• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    視神經(jīng)鞘切開減壓術(shù)在非顱內(nèi)高壓壓迫性視神經(jīng)病變的臨床應(yīng)用

    2020-12-24 15:44:29趙孟涵
    實用醫(yī)院臨床雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:進行性視神經(jīng)乳頭

    陳 輝,張 茜,趙孟涵

    (1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科,四川 成都 610072;2.成都醫(yī)學(xué)院眼科,四川 成都 610500)

    視神經(jīng)鞘減壓術(shù)(optic nerve sheath decompression,ONSD),也稱為視神經(jīng)鞘開窗術(shù)(optic nerve sheath fenestration,ONSF),是直接切開或切除3 mm×5 mm眶內(nèi)段近眼球端視神經(jīng)鞘膜,引流視神經(jīng)鞘膜下腦脊液,降低視神經(jīng)鞘內(nèi)壓、保護視神經(jīng)的一種手術(shù)[1]。1872年,Wecker首次報道并提出ONSF。直到1964年,Smith和Hayreh成功制作了顱內(nèi)高壓所致視乳頭水腫的動物模型,ONSF才開始得到廣泛應(yīng)用。他們在該動物模型中實施了ONSF,術(shù)后成功消除了顱內(nèi)高壓性視乳頭水腫,保護了視神經(jīng),并恢復(fù)了視功能[2]。上世紀(jì)九十年代,Sergott等發(fā)表了大量關(guān)于ONSF的報道和綜述文章,并提出ONSF是治療顱內(nèi)高壓性視乳頭水腫及其視功能損害的一種有效方法。近年來,隨著ONSF的手術(shù)細節(jié)的不斷完善和手術(shù)器械的不斷改進,該手術(shù)的安全性已顯著提高,手術(shù)并發(fā)癥進一步減少,即便發(fā)生并發(fā)癥,絕大多數(shù)并發(fā)癥也是短暫、可治愈的[1]。目前,該手術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療各種顱內(nèi)高壓性視乳頭水腫(包括特發(fā)性顱內(nèi)高壓,顱內(nèi)靜脈血栓形成繼發(fā)顱內(nèi)高壓、隱球菌性腦膜炎繼發(fā)顱內(nèi)高壓等)[1]。除此之外,不少學(xué)者嘗試將其用于視乳頭玻璃膜疣[3]、外傷性視神經(jīng)病變[4]、視神經(jīng)鞘膜瘤[3]、1型神經(jīng)纖維瘤病[5]、非霍奇金淋巴瘤對視神經(jīng)的浸潤[6]、乳腺癌在視神經(jīng)的轉(zhuǎn)移[7]等非顱內(nèi)高壓壓迫性視神經(jīng)病變。而對于一些罕見的疾病(如:骨硬化病[8]、顱骨干骺端發(fā)育不良[9]和放射性視神經(jīng)病變[10])的治療,ONSF也有嘗試應(yīng)用;對于難以明確診斷的視神經(jīng)疾病,一些學(xué)者將ONSF應(yīng)用于對視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘的活檢[11,12],以幫助明確診斷。在此,本文對近40年ONSF在非顱內(nèi)高壓壓迫性視神經(jīng)病變的臨床應(yīng)用和探索予以綜述。

    1 視神經(jīng)局部病變

    1.1 視乳頭玻璃膜疣視乳頭玻璃膜疣又叫視神經(jīng)乳頭透明體。在檢眼鏡下可見視神經(jīng)乳頭淺層有灰白色或粉白色的半透明或閃亮的結(jié)晶小團塊,有時可見多個大小不一的玻璃膜疣聚合在一起;隨著病程進展,玻璃膜疣可逐漸增大或融合,也可由深層逐漸向表淺發(fā)展,并可有部分鈣化。通常情況下,視乳頭玻璃膜疣并不影響視功能,患者無癥狀或僅有輕度的視野損害,但部分患者可發(fā)生進行性的周邊視野縮窄和進行性視力下降,嚴(yán)重者可出現(xiàn)管窺視野。目前,視乳頭玻璃膜疣的病理機制并不清楚,也沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[13]。

    1991年,Sergott首次應(yīng)用ONSF成功治療了2例視乳頭玻璃膜疣[14]。此后,Jirakova和Rozsival等也有相似報道[15,16]。最近,Moreau等研究報道7例(13眼)伴進行性視力下降和視野縮窄的視乳頭玻璃膜疣病例?;颊哂幸暼轭^水腫、視野進行性缺損(9眼)、中心視力喪失(12眼)。ONSF術(shù)后,12眼視力穩(wěn)定或提高,8眼視野穩(wěn)定或改善。作者提出,雖然ONSF改善視乳頭玻璃膜疣患者的視功能的具體機制并不清楚,但對于進行性視功能惡化的視乳頭玻璃膜疣的患者,ONSF是最后的選擇[13]。

