yī)囑用藥者；③不能耐受不良反應(yīng)退出研究者。按照數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組(A組)和對照組(B組)各30例，其中觀察組男17例，女13例，年齡20～50歲[(33.69±9.73)歲]，體重41～78 kg[(52.17±9.37)kg]；對照組30例，男18例，女12例，年齡21～49歲[(32.78±8.83)歲]；體質(zhì)量40～65 kg[(51.35±9.54)kg]。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組患者準(zhǔn)備手術(shù)前1小時(shí)給予美洛昔康片(商品名：莫比可，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020217，規(guī)格：7.5 mg×7片)7.5 mg，術(shù)后24 h給予美洛昔康片7.5 mg qd，療程168 h。觀察組患者準(zhǔn)備手術(shù)前1小時(shí)給予美洛昔康片7.5 mg和加巴噴丁(商品名：迭力，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040527，規(guī)格：0.1 g×48片)0.3 g，術(shù)后24 h給予美洛昔康片7.5 mg qd和術(shù)后給予加巴噴丁 0.3 g tid，療程168 h。所有患者采用頰側(cè)角形切口翻瓣，渦輪機(jī)去骨分牙拔除。術(shù)后常規(guī)給予 5～7 d 抗生素。向患者發(fā)放調(diào)查問卷，告知患者正確填寫方法，患者自行填寫，于第168 h復(fù)診交回。拔牙手術(shù)操作者與問卷調(diào)查者為同一醫(yī)師，此期間共發(fā)放調(diào)查問卷60份，完整填寫并回收60份。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組術(shù)后24、48、72、96、120、144、168 h靜息狀態(tài)下視覺模擬評分(VAS)，0～10分，代表輕-重度疼痛。②根據(jù)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS結(jié)果，評價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度[3]，0分：優(yōu)；<3分：良好；3～4分：一般；5～9分：差。優(yōu)、良認(rèn)為滿意，一般、差認(rèn)為不滿意。③記錄患者服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析和LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較A組患者手術(shù)后第24、48、72、96、120、144、168 h的VAS評分均低于B組患者 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 (分)

2.2 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較A組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度為86.6%，B組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意為70.0%，A組明顯高于B組(χ2=5.45，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較A組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%，B組為10.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)經(jīng)對癥治療后癥狀均緩解。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

3 討論

阻生牙拔除是口腔門診經(jīng)常遇到的一種復(fù)雜手術(shù)，由于受到局部解剖的限制，低位阻生第三磨牙的拔除非常困難，需要翻瓣、去骨、劈牙，大多數(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)腫脹、疼痛、開口受限等并發(fā)癥。低位阻生第三磨牙的拔除手術(shù)常作為評價(jià)鎮(zhèn)痛藥短期療效的經(jīng)典模型[4]。目前術(shù)中采用笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少患者術(shù)中焦慮[5]，但術(shù)后疼痛反應(yīng)仍最為敏感，劇烈的疼痛加重患者焦慮情緒，嚴(yán)重者產(chǎn)生牙科恐懼癥，降低治療的依從性，給患者的生活帶來不便。目前患者對舒適化治療要求提高，“超前鎮(zhèn)痛”的研究受到口腔頜面外科醫(yī)師的重視。

當(dāng)外界疼痛刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)致中樞致敏，產(chǎn)生痛覺過敏或術(shù)后嚴(yán)重疼痛[6]。超前鎮(zhèn)痛是指手術(shù)前通過局部麻醉注射或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥或阿片類止痛藥藥物達(dá)到減少術(shù)后疼痛。超前鎮(zhèn)痛的本質(zhì)在于預(yù)防中樞疼痛過敏的發(fā)生，鎮(zhèn)痛藥物的提前干預(yù)減少和(或) 防止圍術(shù)期有害外周傳入刺激對機(jī)體造成近期或長期慢性不利影響。Bian等[7]研究證實(shí)非甾體類抗炎藥有確切的超前鎮(zhèn)痛效果，美洛昔康是一鐘COX-2選擇性抑制劑，降低前列腺素(PGs)的合成[8]，對COX-1無作用，鎮(zhèn)痛和消炎，對血小板和胃黏膜影響甚微，對循環(huán)和呼吸無抑制，安全應(yīng)用于口腔科手術(shù)[9]。第三磨牙拔除后細(xì)胞因子 TNF-α、IL-1β等明顯增加，與COX 基因表達(dá)直接相關(guān)[10]，布洛芬通過抑制NF-κB的表達(dá)，減少TNF-α 等細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄，阻止COX 的產(chǎn)生，達(dá)到控制疼痛的目的。本研究證實(shí)術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用美洛昔康緩解拔牙術(shù)后疼痛，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，但單用美洛昔康術(shù)在24、48、72 h評分仍屬于中-重度疼痛。

加巴噴丁作為一種抗癲癇藥物應(yīng)用于臨床，目前多個(gè)指南推薦作為神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物[11]，Okan等[12]在加巴噴丁治療開胸術(shù)后慢性疼痛的研究顯示，和萘普生(500 mgbid)相比，加巴噴丁能明顯減輕傷口疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。周勤[13]等研究發(fā)現(xiàn)在開胸手術(shù)術(shù)前和術(shù)后持續(xù)應(yīng)用加巴噴丁減少術(shù)后急性疼痛的評分，不良反應(yīng)發(fā)生率較少。本研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁聯(lián)合美洛昔康超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于頜面外科手術(shù)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分明顯優(yōu)于單用美洛昔康組，表明兩種藥物聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，觀察組可能通過阻斷和抑制信號傳遞，降低周圍神經(jīng)末梢局部炎性反應(yīng)的傳入，致使中樞和外周避免敏化[14]，減少神經(jīng)元可塑性變化[15]。本研究聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛滿意度86.6%，明顯優(yōu)于單用美洛昔康組，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床安全可靠。

綜述所述，加巴噴丁聯(lián)合美洛昔康超前鎮(zhèn)痛對下頜低位阻生牙拔除術(shù)后疼痛有確切療效，不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。