    1.2 外傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathy,TON)TON是指外力對視神經(jīng)的直接、間接損傷或二者兼有,常常導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。目前,TON的損傷機制尚不完全清楚,也無公認的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。主要治療方法有藥物治療、手術(shù)治療及藥物聯(lián)合手術(shù)綜合治療[4]。1999年,Levin等進行了前瞻性大樣本研究,他們比較了視神經(jīng)管減壓術(shù)(optic nerve canal decompression,ONCD)、大劑量激素沖擊治療、和僅僅觀察不予以治療三種方式的效果,發(fā)現(xiàn)三組之間并沒有統(tǒng)計性差異[17]。不少學(xué)者提出,由于外傷導(dǎo)致的視神經(jīng)的損害是多因素的,可能包含視神經(jīng)纖維斷裂,血管缺血,視神經(jīng)管骨折擠壓,視神經(jīng)鞘下積血、積液,視神經(jīng)水腫等,難以用一個方案解決患者的所有問題,因此,對TON患者給予個體化治療方案似乎更合理[4]。

    雖然ONSF對TON研究的臨床病例數(shù)量不多,但研究初步顯示,ONSF可能對某些TON的亞型有效。1984年,Hupp首次報道ONSF治療1例外傷后視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的患者?;颊咭暳M行性下降,MRI顯示視神經(jīng)鞘擴張。ONSF術(shù)后,患者視力提高[18]。Wojno也有類似的成功報道病例,并提出:對于常規(guī)治療(或不治療觀察后)視力無提高及視力仍進行性下降,或伴有嚴(yán)重頭痛的TON患者,可以考慮實施ONSF[19]。

    由于TON患者可以也可能發(fā)生視神經(jīng)鞘下血腫,在理論上,解除視神經(jīng)鞘下血腫對患者的視功能恢復(fù)應(yīng)該有幫助。但普通的眼眶X射線片/CT(臨床醫(yī)生常用)等影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘下血腫;而在眼眶MRI,也僅能顯示部分患者有視神經(jīng)鞘擴張。由于患者接受影像學(xué)檢查的時間,醫(yī)生所開檢查的種類(X射線片、CT或MRI),以及影像學(xué)的分辨率等原因,外傷性視神經(jīng)鞘下血腫報道不多,ONSF治療外傷性視神經(jīng)鞘下血腫的病例就更少。1989年,Guy首次采用ONSF治療外傷性視神經(jīng)鞘下血腫,術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞘下有積血[20]。1992年,Mauriello等應(yīng)用ONSF成功治療了7例(共9眼)外傷后視神經(jīng)鞘擴張的病例。他們提出,若MRI發(fā)現(xiàn)患者視神經(jīng)鞘擴張,ONSF術(shù)后,患者視力恢復(fù)的效果較好[21]。1997年,Muthukumar同樣報道了1例ONSF對外傷性視神經(jīng)的病變的治療。作者在術(shù)中取出了視神經(jīng)鞘下血凝塊,術(shù)后患者視力提高[22]。上述報道使臨床醫(yī)生基本達成一致:對有視神經(jīng)鞘下積血的TON亞類患者,應(yīng)該實施ONSF術(shù)。筆者在臨床中,也發(fā)現(xiàn)部分MRI顯示視神經(jīng)鞘擴張的TON患者在接受ONSF術(shù)后,視力得到不同程度的提升(待發(fā)表)。有興趣的是,在循證分析中,YU-WAI-MAN等發(fā)現(xiàn),在視神經(jīng)管切開減壓術(shù)中,聯(lián)合視神經(jīng)鞘切開可能對患者的視力恢復(fù)有幫助[23]。

    此外,2014年,筆者報道了2例TON病例,術(shù)前疑診為視神經(jīng)鞘下積血,但術(shù)中未見鞘下積血或者血凝塊,術(shù)后修正診斷為外傷后視神經(jīng)鞘囊腫。ONSF術(shù)后1天頭痛立即緩解,術(shù)后1周,兩例患者視力均明顯提高[24]。若懷疑因視神經(jīng)鞘下積血導(dǎo)致其進行性視力下降,或有視神經(jīng)鞘持續(xù)擴張或視乳頭持續(xù)水腫,應(yīng)實施ONSF以挽救患者視力。由于TON患者就診時間的早晚不一,眼眶影像檢查不一定都能發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘下血腫,故是否實施ONSF術(shù)往往需要臨床醫(yī)生予以綜合判斷[24]。

    1.3 視神經(jīng)鞘膜瘤視神經(jīng)鞘膜瘤占原發(fā)性視神經(jīng)腫瘤的三分之一,其發(fā)病率占視神經(jīng)腫瘤第二位。其診斷、治療一直是難點。近年來部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)并提出分次立體定向放療有可能抑制腫瘤生長,并保存視力,但這些視神經(jīng)鞘膜瘤的診斷主要依靠臨床和影像學(xué),僅少量患者有病理診斷結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn),對于某些亞類的視神經(jīng)鞘膜瘤,ONSF術(shù)為視神經(jīng)鞘膜瘤的精確病理診斷提供了一種有效、安全的方案[25]。

    ONSF不僅有助于明確視神經(jīng)鞘膜瘤的病理診斷,研究還顯示,ONSF有可能穩(wěn)定或提高部分患者的視力。2003年,Saeed等采用ONSF治療了10例視神經(jīng)鞘膜瘤伴視力損傷的病例。但結(jié)果不是很理想,8例患者術(shù)后2年內(nèi)視力喪失;1例視力穩(wěn)定于0.4,維持了3年;1例視力提高,并維持了10年[26]。2006年,Turbin采用ONSF聯(lián)合分次立體定向放療方案治療了2例單側(cè)視神經(jīng)鞘膜瘤。第1例患者先接受放療,再接受ONSF。在術(shù)中,作者切開視神經(jīng)鞘的同時取一小塊鞘膜瘤組織,予以病理檢查。雖然術(shù)后12小時,患者發(fā)生了一過性視力喪失,但之后患者視力從0.1逐漸提高到了0.8。在術(shù)后長達7年的時間,患者視力一直維持于0.8,視野穩(wěn)定;在視神經(jīng)鞘開窗部位,未見鞘膜瘤生長跡象。第2例患者的結(jié)果更令人興奮。該患者接受治療(先ONSF,后放療)時,其視力已失明2月。ONSF術(shù)后,視乳頭水腫迅速改善;術(shù)后2周(還未行放療),視力恢復(fù)至光感;4周后,視力提高至0.1,視野改善;3年半后,患者視力仍然穩(wěn)定在0.1,影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)鞘膜瘤生長。作者提出,對視神經(jīng)鞘膜瘤繼發(fā)視乳頭水腫合并視力快速下降的患者,在放療前或放療后聯(lián)合實施ONSF,以保存或者恢復(fù)患者視力[3]。

    1.4 其他視神經(jīng)腫瘤雖然1型神經(jīng)纖維瘤病、非霍奇金淋巴瘤對視神經(jīng)的浸潤,以及乳腺癌等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到視神經(jīng)相對罕見,但患者除了面臨腫瘤本身對生命的威脅,同時面臨失明的痛苦和恐懼。近年來,由學(xué)者應(yīng)用ONSF術(shù)嘗試治療1型神經(jīng)纖維瘤病[5]、非霍奇金淋巴瘤浸潤視神經(jīng)[6]、乳腺癌轉(zhuǎn)移視神經(jīng)[7]所致的視力下降,結(jié)果顯示ONSF術(shù)可能對此類患者保存視力具有姑息性治療的價值。

    2009年,VanderVeen等報道1例兒童1型神經(jīng)纖維瘤病,其表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤,眼眶MRI顯示視神經(jīng)鞘明顯擴張、鞘下積液。ONSF術(shù)后2年,患兒相對性瞳孔傳入障礙、視盤水腫和視野均改善。作者提出:雖然ONSF可能不會對所有視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的視力提高有明確幫助,但對于進行性視力下降、合并視神經(jīng)鞘擴張或鞘下積液(MRI表現(xiàn)),ONSF有可能幫助患者延長視力[5]。2008年,Kitzmann等采用ONSF治療1例T細胞非霍奇金淋巴瘤浸潤至顱內(nèi)和雙側(cè)視神經(jīng)的病例。該患者視力快速下降。雖然患者的視力由于腫瘤擴散最終失明,但在予以單側(cè)ONSF術(shù)后,雙側(cè)視力明顯的提高[6]。2007年,Gasperini等報道1例乳腺癌轉(zhuǎn)移視神經(jīng)病例,通過腦脊液細胞學(xué)檢查,確認該患者乳腺癌轉(zhuǎn)移至顱內(nèi);腦部和眼眶MRI顯示腦膜和雙側(cè)視神經(jīng)強化。在左眼ONSF術(shù)后早期,雙眼視功能明顯提高。術(shù)后1月,視力、色覺及雙側(cè)視盤水腫改善;術(shù)后1年,視盤水腫完全消失。作者提出,對于此類視神經(jīng)(或視神經(jīng)鞘內(nèi))轉(zhuǎn)移患者,視力往往嚴(yán)重下降,在沒有其他治療可選擇時,ONSF可以作為一種姑息性治療方案,以提高患者生存質(zhì)量[7]。

    2 罕見疾病

    2.1 骨硬化病[8]骨硬化病也稱為石骨癥,是一種罕見的先天遺傳性疾病。最早由Albers-Schonbery發(fā)現(xiàn)。由于破骨細胞減少或其功能不良,骨吸收減弱,骨質(zhì)積累,引起顱骨硬化,致不同的腦神經(jīng)功能障礙,視力下降是其臨床表現(xiàn)之一。視力下降的原因可能是視神經(jīng)管狹窄,或者顱內(nèi)高壓(例如枕骨大孔腦靜脈流出道阻塞或狹窄)壓迫[8]。有學(xué)者提出采用全骨髓移植治療兒童性骨硬化病,但目前對骨硬化病所致的視力損害研究較少。Richard等應(yīng)用ONSF治療一例雙側(cè)視乳頭水腫和視力損傷的骨硬化病患者?;颊弑憩F(xiàn)雙視乳頭水腫,進行性視力下降。在單側(cè)ONSF術(shù)后2月,視力提高,視乳頭水腫緩解。令人奇怪的是,此患者腰穿測顱內(nèi)壓并不高。作者無法解釋ONSF術(shù)后視力改善的機制,推測其視力恢復(fù)仍然可能與顱內(nèi)高壓有關(guān)[8]。

    2.2 顱骨干骺端發(fā)育不良(Craniometaphyseal dysplasia,CMD)[9]CMD是一種罕見的遺傳性、骨發(fā)育不良性疾病,其特點是顱骨增生硬化、伴長骨干骺端骨質(zhì)異常。表現(xiàn)為面容異常、顱內(nèi)壓增高、及顱神經(jīng)受壓迫和功能障礙。CMD的治療極其困難,目前主要通過顱面部手術(shù)(雙側(cè)額骨、頂骨、顳骨顱骨擴大術(shù))予以矯正。有學(xué)者應(yīng)用ONSF術(shù)聯(lián)合顱骨擴大(雙側(cè)額骨、頂骨、顳骨)術(shù)治療1例CMD合并視力下降的患者[9]。術(shù)前,患者雙側(cè)慢性視乳頭水腫,并伴有癲癇、頭痛、視力下降等癥狀。腰穿測顱內(nèi)壓高達5 kPa(37.5 mmHg)。術(shù)后6月,患者頭痛和視乳頭水腫完全消失,視力提高,癲癇癥狀好轉(zhuǎn)。作者提出,ONSF聯(lián)合顱骨擴大術(shù)治療此類疾病所致的繼發(fā)性顱內(nèi)高壓是安全、有效的[9]。

    2.3 放射性視神經(jīng)病變(Radiation-induced optic neuropathy,RION)[10]RION是頭、頸部腫瘤放療后所致的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,在放療后數(shù)月或數(shù)年均可發(fā)生,表現(xiàn)為無痛性、進行性單眼或雙眼視力喪失。目前認為放射性視神經(jīng)病變一般不可逆,其治療尚無有效的方法。研究人員嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、高壓氧和抗凝藥物治療RION,但治療充滿爭議。Mohamed采用ONSF成功治療了3例RION。作者認為,視神經(jīng)放射性損傷后,由于視神經(jīng)鞘內(nèi)容積有限,視神經(jīng)水腫和鞘內(nèi)壓升高,這些因素都可進一步造成視神經(jīng)損傷和視力下降。因此,患者一旦發(fā)生放射性視神經(jīng)病變,醫(yī)生需要盡可能解除存在的危險因素?;谏鲜隼碛桑缙趯嵤㎡NSF,解除視神經(jīng)鞘內(nèi)局部高壓、減輕水腫壓迫,有可能幫助患者保存或提高視力[10]。但還需要進一步研究,獲得更充分證據(jù)來支持ONSF對RION的治療。

    3 視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘活檢

    視神經(jīng)和視神經(jīng)鞘可發(fā)生腫瘤、感染、浸潤、炎癥,其治療方案完全不同。對于這些疾病的診斷,一般情況下,可以通過典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查而做出臨床診斷。但對于某些非典型性病例,如:視神經(jīng)淋巴瘤,血管外皮細胞瘤,視神經(jīng)鞘瘤,視神經(jīng)類肉瘤病,醫(yī)生很難通過床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查而做出鑒別診斷;此外,視神經(jīng)曲霉菌及結(jié)核桿菌的感染與原發(fā)性視神經(jīng)腫瘤或視神經(jīng)鞘膜腫瘤表現(xiàn)極其相似[27],其明確診斷同樣需要需要視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘的病理或病原學(xué)結(jié)果。雖然腦脊液檢查有助于幫助診斷,但該檢查因需多次重復(fù)取樣、低陽性率,應(yīng)用不多。因此,當(dāng)臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確診斷時,往往需要對視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘予以活檢。

    視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘活檢可通過經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路、或經(jīng)外側(cè)眶骨入路、或經(jīng)顱入路等三條路徑選擇。雖然經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路方式與ONSF方法相似。雖然其獲得的標(biāo)本量有限,但手術(shù)簡單而安全可行,較為常用[28]。Dayan經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路,實施ONSF術(shù)活檢視神經(jīng)組織,確診1例雙側(cè)視神經(jīng)淋巴瘤,病理診斷為:低分化B細胞非霍奇金淋巴瘤浸潤。雖然ONSF術(shù)后視力下降,但在診斷明確后,患者經(jīng)小劑量放療,視力恢復(fù)至術(shù)前水平。作者提出,對于某些疑難視神經(jīng)病例,即使患者視力穩(wěn)定,也應(yīng)考慮通過ONSF行視神經(jīng)(或視神經(jīng)鞘)活檢,以準(zhǔn)確診斷、精確治療[29]。Gunduz等評價了通過ONSF做視神經(jīng)活檢對于診治視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘膜腫瘤的作用。作者詳細描述了經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路視神經(jīng)活檢的手術(shù)方法(與ONSF術(shù)類似),共對7例進行性發(fā)展的視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘膜腫瘤做了活檢。術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。活檢明確診斷:幼年型毛細胞性星形細胞瘤5例,視神經(jīng)鞘膜瘤2例[12]。作者認為經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路ONSF術(shù)對視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘活檢是安全的。對于臨床難以確診、進行性發(fā)展的視神經(jīng)或鞘膜腫瘤,為了明確診斷,通過ONSF術(shù)實施視神經(jīng)或鞘活檢是較好的選擇[12]。Khong等也報道了4例臨床難以確診、進行性惡化的視神經(jīng)腫瘤。這些患者詳細的全身檢查均未見異常。在實施經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路ONSF術(shù)活檢后,1例確診為視神經(jīng)類肉瘤病,3例仍然沒有確診。作者提出兩個觀點:①雖然3例患者仍然未明確診斷,但通過ONSF術(shù)對視神經(jīng)或鞘活檢,對于排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病復(fù)發(fā)等嚴(yán)重疾病具有意義的;②所有患者活檢術(shù)后無視力下降等并發(fā)癥,故作者認為通過ONSF對視神經(jīng)或鞘活檢是一種微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式[30]。

    最近,Sobel等評估了通過ONSF術(shù)對視神經(jīng)鞘活檢,對不典型良性顱內(nèi)高壓視神經(jīng)病變的診斷價值,發(fā)現(xiàn)對具有典型臨床表現(xiàn)的良性顱內(nèi)高壓,沒有必要做視神經(jīng)鞘活檢;但是對臨床表現(xiàn)不典型、診斷把握性不高的患者,視神經(jīng)鞘活檢具有一定價值。6例患者的病理診斷否定了入院時的診斷,病理診斷分別是:視神經(jīng)鞘膜瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性乳腺癌、轉(zhuǎn)移性肉瘤及真菌性視神經(jīng)炎[11]。這些病理診斷為患者提供正確的治療具有重要價值。

    4 總結(jié)

    雖然目前研究報道并不多,但應(yīng)用ONSF對視乳頭玻璃膜疣、外傷性視神經(jīng)病變等疾病,以及對視神經(jīng)鞘膜瘤和其他視神經(jīng)腫瘤的姑息性治療,展現(xiàn)了ONSF術(shù)的前景和應(yīng)用價值。對于視力進行性下降、而診斷不明確的視神經(jīng)病變患者,應(yīng)考慮以O(shè)NSF術(shù)對視神經(jīng)或鞘予以活檢,以幫助明確診斷,指導(dǎo)治療。以O(shè)NSF術(shù)對視神經(jīng)及鞘膜活檢,其并發(fā)癥少、安全性高,具有一定的臨床價值。

    猜你喜歡
    進行性視神經(jīng)乳頭
    愛眼有道系列之四十四 遺傳性視神經(jīng)病變的中醫(yī)藥治療
    淺識人乳頭瘤病毒
    視神經(jīng)節(jié)細胞再生令小鼠復(fù)明
    科學(xué)(2020年3期)2020-11-26 08:18:30
    進行性多灶性白質(zhì)腦病并文獻復(fù)習(xí)
    甘肅科技(2020年20期)2020-04-13 00:30:54
    更正
    針灸在缺血性視神經(jīng)病變應(yīng)用
    淺識人乳頭瘤病毒
    進行性核上性麻痹1例報告
    新媽媽要預(yù)防乳頭皸裂
    解放軍健康(2017年5期)2017-08-01 06:27:36
    被寶寶咬住乳頭,怎一個“痛”字了得!
    媽媽寶寶(2017年3期)2017-02-21 01:22:32
    日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 成人国语在线视频| 亚洲精品乱久久久久久| 国产精品免费大片| 久久久久视频综合| 亚洲国产中文字幕在线视频| 午夜久久久在线观看| 亚洲综合色网址| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 精品欧美一区二区三区在线| 国产区一区二久久| 777米奇影视久久| 亚洲综合色网址| 人妻久久中文字幕网| 中文字幕色久视频| 免费不卡黄色视频| 99久久精品国产亚洲精品| 十八禁人妻一区二区| 亚洲av欧美aⅴ国产| 啪啪无遮挡十八禁网站| 嫁个100分男人电影在线观看| 国产精华一区二区三区| 99riav亚洲国产免费| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 日本一区二区免费在线视频| 欧美精品一区二区免费开放| 在线看a的网站| 亚洲第一青青草原| 国产熟女午夜一区二区三区| 丁香六月欧美| 久久久久久人人人人人| 黄色视频不卡| 美女 人体艺术 gogo| 国产精品电影一区二区三区 | 99国产综合亚洲精品| 在线观看日韩欧美| 亚洲成人手机| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 满18在线观看网站| 亚洲精品国产色婷婷电影| 欧美日韩精品网址| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 亚洲自偷自拍图片 自拍| 一区二区三区国产精品乱码| 黑丝袜美女国产一区| 欧美在线一区亚洲| 日韩大码丰满熟妇| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产成人精品久久二区二区91| 狠狠狠狠99中文字幕| 满18在线观看网站| 首页视频小说图片口味搜索| 搡老熟女国产l中国老女人| 好男人电影高清在线观看| 国产一区有黄有色的免费视频| 成人影院久久| 黄色怎么调成土黄色| 高潮久久久久久久久久久不卡| 亚洲精品久久午夜乱码| 亚洲情色 制服丝袜| 国产激情久久老熟女| 一区二区三区国产精品乱码| 丝瓜视频免费看黄片| 一个人免费在线观看的高清视频| 视频区图区小说| 看片在线看免费视频| 国产精品综合久久久久久久免费 | 老熟妇乱子伦视频在线观看| 在线观看免费视频网站a站| 久久久久久久精品吃奶| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 丁香六月欧美| 午夜精品国产一区二区电影| 99re在线观看精品视频| 日本a在线网址| 一级片'在线观看视频| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 啦啦啦免费观看视频1| 69av精品久久久久久| 久久久国产一区二区| 9热在线视频观看99| 国产高清激情床上av| 1024视频免费在线观看| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 又紧又爽又黄一区二区| 1024香蕉在线观看| 桃红色精品国产亚洲av| 精品第一国产精品| 欧美日韩黄片免| 日韩三级视频一区二区三区| 国产国语露脸激情在线看| 国精品久久久久久国模美| 三上悠亚av全集在线观看| 久久久国产精品麻豆| 99热网站在线观看| 午夜福利影视在线免费观看| 美女午夜性视频免费| 国产精品 国内视频| 久久人妻av系列| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 亚洲精品粉嫩美女一区| 99久久国产精品久久久| 看片在线看免费视频| 国产男靠女视频免费网站| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 日韩欧美在线二视频 | 久99久视频精品免费| 777米奇影视久久| xxxhd国产人妻xxx| 亚洲国产精品合色在线| 国产深夜福利视频在线观看| 久久狼人影院| 日韩视频一区二区在线观看| tocl精华| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 精品免费久久久久久久清纯 | 久久久久精品人妻al黑| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 在线观看一区二区三区激情| 大型av网站在线播放| 色尼玛亚洲综合影院| 在线观看www视频免费| 欧美激情极品国产一区二区三区| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 久热这里只有精品99| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| av国产精品久久久久影院| 久久久久久久国产电影| 99精国产麻豆久久婷婷| 婷婷丁香在线五月| 又紧又爽又黄一区二区| 十八禁网站免费在线| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 香蕉久久夜色| 精品一品国产午夜福利视频| 一边摸一边抽搐一进一小说 | 亚洲 国产 在线| 高清视频免费观看一区二区| av福利片在线| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 亚洲国产精品合色在线| 热99久久久久精品小说推荐| 新久久久久国产一级毛片| av有码第一页| 狂野欧美激情性xxxx| 久热爱精品视频在线9| 天堂动漫精品| 亚洲人成伊人成综合网2020| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 国产精品国产av在线观看| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲av成人一区二区三| 国产又色又爽无遮挡免费看| 黄片大片在线免费观看| 中文字幕av电影在线播放| 午夜影院日韩av| 亚洲精品自拍成人| 99精品在免费线老司机午夜| 免费黄频网站在线观看国产| 中国美女看黄片| 一级毛片精品| 午夜视频精品福利| 欧美不卡视频在线免费观看 | 精品久久久久久久毛片微露脸| 男人的好看免费观看在线视频 | 午夜福利欧美成人| 精品国产美女av久久久久小说| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 中国美女看黄片| 亚洲国产中文字幕在线视频| av不卡在线播放| 亚洲 国产 在线| 女性生殖器流出的白浆| 中文字幕人妻熟女乱码| 老司机深夜福利视频在线观看| 热99久久久久精品小说推荐| 操出白浆在线播放| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 国产精品免费一区二区三区在线 | 欧美日韩黄片免| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 国产高清国产精品国产三级| 亚洲全国av大片| 欧美在线一区亚洲| 脱女人内裤的视频| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 成人手机av| 精品久久久精品久久久| 另类亚洲欧美激情| 亚洲欧美激情综合另类| 欧美精品亚洲一区二区| 国产一区二区激情短视频| 校园春色视频在线观看| 12—13女人毛片做爰片一| 国产伦人伦偷精品视频| 久久久久久久久免费视频了| 91成人精品电影| 一边摸一边抽搐一进一小说 | 久久亚洲精品不卡| 国产精华一区二区三区| 国产成+人综合+亚洲专区| 宅男免费午夜| 操美女的视频在线观看| 日韩中文字幕欧美一区二区| 午夜福利在线免费观看网站| 日韩欧美在线二视频 | 法律面前人人平等表现在哪些方面| 欧美 日韩 精品 国产| 大型av网站在线播放| 亚洲色图综合在线观看| 国产主播在线观看一区二区| 视频区图区小说| 国产精品1区2区在线观看. | 精品国内亚洲2022精品成人 | 精品一区二区三区四区五区乱码| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 国产成人精品在线电影| 免费av中文字幕在线| 国产在线一区二区三区精| 午夜福利在线观看吧| 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲视频免费观看视频| 操美女的视频在线观看| 亚洲三区欧美一区| 性色av乱码一区二区三区2| 亚洲情色 制服丝袜| 久久久国产欧美日韩av| 一区二区三区精品91| 无限看片的www在线观看| 亚洲精品一二三| 国产97色在线日韩免费| 国产亚洲一区二区精品| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 国产在线精品亚洲第一网站| 村上凉子中文字幕在线| 91国产中文字幕| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 国产欧美日韩精品亚洲av| 大片电影免费在线观看免费| 中文字幕制服av| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 国产99久久九九免费精品| 精品一区二区三卡| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 黄色成人免费大全| 久久中文字幕人妻熟女| 精品久久久久久久久久免费视频 | 他把我摸到了高潮在线观看| 99久久精品国产亚洲精品| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 天堂动漫精品| 国产精品免费大片| av中文乱码字幕在线| 欧美成狂野欧美在线观看| 日韩免费高清中文字幕av| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 青草久久国产| 国产av又大| 视频区欧美日本亚洲| 欧美成人免费av一区二区三区 | 亚洲国产看品久久| 亚洲五月婷婷丁香| 看免费av毛片| 精品一区二区三卡| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 多毛熟女@视频| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 美女高潮到喷水免费观看| 在线观看免费午夜福利视频| 黑人操中国人逼视频| 天天影视国产精品| 视频在线观看一区二区三区| 精品国内亚洲2022精品成人 | 午夜亚洲福利在线播放| 亚洲avbb在线观看| 亚洲精品成人av观看孕妇| 美女高潮到喷水免费观看| 人妻久久中文字幕网| 亚洲精品在线观看二区| 久9热在线精品视频| 国产精品98久久久久久宅男小说| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 激情在线观看视频在线高清 | 亚洲欧美日韩另类电影网站| 51午夜福利影视在线观看| 看黄色毛片网站| 深夜精品福利| 国产成人啪精品午夜网站| 亚洲成人免费av在线播放| 国产国语露脸激情在线看| 亚洲精品国产区一区二| 99riav亚洲国产免费| 手机成人av网站| 香蕉丝袜av| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 午夜免费观看网址| 日韩欧美在线二视频 | 黄色a级毛片大全视频| 在线视频色国产色| 99国产精品一区二区蜜桃av | 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 日本一区二区免费在线视频| 免费在线观看亚洲国产| 日日夜夜操网爽| 99国产精品一区二区三区| 大型黄色视频在线免费观看| 午夜福利欧美成人| 99国产精品免费福利视频| 美女高潮到喷水免费观看| 俄罗斯特黄特色一大片| 操出白浆在线播放| 精品国产乱子伦一区二区三区| 国产精品亚洲一级av第二区| 亚洲av美国av| 国产日韩欧美亚洲二区| 国产91精品成人一区二区三区| 亚洲五月天丁香| 大片电影免费在线观看免费| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 午夜福利乱码中文字幕| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 国产区一区二久久| 国产精品98久久久久久宅男小说| 亚洲熟妇熟女久久| 亚洲一区高清亚洲精品| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 国产精品亚洲一级av第二区| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 窝窝影院91人妻| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 人成视频在线观看免费观看| 91九色精品人成在线观看| 久久久国产精品麻豆| 国精品久久久久久国模美| 天堂动漫精品| 91老司机精品| 日本精品一区二区三区蜜桃| 精品一区二区三区av网在线观看| 精品乱码久久久久久99久播| 国产高清videossex| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 少妇的丰满在线观看| 亚洲全国av大片| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 日韩欧美免费精品| 久久性视频一级片| 亚洲avbb在线观看| 中文字幕精品免费在线观看视频| 久久久久久久国产电影| 日本欧美视频一区| 亚洲熟妇中文字幕五十中出 | 美女午夜性视频免费| 国产在线观看jvid| 最近最新中文字幕大全免费视频| 亚洲人成伊人成综合网2020| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 久久狼人影院| 国产av又大| 久久久久国产精品人妻aⅴ院 | 中文字幕av电影在线播放| 国产又色又爽无遮挡免费看| 免费在线观看黄色视频的| 欧美国产精品va在线观看不卡| 欧美激情 高清一区二区三区| 十分钟在线观看高清视频www| 在线观看66精品国产| 国产精品.久久久| 亚洲综合色网址| 午夜精品国产一区二区电影| 一级片免费观看大全| 午夜91福利影院| 国产精品一区二区在线观看99| 99久久99久久久精品蜜桃| 久久国产精品大桥未久av| 久久精品国产综合久久久| 亚洲情色 制服丝袜| 日韩欧美三级三区| 淫妇啪啪啪对白视频| 天堂动漫精品| 一级毛片精品| 国产三级黄色录像| 久久国产精品人妻蜜桃| 日韩成人在线观看一区二区三区| 国产av精品麻豆| 精品无人区乱码1区二区| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 久久久精品区二区三区| 好男人电影高清在线观看| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 色精品久久人妻99蜜桃| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 日本黄色日本黄色录像| 久久草成人影院| 999精品在线视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 国产熟女午夜一区二区三区| 亚洲色图av天堂| 久久国产精品大桥未久av| 国产成人av激情在线播放| av在线播放免费不卡| 很黄的视频免费| 热re99久久精品国产66热6| 在线看a的网站| 美女福利国产在线| 高清视频免费观看一区二区| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 一进一出好大好爽视频| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 久久久久久久午夜电影 | 无遮挡黄片免费观看| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 久久久久精品国产欧美久久久| 免费在线观看完整版高清| 精品少妇久久久久久888优播| 欧美激情极品国产一区二区三区| 91在线观看av| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 精品久久久精品久久久| 丰满的人妻完整版| 久久99一区二区三区| 麻豆国产av国片精品| 看黄色毛片网站| 亚洲精品中文字幕在线视频| 久久久水蜜桃国产精品网| 69精品国产乱码久久久| 久久青草综合色| 久久香蕉精品热| 丁香欧美五月| 国产一区二区激情短视频| x7x7x7水蜜桃| 国产精品98久久久久久宅男小说| www.999成人在线观看| 午夜精品久久久久久毛片777| 国产视频一区二区在线看| 最近最新中文字幕大全免费视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 在线免费观看的www视频| 黑人欧美特级aaaaaa片| 90打野战视频偷拍视频| 岛国在线观看网站| 中文欧美无线码| 丝瓜视频免费看黄片| 夜夜夜夜夜久久久久| 久久精品国产a三级三级三级| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 黄片小视频在线播放| 国产精品欧美亚洲77777| avwww免费| 欧美一级毛片孕妇| 日韩欧美国产一区二区入口| 两性夫妻黄色片| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 国产亚洲精品久久久久5区| 精品国内亚洲2022精品成人 | 18在线观看网站| 激情在线观看视频在线高清 | 色婷婷久久久亚洲欧美| 91成年电影在线观看| 日日爽夜夜爽网站| 国产一卡二卡三卡精品| 欧美中文综合在线视频| 搡老岳熟女国产| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 纯流量卡能插随身wifi吗| 欧美精品一区二区免费开放| 欧美成人午夜精品| 麻豆国产av国片精品| 91成人精品电影| www.熟女人妻精品国产| 成人免费观看视频高清| 手机成人av网站| 欧美日韩视频精品一区| 国产日韩欧美亚洲二区| av一本久久久久| 在线永久观看黄色视频| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 欧美成人午夜精品| 免费黄频网站在线观看国产| 日本一区二区免费在线视频| 国产精品综合久久久久久久免费 | 人妻丰满熟妇av一区二区三区 | 后天国语完整版免费观看| 亚洲精品成人av观看孕妇| 高清毛片免费观看视频网站 | 色播在线永久视频| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 久久青草综合色| 天堂√8在线中文| av国产精品久久久久影院| 99在线人妻在线中文字幕 | 久久香蕉国产精品| 窝窝影院91人妻| 国产精品九九99| 在线观看免费高清a一片| 露出奶头的视频| 9热在线视频观看99| 在线观看午夜福利视频| 女同久久另类99精品国产91| 又大又爽又粗| 又紧又爽又黄一区二区| 亚洲五月天丁香| 女同久久另类99精品国产91| a在线观看视频网站| 亚洲三区欧美一区| 久久午夜亚洲精品久久| 一边摸一边做爽爽视频免费| 欧美日韩视频精品一区| 欧美 日韩 精品 国产| 男人的好看免费观看在线视频 | 人人澡人人妻人| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 久久久久久久久免费视频了| 男女床上黄色一级片免费看| 9色porny在线观看| 捣出白浆h1v1| 亚洲精品av麻豆狂野| 90打野战视频偷拍视频| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 丝袜在线中文字幕| 18禁黄网站禁片午夜丰满| av线在线观看网站| 亚洲成a人片在线一区二区| 国产xxxxx性猛交| 欧美中文综合在线视频| 国产欧美亚洲国产| 国产精品国产高清国产av | 国产又爽黄色视频| 脱女人内裤的视频| 亚洲黑人精品在线| 午夜精品国产一区二区电影| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 91成年电影在线观看| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 国产成人精品无人区| 女同久久另类99精品国产91| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 久久精品国产综合久久久| 啦啦啦在线免费观看视频4| 久久国产乱子伦精品免费另类| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 国产男靠女视频免费网站| 人妻久久中文字幕网| 久久精品国产清高在天天线| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 久久香蕉国产精品| 搡老熟女国产l中国老女人| 男女免费视频国产| 亚洲五月色婷婷综合| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 香蕉久久夜色| а√天堂www在线а√下载 | a级片在线免费高清观看视频| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 日韩欧美三级三区| 亚洲 欧美一区二区三区| 91成年电影在线观看| 国产成+人综合+亚洲专区| cao死你这个sao货| 一边摸一边做爽爽视频免费| 成人黄色视频免费在线看| 日韩免费av在线播放| 亚洲欧美激情综合另类| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 国产精品久久电影中文字幕 | 久久九九热精品免费| 国产99白浆流出| 三级毛片av免费| 丁香欧美五月| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 亚洲男人天堂网一区| 在线观看免费高清a一片| 91av网站免费观看| 九色亚洲精品在线播放| tocl精华| 亚洲精品在线观看二区| 国产男女内射视频| 久久国产精品大桥未久av| 热re99久久精品国产66热6| 大片电影免费在线观看免费| 午夜福利免费观看在线| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 欧美一级毛片孕妇| 色94色欧美一区二区| 久久久精品区二区三区| 校园春色视频在线观看| 久久国产精品大桥未久av| 亚洲精品国产区一区二| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 大陆偷拍与自拍| 亚洲精品在线美女| 国产男女内射视频| 久久中文字幕人妻熟女| 欧美 日韩 精品 国产| 男女高潮啪啪啪动态图| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 中文字幕制服av| 制服人妻中文乱码| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 亚洲 国产 在线| 黄片播放在线免费| 国产精品 国内视频| 无遮挡黄片免费观看| 国产成人免费无遮挡视频| 一区二区三区精品91| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 午夜福利影视在线免费观看|